門診醫(yī)保規(guī)定

門診醫(yī)保規(guī)定門診醫(yī)保規(guī)定門診醫(yī)保規(guī)定xxx公司門診醫(yī)保規(guī)定文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度門診醫(yī)保培訓資料目錄：一、首先明確醫(yī)保不予支付的項目；二、相關(guān)法律法規(guī)節(jié)選；三、關(guān)于門急診就醫(yī)的處方用藥（詳見我院醫(yī)保辦發(fā)3號文件）；四、關(guān)于門診委托代配藥；五、門診大病醫(yī)療。一、首先明確醫(yī)保不予支付的項目：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。二、相關(guān)法律法規(guī)節(jié)選：定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的相關(guān)科室和工作人員嚴重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，市人力資源社會保障局可以采取暫停其醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施。第十七條：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標準申請醫(yī)療費用結(jié)算。第二十條：職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應(yīng)當出示其醫(yī)療保險憑證。定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。第三十條：職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當如實記帳；（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當向職工收取。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應(yīng)當向職工收取。第三十四條：定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，結(jié)算醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第二十條第二款、第三十條、第三十四條規(guī)定，或者違反其他醫(yī)療保險規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，市人力資源社會保障局應(yīng)當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上10萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可以中止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系或者取消其定點資格。上海市醫(yī)療保險局、上海市衛(wèi)生局關(guān)于重申門診換藥、注射等項目收費規(guī)定的通知【滬醫(yī)保〔2002〕118號】：凡屬于一次診斷多次治療的項目，如門診換藥、理療、針炙、推拿、血透、放療等，按每療程（5次治療）收取一次掛號費和診療費。B、對注射、靜脈注射、補液等一律不得重復收取掛號費和診療費。2、關(guān)于重申加強醫(yī)保門急診就醫(yī)管理若干問題的通知[滬醫(yī)保〔2004〕83號]關(guān)于《門急診就醫(yī)記錄冊》的使用

（1）各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行《就醫(yī)記錄冊實施意見》。參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診急診或門診大病基本醫(yī)療保險待遇時，必須同時使用《社會保障卡》（或《社會保障卡（醫(yī)療保險專用）》）與《門急診就醫(yī)記錄冊》。

（2）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當按照《就醫(yī)記錄冊實施意見》和衛(wèi)生行政部門門急診病歷書寫規(guī)定，在《門急診就醫(yī)記錄冊》上記錄本次就醫(yī)內(nèi)容，做到用藥處方、檢查單與《門急診就醫(yī)記錄冊》記錄相符。三、關(guān)于門急診就醫(yī)的處方用藥

（一）各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行《醫(yī)保用藥若干規(guī)定》和《關(guān)于進一步重申醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行〈關(guān)于基本醫(yī)療保險處方用藥的若干規(guī)定〉的通知》（滬醫(yī)?！?004〕15號），不得采用限制每張?zhí)幏浇痤~（主要發(fā)生在公立醫(yī)院，院內(nèi)規(guī)定一張醫(yī)保處方不得超過多少錢）、人為分解處方（）等方法損害參保人員的正當醫(yī)療需求。

（二）各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當堅持“因病施治，合理用藥”，對于門診慢性病的西藥、中成藥、中藥湯劑可以開具2周處方量，對診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期連續(xù)使用同類藥物治療的門診慢性病可酌情開具1個月處方量。

（三）各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定妥善保存門急診處方，采用“電子病歷、電子處方”的單位，應(yīng)保存電子信息，以備醫(yī)保管理部門監(jiān)督檢查。

（四）各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員提供處方，采用電子處方的單位，應(yīng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員打印處方并由處方醫(yī)生簽章。四、關(guān)于門診委托代配藥

各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行《代配藥規(guī)定》，按照規(guī)定流程操作，認真做好記錄，并妥善保管《委托代配藥登記表》以備醫(yī)療保險管理部門核查。關(guān)于醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診委托代配藥有關(guān)規(guī)定的通知【滬醫(yī)保（2001）93號】A、就醫(yī)職工原則上不得門診委托代配藥。因特殊情況至醫(yī)療機構(gòu)就診確有困難而需臨時門診委托代配藥的，僅限于經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的門診慢性病。委托代配藥原則上不得連續(xù)超過3次，此后應(yīng)到門診復查。B、醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師需根據(jù)門診病歷記載的治療方案的藥物處方配藥，并在門診病歷上記錄代配藥品種、用藥量以及代配藥的次數(shù)，在處方上注明“代配藥”字樣。C、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定管理部門負責醫(yī)保門診代配藥管理。委托代配藥應(yīng)到醫(yī)療機構(gòu)指定的管理部門予以登記，并出示就醫(yī)職工醫(yī)療保險卡和被委托人的有效證件，經(jīng)審核后在門診處方上加蓋“代配藥”字樣章后方可記帳配藥。

D、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保管委托代配藥登記表，以備核查。五、醫(yī)療保險局列入計算機系統(tǒng)監(jiān)測范圍情形：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用和就診次數(shù)異常的審核管理試行辦法滬醫(yī)?！荆?002）78號】本辦法適用于對參保職工在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療中發(fā)生的門診費用和就診次數(shù)異常的情形進行的審核管理。主要包括以下情形：

(一)每人月門診就診次數(shù)累計15次以上的；

(二)每人連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的；

(三)每人月門診醫(yī)療費用累計5千元以上的；

(四)每人同一醫(yī)保年度內(nèi)門診醫(yī)療費用累計2萬元以上的。對每人月門診就診次數(shù)累計12次以上、15次以下的情形，由市醫(yī)療保險局列入計算機系統(tǒng)監(jiān)測范圍。五、門診大病醫(yī)療（重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療），因我院暫無大病醫(yī)療資質(zhì)，故不能行使大病醫(yī)保就治權(quán)限。上海藍十字腦科醫(yī)院醫(yī)保辦二〇一四年十一月二十八日

附頁：醫(yī)保范圍內(nèi)的二十五種慢性病是：1、惡性腫瘤2、慢性腎功能不全3、再生障礙性貧血4、類風濕性疾病5、慢性活動性肝炎6、慢性胰腺炎7、結(jié)核病8、腸粘連9、腦血管意外恢復期10、肝硬化失代償期11、慢性肺源性心臟病12、慢性心功能不全1