齊魯醫(yī)學(xué)慢性乙型肝炎教程

病毒性肝炎漯河市第二人民醫(yī)院漯河市兒童醫(yī)院內(nèi)二科陳鵬程慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!病毒性肝炎定義由多種肝炎病毒引起的，以肝損害為主的一組全身性傳染病按病原學(xué)分類目前已明確的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型病毒性肝炎按臨床經(jīng)過(guò)分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化各型肝炎臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、厭油、惡心、腹脹、肝脾腫大及肝功能異常，部分可出現(xiàn)黃疸。其中甲型及戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞--口途徑傳播，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!乙型病毒性肝炎乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒科電鏡下血清中存在三種形式的顆粒：1.大球形顆粒完整的HBV顆粒（又名Dana顆粒），內(nèi)含乙肝表面抗原(HBsAg)，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA），DNA聚合酶（DNAP），乙肝核心抗原（HBcAg）,大球形顆粒是乙肝病毒復(fù)制的主題；2.小球形顆粒；3.絲狀或管狀顆粒。后兩種顆粒僅有HBsAg組成，不含核酸，無(wú)傳染性。HBV對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，100℃10分鐘，65℃10小時(shí)或壓力蒸汽滅菌可滅活。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!病原學(xué)基因結(jié)構(gòu)乙肝病毒基因組為不完全的環(huán)狀雙股DNA，由正鏈（短鏈S）和負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈L）構(gòu)成HBV基因組4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)均位于L鏈，分別是S區(qū)、C區(qū)、X區(qū)、P區(qū)，其中S區(qū)又分為前S1區(qū)、前S2區(qū)、S區(qū)三個(gè)編碼區(qū)，分別編碼前S1蛋白、前S2蛋白和HBsAg，C區(qū)由前C基因及C基因組成，編碼乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗原（HBcAg）慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!病原學(xué)2.前S1、前S2抗原和前S1、前S2抗體前S1（PreS1）抗原在急性感染早期緊隨HBsAg在血中出現(xiàn)，很快陰轉(zhuǎn)提示病毒清除和病情好轉(zhuǎn)，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示感染慢性化。前S1、前S2抗原陽(yáng)性均是病毒存在和復(fù)制的指標(biāo)。前S1、前S2抗體均為保護(hù)性抗體，前S2抗體還可作為判斷乙肝疫苗免疫效果的觀察指標(biāo)。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!病原學(xué)4.乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝e抗體（抗HBe）HBeAg在HBV感染中作為免疫耐受因子，其存在提示患者處于高感染低應(yīng)答期，持續(xù)存在預(yù)示慢性化，HBeAg是HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，HBeAg消失而抗HBe出現(xiàn)稱為血清轉(zhuǎn)換。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!流行病學(xué)1.傳染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和HBV攜帶者。主要為慢性肝炎和乙肝病毒攜帶者，傳染性和血中的HBVDNA載量呈正比。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!流行病學(xué)3.人群易感性抗HBs陰性者，包括未感染乙肝及未接種乙肝疫苗者。高危人群HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒、HBsAg陽(yáng)性者家屬、反復(fù)輸血及血制品者、血液透析患者、多個(gè)性伴侶者、靜脈藥癮者、接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!發(fā)病機(jī)制乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚未完全明確肝細(xì)胞損傷機(jī)制HBV侵入人體后，未被單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除的病毒到達(dá)肝臟，HBV包膜與肝細(xì)胞融合，導(dǎo)致HBV侵入，并在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。感染HBV后的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸1.當(dāng)機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)-----不發(fā)生免疫應(yīng)答----多成為無(wú)癥狀攜帶者2.當(dāng)免疫功能正常----表現(xiàn)為急性肝炎----大部分患者病毒徹底清除3.當(dāng)機(jī)體免疫力低下、不完全免疫耐受---可導(dǎo)致慢性肝炎甚至肝硬化和晚期肝病4.當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)---引起補(bǔ)體系統(tǒng)激活，大量細(xì)胞因子參與---大片狀肝細(xì)胞壞死，重型肝炎（肝衰竭）慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!病理解剖1.基本病變各型病毒性肝炎的基本病理改變以肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，同時(shí)伴有程度不同的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生為特征除肝損傷外，胰、腎、腦、關(guān)節(jié)、皮膚、心血管系統(tǒng)也可有一定損害。肝細(xì)胞變性通常表現(xiàn)為氣球樣變和嗜酸性變。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!病理各臨床類型肝炎的病理特點(diǎn)1.急性肝炎常見(jiàn)肝腫大，肝細(xì)胞氣球樣變和嗜酸性變，肝細(xì)胞點(diǎn)、灶狀壞死，伴有匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常，黃疸型肝炎可有明顯的肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積。急性肝炎出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示極可能轉(zhuǎn)為慢性慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!病理解剖3.重型肝炎（肝衰竭）（1）.急性重型肝炎（急性肝衰竭）：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊（超過(guò)2/3）或亞大塊壞死（1/2-2/3）或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷，周?chē)兄行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)纖維間隔形成，無(wú)明顯肝細(xì)胞再生。肉眼觀察肝體積明顯縮小，壞死區(qū)充滿大量紅細(xì)胞呈紅色，殘余肝組織淤膽呈黃色，故稱為紅色或黃色肝萎縮

（2）.亞急性重型肝炎：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死，較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積，肉眼可見(jiàn)肝臟表面有大小不等的結(jié)節(jié)

慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!病理解剖4.肝炎肝硬化（1）.活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴慢性炎癥，假小葉邊界不清

（2）.靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚5.淤膽型肝炎：有輕度急性肝炎病變以及肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成及匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!病理生理二.肝性腦病1.血氨基毒性產(chǎn)物蓄積2.支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失調(diào)3.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)某些胺類化合物不能被清除，通過(guò)血腦屏障取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙肝性腦病誘因：高蛋白飲食、消化道出血、大量利尿?qū)е碌外浶詨A中毒、低鈉血癥、合并感染、大量放腹水、使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!病理生理四.急性腎功能不全（肝腎綜合癥或功能性腎衰竭）有效循環(huán)血量下降，腎血管收縮，導(dǎo)致腎灌注不足，出現(xiàn)功能性腎衰竭，若病情持續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性損害慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!病理生理六.腹水重型肝炎和肝硬化時(shí)，醛固酮分泌過(guò)多和利鈉激素合成減少而導(dǎo)致鈉潴留，鈉水潴留是早期腹水形成的主要原因門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液生成過(guò)多時(shí)后期腹水形成的主要原因慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!臨床表現(xiàn)（2）.黃疸期乏力及消化道癥狀減輕，尿黃加深、鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，1-3周內(nèi)黃疸達(dá)高峰，可有一過(guò)性糞色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。80%有肝腫大。質(zhì)軟，有肝區(qū)壓痛及叩擊痛，約10%有脾腫大，肝功能檢測(cè)ALT及膽紅素升高，尿膽紅素陽(yáng)性，持續(xù)2-6周（3）.恢復(fù)期：精神食欲好轉(zhuǎn)，乏力緩解，消化道癥狀減輕或消失，黃疸消退，肝脾回縮，肝功能逐步恢復(fù)正常。持續(xù)1-2月。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!臨床表現(xiàn)二.慢性乙型肝炎急性乙型肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙肝病毒感染，本次再次出現(xiàn)乙型肝炎癥狀、體征、肝功能異常者，可診斷為慢性乙型肝炎對(duì)發(fā)病日期不明確者或無(wú)乙型肝炎病史者，根據(jù)肝組織病理學(xué)或流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查綜合分析符合慢性乙型肝炎表現(xiàn)者也可診斷為慢性乙型肝炎。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲缺乏、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等癥狀，肝大，質(zhì)地中等硬度，有輕觸痛，可有脾腫大，病情較重者可伴有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。肝功能檢查異常。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!臨床表現(xiàn)三.重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎臨床上表現(xiàn)為表現(xiàn)為一系列肝衰竭的癥候群：極度疲乏、嚴(yán)重消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷），明顯出血現(xiàn)象?？沙霈F(xiàn)肝臭、中毒性鼓腸、肝腎綜合癥等。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，可見(jiàn)撲翼樣震顫和病理反射。肝功能異常，多數(shù)出現(xiàn)膽—酶分離現(xiàn)象凝血酶原時(shí)間（PT）顯著延長(zhǎng)及凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PTA）明顯降低（＜40%），總膽紅素每日上升≥17.1umol/L，或總膽紅素大于171umol/L，血氨升高誘因：過(guò)度疲勞，營(yíng)養(yǎng)不良，精神刺激、飲酒、藥物、重疊感染、合并細(xì)菌感染、妊娠、并發(fā)其他急慢性疾病等慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分類2.亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，起病急，發(fā)病2周--26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者為腦病型首先出現(xiàn)腹水及其他相關(guān)癥狀者為腹水型晚期出現(xiàn)難治性并發(fā)癥：消化道大出血、嚴(yán)重感染、腦水腫、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等，一旦出現(xiàn)肝腎綜合癥，預(yù)后極差病程較長(zhǎng)，超過(guò)3月至數(shù)月，易轉(zhuǎn)為慢性肝炎及肝硬化慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分期亞急性重型肝炎和慢加急性（亞急性）重肝根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可分為早、中、晚三期實(shí)際上肝炎整個(gè)發(fā)病過(guò)程是連續(xù)的，臨床上進(jìn)行重肝分類、分期有利于判斷病情，采取有效治療、科學(xué)判斷預(yù)后、以降低病死率慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分期2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下兩條之一（1）.有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、感染（2）.有出血傾向20%≤PTA≤30%慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!臨床表現(xiàn)——淤膽型肝炎四.淤膽型肝炎又稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。是以肝內(nèi)膽汁淤積為主要表現(xiàn)的一種臨床類型，表現(xiàn)為梗阻性黃疸的特征：肝腫大、皮膚瘙癢、糞色變淺、黃疸深，但消化道癥狀較輕肝功能檢查總膽紅素增加，以直接膽紅素升高為主。ALT、AST可惡明顯升高，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60%，應(yīng)排除其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸分急性淤膽型肝炎和慢性淤膽型肝炎慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!臨床表現(xiàn)——肝炎肝硬化代償期肝硬化：早期肝硬化，Child-PughA級(jí)。白蛋白＞35g/L，PTA＞60%，可有門(mén)脈高壓，但無(wú)腹水、上消化道出血、肝性腦病。失代償期肝硬化：中晚期肝硬化，Child-PughB、C級(jí)。有明顯肝功能異常和失代償征象。白蛋白＜35g/L，A/G＜1，總膽紅素大于35umol/L，PTA＜60%。有腹水、肝性腦病、門(mén)脈高壓性上消化道出血。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室檢查一.血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞可升高，重型肝炎白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，肝硬化合并脾功能亢進(jìn)者可出現(xiàn)血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞均下降情況二.尿常規(guī)檢查溶血性黃疸以尿膽原升高為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素升高為主慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素檢查是判斷肝損傷嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一，膽酶分離提示病情嚴(yán)重。重肝的診斷指標(biāo)之一。血清白蛋白檢查肝硬化及重肝時(shí)白蛋白下降，球蛋白增加凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度檢查PTA是判斷重肝預(yù)后最敏感的指標(biāo)，＜20%提示預(yù)后不良血氨：肝性腦病時(shí)血氨升高血糖：重肝時(shí)血糖可降低血漿膽固醇：60%-80%在肝細(xì)胞合成，肝損傷越重，數(shù)值越低，預(yù)后越差。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查乙肝五項(xiàng)HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc乙肝病毒DNA載量（HBVDNA）：是反映乙肝病毒復(fù)制和傳染的直接指標(biāo)。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!病理學(xué)檢查肝穿刺病理檢查對(duì)明確肝內(nèi)炎癥及纖維化分級(jí)有重要價(jià)值慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!診斷病原學(xué)檢查乙肝五項(xiàng)：分為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎和HBeAg抗原陰性的慢性乙型肝炎慢性HBV攜帶者：HBVDNA陽(yáng)性，一年內(nèi)連續(xù)隨訪三次，ALT及AST均正常非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性，HBVDNA陰性，一年內(nèi)連續(xù)隨訪三次，ALT均正常隱匿性慢性乙型肝炎：HBsAg陰性，血清或肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!治療治療原則注意身心休息、給予合理營(yíng)養(yǎng)、保持心理平衡、輔以適當(dāng)藥物，忌酒，避免使用損害肝臟藥物慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!治療慢性乙型肝炎根據(jù)具體情況采取以抗病毒治療為核心的綜合治療方案一.一般治療適當(dāng)休息：重者臥床休息合理營(yíng)養(yǎng)：高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，避免高糖，禁酒心理平衡：心理治療，要有信心慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!治療4.抗病毒治療---慢性乙型肝炎最重要的治療抗病毒治療的目標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能減輕肝組織病變，減少和延緩肝硬化失代償、肝衰竭、肝癌的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間適應(yīng)癥（1）.HBVDNA≥10的5次方拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥10的4次方拷貝/ml）

（2）.ALT≥2ULN（正常值上限），如應(yīng)用干擾素治療，ALT應(yīng)小于10ULN，血清總膽紅素應(yīng)小于2ULN

（3）.若ALT≤2X正常值上限，但肝組織學(xué)顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)≥4，或炎癥壞死≥G2,和（或）纖維化≥S2

慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!治療2.部分應(yīng)答介于完全應(yīng)答和無(wú)應(yīng)答之間，如HBeAg陽(yáng)性的慢乙肝患者治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA＜10的5次方拷貝/ml，但無(wú)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換3.無(wú)應(yīng)答未達(dá)到以上應(yīng)答者慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!治療干擾素的不良反應(yīng)1.流感樣癥候群2.一過(guò)性骨髓抑制3.精神異常4.誘導(dǎo)自身免疫性疾病慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!治療核苷（酸）類似物治療療程HBeAg陽(yáng)性患者在HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少1年（經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）扔保持不變、且總療程至少達(dá)2年者，可考慮停藥。HBeAg陰性患者在HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT恢復(fù)正常、至少再鞏固治療至少1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）扔保持不變、且總療程至少達(dá)2年半者，才可考慮停藥。停藥后仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)肝硬化患者需長(zhǎng)期服藥慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!重型肝炎的治療1.一般支持治療絕對(duì)臥床，情緒穩(wěn)定，重癥監(jiān)護(hù)，口腔護(hù)理，清淡易消化飲食，并發(fā)肝性腦病者需控制飲食中的蛋白含量。2.抗病毒治療HBVDNA陽(yáng)性的患者盡早應(yīng)用核苷類似物抗病毒治療。3.微生態(tài)調(diào)節(jié)治療腸道益生菌、乳果糖、拉克替醇慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!重型肝炎的治療7.人工肝支持系統(tǒng)人工肝血漿置換治療8.肝移植中晚期肝衰竭患者治療效果不佳者慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!乙肝預(yù)防一.控制傳染源抗病毒治療，減少傳染機(jī)會(huì)，感染者不能從事食品加工、飲食服務(wù)，獻(xiàn)血員嚴(yán)格篩查二.切斷傳播途徑一次性注射器、阻斷母嬰傳播、加強(qiáng)血制品管理三.保護(hù)易感人群1.主動(dòng)免疫：乙肝疫苗2.被動(dòng)免疫：乙肝免疫球蛋白慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!病原學(xué)抗原抗體系統(tǒng)1.乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗體（抗HBs）成人感染后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)HBsAg，急性自限性感染時(shí)HBsAg多持續(xù)1-6周，最長(zhǎng)可達(dá)20周。無(wú)癥狀攜帶者和慢性患者血中HBsAg可持續(xù)多年，甚至終生?？笻Bs在急性自限性HBV感染后期，HBsAg陰轉(zhuǎn)后一段時(shí)間開(kāi)始出現(xiàn)，6-12個(gè)月達(dá)高峰，可持續(xù)多年，但滴度會(huì)逐漸下降，一般在10年內(nèi)轉(zhuǎn)陰?？笻Bs是一種保護(hù)性抗體，其出現(xiàn)表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期，過(guò)去感染和乙肝疫苗接種后。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!病原學(xué)3.乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝核心抗體（抗HBc）HBcAg主要存在于肝細(xì)胞核內(nèi)和Dana顆粒核心，故HBcAg是HBV復(fù)制的標(biāo)志HBcAg有很強(qiáng)的免疫原性，HBV感染者幾乎都能檢測(cè)出抗HBc在急性自限性HBV感染過(guò)程中，HBsAg已經(jīng)消失而抗HBs尚未出現(xiàn)前，血中只能檢測(cè)出抗HBcIgM和抗HBe的時(shí)期，稱為HBV感染的窗口期慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!病原學(xué)分子生物學(xué)標(biāo)志HBVDNA和DNAP兩者均位于HBV核心部位，是HBV復(fù)制和傳染性強(qiáng)的直接標(biāo)志。定量檢測(cè)HBVDNA對(duì)判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!流行病學(xué)2.傳播途徑（1）.母嬰傳播包括宮內(nèi)感染（妊娠期胎盤(pán)輕微剝離）、圍生期傳播（母嬰傳播的主要方式）、分娩后傳播（親密接觸）（2）.血液、體液傳播輸血、血制品、共用剃刀、針刺、器官移植、共用注射器，密切接觸和性傳播也是重要的傳播途徑（3）其他途徑傳播理論上有消化道、昆蟲(chóng)等傳播的可能性，但實(shí)際意義不大慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!流行病學(xué)4.流行病學(xué)特征我國(guó)HBsAg總陽(yáng)性率為7.18%流行病學(xué)特點(diǎn)：（1）.地區(qū)差異：南部高于北部，西部高于東部，農(nóng)村高于城市；（2）.性別差異：男性高于女性；（3）.有家庭聚集現(xiàn)象；（4.）嬰幼兒感染多見(jiàn)；（5）.以散發(fā)為主；（6）.無(wú)明顯的季節(jié)性慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!發(fā)病機(jī)制乙型肝炎慢性化的發(fā)生機(jī)制1.免疫耐受免疫耐受是關(guān)鍵因素，HBsAg大量產(chǎn)生是導(dǎo)致免疫耐受的主要原因。2.感染HBV的年齡：也是判斷慢性化的最好指標(biāo)，感染年齡越小，慢性化的可能性越高。圍生期90%，嬰幼兒25%-30%，青少年和成人5%-10%。3.慢性HBV感染者的自然病程分四期免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低復(fù)制期，再活躍期慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!病理解剖肝細(xì)胞壞死根據(jù)其形態(tài)范圍分為單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死（肝小葉內(nèi)數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死）灶狀壞死（肝小葉內(nèi)小群肝細(xì)胞壞死）碎屑狀壞死（PN，肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)之間肝細(xì)胞的壞死）橋接壞死（BN，小葉中央靜脈之間或中央靜脈與匯管區(qū)之間或匯管區(qū)之間形成的條索狀肝細(xì)胞壞死）融合壞死（多個(gè)小葉范圍融合的壞死）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是判斷肝炎活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)，浸潤(rùn)細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!病理解剖2.慢性肝炎肝細(xì)胞變性和點(diǎn)灶狀壞死，常發(fā)生肝細(xì)胞碎屑狀壞死和橋接壞死，匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成。病變進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致肝硬化。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!病理解剖（3.）慢加急性（亞急性）重型肝炎：在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。

（4）.慢性重型肝炎：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴分布不均的肝細(xì)胞壞死慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!病理生理一.黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主，肝細(xì)胞通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙而引起黃疸總膽紅素17.1-34.2umol/L時(shí)肉眼看不出黃疸，為隱性黃疸，大于34.2umol/L時(shí)為顯性黃疸。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!病理生理三、出血重型肝炎時(shí)多種凝血因子合成減少、肝硬化脾功能亢進(jìn)致血小板減少、DIC導(dǎo)致凝血因子及血小板消耗均可引起出血肝硬化門(mén)脈高壓引起出血。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!病理生理五.肝肺綜合癥重型肝炎和肝硬化患者可持續(xù)肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸腔積液、低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合癥根本原因?yàn)榉蝺?nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流，嚴(yán)重影響氣體交換功能，使肺通氣/血流比例失調(diào)主要表現(xiàn)為低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)癥，出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、頭暈癥狀，嚴(yán)重真暈厥或昏迷。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!臨床表現(xiàn)乙型肝炎潛伏期1-6個(gè)月，平均3個(gè)月一.急性肝炎包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎，成人急性乙型肝炎約10%轉(zhuǎn)為慢性1.急性黃疸型肝炎分三期，總病程2-4個(gè)月。（1）.黃疸前期起病緩慢，主要臨床表現(xiàn)為：全身乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)隱痛不適、有時(shí)有腹痛、腹瀉、便秘癥狀，肝功能異常表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，持續(xù)5-7天慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!臨床表現(xiàn)2.急性無(wú)黃疸型肝炎癥狀與黃疸型肝炎相似，但癥狀輕微，無(wú)黃疸表現(xiàn)，主要為全身乏力、食欲減退、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛，少數(shù)患者有短暫發(fā)熱、嘔吐、腹瀉癥狀，肝大，質(zhì)軟，有輕壓痛和叩痛，肝功能輕中度異常，恢復(fù)快，病程約2-3個(gè)月，癥狀輕，發(fā)病率高，易被漏診。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!臨床表現(xiàn)慢性乙型肝炎根據(jù)HBeAg陽(yáng)性與否可分為HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎及HBeAg陰性乙型肝炎根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度1.輕度慢性乙型肝炎：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能僅1-2項(xiàng)輕度異常2.中度慢性乙型肝炎：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間3.重度慢性乙型肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、食欲缺乏、腹脹、尿黃、便溏、伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無(wú)門(mén)脈高壓者，實(shí)驗(yàn)室檢查ALT及AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低，A/G比值異常，丙種球蛋白明顯升高。除上述條件外，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素大于五倍正常值上限，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（PTA）40%-60%，膽堿酯酶＜2500U/L，四項(xiàng)檢查中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分類根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，重型肝炎可分為四類1.急性重型肝炎：又稱爆發(fā)性肝炎，起病急驟，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群，發(fā)病多有誘因，病死率高，常死于肝腎功能衰竭、大出血、腦水腫、腦疝。病程一般不超過(guò)3周。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分類3.慢加急性（亞急性）重型肝炎：在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)4.慢性重型肝炎：在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹水、門(mén)脈高壓、凝血功能障礙、肝性腦病等癥狀，預(yù)后差，病死率高慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分期1.早期嚴(yán)重乏力并有明顯厭食、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，總膽紅素＞171umol/L，有出血傾向，30%≤PTA≤40%，未發(fā)生肝性腦病和其他并發(fā)癥慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!臨床表現(xiàn)——重型肝炎分期3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑），PTA≤20%，并出現(xiàn)以下四條之一：肝腎綜合癥、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、Ⅱ度以上肝性腦病慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!臨床表現(xiàn)——肝炎肝硬化活動(dòng)性肝硬化：有肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，乏力，消化道癥狀，ALT升高，黃疸，白蛋白下降，肝縮小質(zhì)地變硬，脾腫大，伴靜脈曲張，門(mén)靜脈增寬、脾靜脈增寬等門(mén)脈高壓表現(xiàn)靜止性肝硬化：無(wú)肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，癥狀輕微或無(wú)不適感，有肝硬化體征慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!并發(fā)癥肝內(nèi)并發(fā)癥：肝硬化、脂肪肝、肝癌肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、心肌炎、腎小球腎炎、腎小管酸中毒重型肝炎并發(fā)癥：1.肝性腦病：多發(fā)生于重型肝炎及肝硬化2.上消化道出血：嘔血、黑便。誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合癥等。3.肝腎綜合癥：嚴(yán)重肝病終末期的表現(xiàn)。少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂。4.感染：重肝易發(fā)生難以控制的感染，以腹膜、肺、膽道多見(jiàn)，革蘭氏陰性菌為主，細(xì)菌多來(lái)源于腸道，與腸道微生態(tài)失衡有關(guān)慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室檢查三.肝功能檢查1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），位于肝細(xì)胞包漿內(nèi)，肝炎時(shí)升高，在正常值3倍以內(nèi)為輕度，3-10倍為中度，高于10倍為重度異常2.天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），位于細(xì)胞核線粒體內(nèi)，肝炎時(shí)升高，升高超過(guò)ALT時(shí)提示肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重。急性肝炎AST持續(xù)高水平，提示轉(zhuǎn)為慢性的可能性大3.谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：在膽管炎癥和梗阻時(shí)顯著升高4.堿性磷酸酶（ALP或AKP）：肝內(nèi)外膽汁排泄受阻時(shí)回流入血而升高5.乳酸脫氫酶：不特異6.膽堿酯酶：在肝細(xì)胞內(nèi)合成，肝損傷越重?cái)?shù)值越低。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!實(shí)驗(yàn)室檢查總膽汁酸肝炎活動(dòng)時(shí)總膽汁酸升高。甲胎蛋白（AFP）：篩查和早期診斷原發(fā)性肝癌（HCC）的指標(biāo)，肝炎時(shí)可升高，重肝時(shí)升高提示預(yù)后好。慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!影像學(xué)檢查上腹部彩超、CT、磁共振檢查有利于肝硬化、肝癌的鑒別慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!診斷多數(shù)患者根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，結(jié)合病原學(xué)、生化學(xué)檢測(cè)及影像學(xué)檢查可明確診斷，疑難病例可行肝活體組織檢查一.流行病學(xué)資料與乙肝患者或攜帶者密切接觸，高危人群二.臨床表現(xiàn)乙型肝炎可出現(xiàn)各型肝炎癥狀，故所有出現(xiàn)肝炎癥狀者結(jié)合乙肝流行病學(xué)資料均可有乙型肝炎的可能慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!鑒別診斷1.感染中度性肝病漢坦病毒、EB病毒、鉤端螺旋體、血吸蟲(chóng)等引起的肝炎2.酒精性肝病長(zhǎng)期大量飲酒，肝炎病毒標(biāo)志物陰性3.藥物性肝損傷停藥后大多可逐漸恢復(fù)4.自身免疫性肝病自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性肝硬化等5.肝外梗阻性黃疸胰腺癌，但總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝肥胖，妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病，或并發(fā)胰腺炎，重度黃疸，肝臟縮小，嚴(yán)重低血糖及低蛋白血癥，病情重慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!治療一.急性乙型肝炎多為自限性，一般可恢復(fù)以一般治療和對(duì)癥治療為主休息，清淡易消化飲食，補(bǔ)充維生素保肝藥物：谷胱甘肽、甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿等一般不需抗病毒治療，重肝除外慢性乙型肝炎教程共73頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!治療二.藥物治療1.改善和恢復(fù)肝功能：1.非特異性護(hù)肝藥：維生素、葡醛內(nèi)酯、谷胱甘肽；2.降酶藥：五味子制劑聯(lián)苯雙酯，甘草提取物；3.退黃藥物：腺苷