齊魯醫(yī)學(xué)慢性淋巴細(xì)胞白血病

1第四節(jié)白血病▲急性白血病▲慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!2白血病是累及造血干細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞為特征。根據(jù)白血病細(xì)胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。我國(guó)急性白血病比慢性白血病多見（約5.5：1），其中急非淋最多見。成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見。

概述慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!3

造血干細(xì)胞

原始白細(xì)胞原始紅細(xì)胞原始巨核細(xì)胞

早幼白細(xì)胞中幼白細(xì)胞晚幼白細(xì)胞

成熟白細(xì)胞

成熟紅細(xì)胞成熟血小板急性慢性慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!4急性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!5病人，女，48歲，牙齦出血半個(gè)月。查體：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，雙頸淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛（＋），雙踝關(guān)節(jié)腫、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可見幼稚淋巴細(xì)胞，骨髓原始淋巴細(xì)胞占35%。初步診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血病。病例導(dǎo)入見案例視頻21慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!6概述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖，并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。急性白血病分為：▲急性淋巴細(xì)胞白血病?！毙苑橇馨图?xì)胞白血?。毙粤＜?xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病）。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!7發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，可能是人體在病毒、放射、化學(xué)、遺傳學(xué)因素作用下，機(jī)體免疫功能缺陷，對(duì)惡性細(xì)胞不能識(shí)別及消滅，使之得以繁殖，最終導(dǎo)致白血病。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!81．發(fā)熱：可低熱也可高達(dá)39～40℃以上，發(fā)熱過(guò)高往往提示有繼發(fā)性感染。2．出血：幾乎所有急性白血病病人在病程中都有不同程度的出血。顱內(nèi)出血是最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。3．貧血：常為首發(fā)癥狀。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!發(fā)熱貧血貌皮下出血慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!10三、檢查及診斷

慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!114．免疫學(xué)檢查：用于區(qū)分急淋與急非淋及其各自的亞型。5．染色體和基因檢查：與疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)。6．其他：化療時(shí)大量細(xì)胞破壞，白血病病人血尿酸升高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)腦脊液涂片可找到白血病細(xì)胞。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!12制定計(jì)劃慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!13G1SG2MG0聯(lián)合化療（一）化學(xué)治療1．化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個(gè)體化。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!14急淋白血病化療VP方案:長(zhǎng)春新堿+潑尼松VDP方案:長(zhǎng)春新堿+潑尼松加柔紅霉素VLP方案:長(zhǎng)春新堿+潑尼松加門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成化療方案慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!15（2）緩解后治療階段完全緩解后體內(nèi)仍有108～109個(gè)白血病細(xì)胞。所以誘導(dǎo)緩解治療后必須早期進(jìn)行緩解后治療。一般在誘導(dǎo)緩解結(jié)束2周后進(jìn)行。每月強(qiáng)化治療1次，共計(jì)治療時(shí)間1年以上。防止復(fù)發(fā)，爭(zhēng)取治愈。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!16▲毛發(fā)脫落：因化療藥本身毒性所致?！蛩嵘撸喊准?xì)胞增多性白血病更常見?！幬飳?duì)機(jī)體的毒性反應(yīng)：大多數(shù)化療藥對(duì)肝腎功能有影響。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!17（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療是減少急性白血病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。（四）睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療。（五）造血干細(xì)胞移植慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!18五、護(hù)理診斷/問(wèn)題

慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!19六、護(hù)理措施★慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!20預(yù)防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口。預(yù)防皮膚感染勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會(huì)陰清潔護(hù)理。預(yù)防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。配合治療準(zhǔn)確、及時(shí)、按時(shí)用藥。注意用藥時(shí)間，觀察用藥效果。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!層流帳層流病房慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!225．并發(fā)癥護(hù)理▲選粗、直、彈性好、非關(guān)節(jié)處?kù)o脈注射。▲化療前生理鹽水沖靜脈,確定針在靜脈.▲化療時(shí)化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水。常檢查靜脈。（1）靜脈炎護(hù)理慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!23靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!24穩(wěn)定病人情緒．請(qǐng)根據(jù)病因、表現(xiàn)、治療、護(hù)理制定健康指導(dǎo)內(nèi)容．（５）尿酸高護(hù)理鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用別嘌呤醇。（６）心理護(hù)理（７）健康指導(dǎo)慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!25評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!262、護(hù)理分析

有感染的危險(xiǎn)——防止發(fā)生感染。出血——制止出血，防止再出血。貧血——注意休息?？赡苡谢煵l(fā)癥——針對(duì)性護(hù)理。情緒低落——心理護(hù)理。病例分析慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!27化療主要分誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段。化療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是骨髓抑制。防治感染是最重要的護(hù)理措施。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!28概述慢性白血病分為：

▲慢性粒細(xì)胞白血病

▲慢性淋巴細(xì)胞白血病

▲少見類型白血病我國(guó)以慢性粒細(xì)胞白血病多見，慢性淋巴細(xì)胞白血病少見，少見類型白血病罕見。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!29一、臨床表現(xiàn)1．慢性期：脾臟腫大是最突出的體征，大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛，是本病重要的體征。2．加速期：發(fā)病后1～4年間白血病細(xì)胞發(fā)生耐藥。3．急變期：表現(xiàn)與急性白血病相似。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!30三、診斷要點(diǎn)血象、骨髓象：中性粒細(xì)胞顯著增多，以中、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。脾大。Ph染色體：多數(shù)病人陽(yáng)性。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!311．腹部脹痛護(hù)理左側(cè)臥位，盡量避免彎腰和碰撞腹部。少食多餐。2．尿酸性腎病護(hù)理同“急性白血病”。3．用藥護(hù)理觀察有無(wú)骨髓抑制，對(duì)癥處理。4．健康指導(dǎo)五、護(hù)理措施請(qǐng)根據(jù)治療、護(hù)理特點(diǎn)制定健康指導(dǎo)內(nèi)容。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!32慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!33一.臨床表現(xiàn)▲淋巴結(jié)腫大常為就診的首發(fā)癥狀。腫大的淋巴結(jié)較堅(jiān)實(shí)、無(wú)壓痛、可移動(dòng)。以頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)為主。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!34三、診斷要點(diǎn)血象、骨髓象：白細(xì)胞增多，以類似成熟的小淋巴細(xì)胞增多為主。淋巴結(jié)：腫大，較堅(jiān)實(shí)、無(wú)壓痛、可移動(dòng)。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!35四、治療要點(diǎn)1.化學(xué)治療：苯丁酸氮芥（瘤可寧）為首選藥物。氟達(dá)拉濱對(duì)慢淋有特效。2．放射治療：主要用于淋巴結(jié)腫大伴有局部壓迫癥狀者。3．并發(fā)癥防治：如抗感染等。4．造血干細(xì)胞移植。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!361．貧血護(hù)理見本章“貧血護(hù)理措施”。2．出血護(hù)理見本章“常見癥狀護(hù)理要點(diǎn)”。3．感染護(hù)理見本節(jié)“急性白血病護(hù)理措施”。4．健康指導(dǎo)與本節(jié)“慢性粒細(xì)胞白血病”的健康指導(dǎo)相似。五、護(hù)理措施慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!37評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!急性白血病、慢性白血病特征比較項(xiàng)目急性白血病慢性白血病外周血象及骨髓象有大量原始、早幼白細(xì)胞有大量中、晚幼白細(xì)胞四大表現(xiàn)明顯，程度重不明顯，程度輕病情進(jìn)展迅速緩慢平均生存期很短較長(zhǎng)慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!39白血病的病因目前尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：

1．病毒因素2．放射因素3．化學(xué)因素4．遺傳學(xué)因素

慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!40評(píng)估病人慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!41病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1、為什么不診斷為慢性性白血??？2、急性白血病臨床特點(diǎn)是什么？3、怎樣治療、護(hù)理？慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!42一、病因和發(fā)病機(jī)制

慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!43二.臨床表現(xiàn)

慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!44▲肝、脾及淋巴結(jié)腫大：多見于急淋病人。▲骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛對(duì)白血病的診斷有一定的價(jià)值?！袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病：是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源?！つw、黏膜浸潤(rùn)：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等?！G丸腫大：也是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。4．白血病細(xì)胞增殖、浸潤(rùn)的表現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眼球后白血病細(xì)胞浸潤(rùn)皮下組織慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!46（一）檢查1．外周血象：多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，外周血可見原始和（或）早幼白細(xì)胞，同時(shí)血紅蛋白、血小板減少。2．骨髓象：是診斷急性白血病的重要依據(jù)。多數(shù)病人的骨髓象增生明顯活躍以原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞為主。奧爾小體僅見于急非淋。3．細(xì)胞化學(xué)：主要用于鑒別各種類型白血病。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!47（二）診斷有貧血、出血、發(fā)熱、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)。

外周血中有原始和（或）早幼白細(xì)胞。骨髓中原始白細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上。細(xì)胞化學(xué)、免疫、基因檢查鑒別急性白血病類型。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!48四、治療要點(diǎn)

★慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!492．化療階段（1）誘導(dǎo)緩解階段

是指從化療開始到完全緩解的階段。迅速殺滅白血病細(xì)胞，使白血病的癥狀、體征消失，無(wú)器官浸潤(rùn)現(xiàn)象，外周血象的白細(xì)胞分類中無(wú)幼稚細(xì)胞，骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<5%。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!50急非淋白血病化療：DA方案:柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案:加入長(zhǎng)春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：用維甲酸慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!513．化療副作用▲骨髓抑制：是化療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)?；?～14天，骨髓抑制最明顯?！改c道反應(yīng)：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等?！谇谎祝憾嘤诨?周后出現(xiàn)。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!52（二）對(duì)癥治療1．控制感染2．控制出血3．糾正貧血4．預(yù)防尿酸腎病慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!53實(shí)施護(hù)理慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!541．有損傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4．預(yù)感性悲哀與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5．活動(dòng)無(wú)耐力與大量、長(zhǎng)期化療，白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!551．預(yù)防感染是最重要的護(hù)理措施。密切監(jiān)測(cè)病情觀察病人體溫變化情況及與感染有關(guān)的體征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹瀉、皮膚膿腫、口腔潰瘍等。保持環(huán)境清潔開窗通風(fēng)，使用空氣過(guò)濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、1‰過(guò)氧乙酸噴霧消毒空氣，用1%84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場(chǎng)所。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!56血象低護(hù)理放療、化療時(shí)、化療后，每周查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3X109／L時(shí)給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時(shí)行保護(hù)性隔離。保護(hù)性隔離尤其是化療7～14天，要特別注意嚴(yán)防感染。有條件住層流帳、層流室，無(wú)條件應(yīng)置病人于單人病房。若病人有感染征象，應(yīng)做好標(biāo)本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時(shí)一律帶口罩。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!572．預(yù)防出血的護(hù)理見本章相應(yīng)內(nèi)容。3．貧血護(hù)理見本章相應(yīng)內(nèi)容。4．用藥護(hù)理（1）規(guī)范配制化療藥仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明：按要求用藥。注意用藥順序。（2）注意自我防護(hù)最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)。（3）謹(jǐn)慎鞘內(nèi)注射。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!58▲靜脈炎或化療藥外滲時(shí)立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強(qiáng)化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?！熀笥蒙睇}水沖靜脈再拔針。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!59（2）胃腸道反應(yīng)護(hù)理清淡飲食，避免飽餐，必要時(shí)給予止吐劑。（3）口腔護(hù)理（4）脫發(fā)護(hù)理可用減少局部血運(yùn)的方法。見《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》相關(guān)內(nèi)容。慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!60效果評(píng)價(jià)慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!611．診斷分析

該病人有出血、貧血（Hb、RBC減少）、白細(xì)胞浸潤(rùn)（胸骨壓痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴浸潤(rùn)）表現(xiàn)，外周血象三系減少，可見幼稚細(xì)胞，骨髓原始白細(xì)胞>30%，符合急性白血病診斷。外周血象中有大量幼稚淋巴細(xì)胞，故初步診斷為：急性淋巴細(xì)胞白血病。

病例分析慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!62白血病是造血干細(xì)胞的惡性腫瘤。外周血中白細(xì)胞增多急性白血病可見原始、早幼白細(xì)胞，慢性白血病可見中幼、晚幼白細(xì)胞。急性白血病表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是白血病復(fù)發(fā)的根源。課堂小結(jié)慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!63慢性白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!64慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!65血象、骨髓象：外周血及骨髓中性粒細(xì)胞顯著增多以中、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。

Ph染色體：90％以上慢粒病人可發(fā)現(xiàn)Ph染色體。

血液生化：血清及尿中尿酸濃度增高。二、