2022年醫(yī)學(xué)專題-急性上消化道出血診治體會(huì)

病史(bìnɡshǐ)患者，男，48歲，以“解黑便2天，嘔血1天”為主訴于2015.01.0709:00送至我院急診。入院前2天無(wú)明顯誘因反復(fù)解柏油樣黑便，稀糊樣，2-3次/日，量中（具體量不詳），伴中上腹悶痛，陣發(fā)性，無(wú)向他處放射。未診治。1天前嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容(nèiróng)物4次，量多，總量約1000ml，仍感中上腹悶痛，性質(zhì)同前，伴頭暈、乏力、納差、口干。1小時(shí)前嘔暗紅色血液1次，量約200ml，可見(jiàn)新鮮血塊，頭暈、乏力、納差、口干加劇。既往無(wú)“肝炎”病史；吸煙20年，平均2包/日。

第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。查體

T:36.5℃，HR:125次/分，RR:25次/分，BP:78/54mmHg，神志清楚(qīngchu)，全身皮膚濕冷，貧血貌，瞼結(jié)膜、口唇蒼白，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音10次/分，脈弱。第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查血常規(guī)：HGB55g/L，HCT17.2%，PLT125×109/L。凝血檢測(cè)：FIB1.06g/L。急診(jízhěn)全套：Ca1.99mmol/L，CREA154umol/L,BUN24.1mmol/L。肝功能：ALB23.6g/L，TBIL23umol/L，AST41IU/L。第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)急性(jíxìng)上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）低白蛋白血癥急性腎功能不全高氮質(zhì)血癥第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。處理(chǔlǐ)積極液體復(fù)蘇血管活性藥物使用輸紅細(xì)胞、血漿、人血白蛋白PPI持續(xù)泵入止血

經(jīng)處理后，患者血壓上升，心率下降(xiàjiàng)，生命征穩(wěn)定。

第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。第二天患者解黑色稀便1次，量約500ml，頭暈、口干明顯減輕，無(wú)嘔血；測(cè)P75次/分，BP107/59mmHg，神清，全身(quánshēn)皮膚濕度、溫度正常。輔助檢查：血常規(guī)：HGB86g/L，HCT24.1%，PLT150×109/L生化檢查：BUN15.9mmol/L，CREA60umol/L。凝血檢測(cè)：FIB1.35g/L。

第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。第三天患者無(wú)嘔血、解黑便，無(wú)口干、頭暈。測(cè)P70次/分，BP110/60mmHg。輔助檢查：血常規(guī)：HGB83g/L，HCT24%，PLT160×109/L生化檢查：BUN10mmol/L。凝血檢測(cè)：FIB1.54g/L。電子(diànzǐ)胃鏡：HP陽(yáng)性，胃竇潰瘍（A1期），（胃腔內(nèi)見(jiàn)大量新鮮血跡殘留）第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)?；颊唛_(kāi)始進(jìn)食后，即予以“阿莫西林克拉維酸鉀+克拉霉素+埃索美拉唑+枸櫞酸鉍鉀”X14天抗幽門(mén)螺桿菌治療，住院20天其病情明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院，繼續(xù)予以埃索美拉唑20mgBid磷酸(línsuān)鋁凝膠20gTid口服，于兩周后復(fù)查胃鏡。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。出院(chūyuàn)2周后胃鏡第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。出院(chūyuàn)1個(gè)月后胃鏡第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。思考(sīkǎo)1、急性出血液體(yètǐ)復(fù)蘇要點(diǎn)2、制酸劑的應(yīng)用3、內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)4、介入、外科治療的選擇第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。思考(sīkǎo)1液體復(fù)蘇要點(diǎn)液體的選擇血管活性藥物復(fù)蘇目標(biāo)第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。常用的液體有：晶體液、平衡液、人工膠體(jiāotǐ)、血液制品。主張先晶體液，失血量較大時(shí)可輸入膠體擴(kuò)容劑。緊急輸血：收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，心率>120次/分，HGB<70g/L，HCT<25%。

不宜單獨(dú)輸血而不輸注晶體、膠體液。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。血管活性藥物在積極補(bǔ)液的前提下，患者的血壓仍不能達(dá)到正常水平，可以適當(dāng)(shìdàng)的選擇血管活性藥物，以改善重要臟器的血液灌注。常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。復(fù)蘇目標(biāo)：收縮壓90-120mmHg脈搏<100次/分尿量>40ml/h血鈉<140mmol/L神志清楚或好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)。大量失血患者，輸血達(dá)到血紅蛋白80g/L，血細(xì)胞比容達(dá)25%-30%為宜，不可過(guò)度，以免誘發(fā)再出血。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。思考(sīkǎo)2

制酸劑應(yīng)用

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血(chūxiě)。若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。PPI使用(shǐyòng)急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑；有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，建議PPI劑量為大劑量（強(qiáng)烈推薦）對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈使用PPI；低危患者給予大劑量的PPI口服；如大劑量PPI治療72小時(shí)后發(fā)生再出血，可采用(cǎiyòng)大劑量持續(xù)治療。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。PPI可作為(zuòwéi)內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率；大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率；尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率。

第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心(zhōngxīn)研究）第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。思考(sīkǎo)3急診內(nèi)鏡檢查急性上消化道出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治（24-48小時(shí)內(nèi)）可盡早明確診斷，是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法，可以判斷出血部位(bùwèi)、病因、及出血情況，時(shí)間越早診斷率越高；可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果；可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血；

內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱狻５诙豁?yè)，共二十六頁(yè)。潰瘍出血(chūxiě)Forrest分級(jí)IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射(pēnshè)狀出血III基底(jīdǐ)潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動(dòng)性滲血第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。心率>120次/分收縮壓<90mmHg血紅蛋白<50g/L應(yīng)先糾正循環(huán)(xúnhuán)衰竭，血紅蛋白上升70g/L后再檢查禁忌癥第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。急診內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)方法

止血(zhǐxuè)夾治療

局部(júbù)藥物噴灑治療

微波、激光、電凝治療

聯(lián)合治療第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)鏡治療(zhìliáo)方法止血(zhǐxuè)夾治療裸露的血管、粘膜的出血(chūxiě)和滲血以及息肉切除后出血(chūxiě)局部藥物噴灑止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素等微波、激光、電凝治療小面積粘膜出血或小血管出血第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)病史。測(cè)P70次/分，BP110/60mmHg。若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，