微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激課件

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術護理配合的業(yè)務查房患者基本信息泌尿外科病人37床陳冬妹，女性，64歲，因反復右側腰部疼痛近20年入院，術前彩超、CT、KUB檢查均顯示右腎多發(fā)性結石并積水。查體：T36.80CP78次／分Bp130/75mmHg；實驗室檢查血常規(guī)、出、凝血時間、肝、腎功能均正常，全身皮膚完整無皮膚病，無藥物過敏史。擬于6月18日在全身麻醉下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術。術前訪視已向患者介紹巡回護士、手術室環(huán)境、術中使用的先進儀器，交代術前注意事項，手術過程，對術前訪視內(nèi)容，手術過程基本了解。術者對術中配合無特殊要求。巡回護士通過術前訪視與手術醫(yī)師、麻醉師的交流，對患者的術中護理提出問題及措施。手術物品準備攝像系統(tǒng)，鈥激光碎石機，微電腦灌注水泵，腎穿刺針，筋膜擴張器，鞘管，斑馬導絲，輸尿管鏡及配套的取石鉗，鈥激光光纖，腎造瘺管，雙J管，4﹟、5﹟輸尿管導管，37℃3000毫升0.9%生理鹽水灌注液、輸液器，腦外科切口膜以及普通手術用品。護理問題與診斷：1.焦慮——與擔心手術不成功、結石取不干凈、術中疼痛有關。2.有皮膚完整性受損的危險——與術中擺放俯臥位有關。3.有體溫過低的危險——與術中需要大量沖洗液沖洗有關。4.術中有出血的可能——與穿刺、碎石過程中損傷腎血管有關。護理計劃與措施（一）焦慮1、定義焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼。2、診斷依據(jù)緊張、擔心、坐臥不寧3、護理目標減輕或消除病人的焦慮情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受手術。4、護理措施（1）手術室護士術前1d到病房訪視患者，首先做自我介紹，問候病人，建立積極的護患關系。簡單介紹手術室的環(huán)境，講解手術的必要性和重要性，消除患者的緊張、不安心理；（2）通過文字資料、圖片等多種途徑，使病人了解手術方式，并請成功病例現(xiàn)身說教，讓病人知道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術是一種比較成熟的手術方法，具有排石率高、病人痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點，以減輕病人對新技術的疑慮。護理計劃與措施(二)有皮膚完整性受損的危險1、定義個體的皮膚出現(xiàn)不良的改變。2、相關因素俯臥位、限制活動3、護理目標病人皮膚的完整性不受損害。4、護理措施擺放俯臥位時一定要把病人的衣服扣子解開，以免壓迫胸腹部皮膚。頭部及胸腹部各墊一軟枕，兩臂半曲，置于頭旁，讓患者盡量處于舒適放松體位。膝部、踝部墊軟枕，約束帶在膝上固定下肢，保證固定的著力點無軟組織受壓。手術結束后仔細檢查病人皮膚情況，發(fā)紅處給予護理。護理計劃與措施（三）有體溫過低的危險1、定義個體處于體溫低于正常范圍的狀態(tài)。2、相關因素皮膚消毒、術中需要大量沖洗液沖洗。3、護理目標術中病人不感覺寒冷、術后體溫正常。4、護理措施手術室室溫控制在24℃左右，冬季適當提高室溫。手術區(qū)鋪腦外科無菌手術膜，尾端打結并穿幾個小孔放入接水桶，即可以接住碎石又可以過水。所輸液體、沖洗液加溫至37℃，讓進人體內(nèi)的液體與體溫接近，減少溫度過低對機體的刺激。將裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹，給暴露在外的皮膚蓋上布單保暖。用一次性油布遮蓋有可能被沖洗液打濕的部位，保持無菌單的干燥。相關知識1、PCNL與MPCNL的來歷及區(qū)別。1926年，幾個國外醫(yī)師首先將經(jīng)皮腎鏡取石術應用于臨床取石，其微創(chuàng)特點在泌尿系結石的治療上具有里程碑的意義，這就是傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術，即PCNL。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石擴張經(jīng)皮腎通道達30F對腎臟創(chuàng)傷大且術中大出血、腎皮質(zhì)撕裂的發(fā)生率高。上世紀80年代我國學者對傳統(tǒng)的PCNL進行改進，將穿刺通道擴張到14F或16F，以輸尿管鏡代替腎鏡手術，即微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石,即MPCNL，顯著降低了術中大出血、腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率。MPCNL具有損傷小、出血少、建立經(jīng)皮腎通道成功率高且可建立多通道碎石，提高碎石清除率，尤其適用于開放手術后復發(fā)的腎結石。2、鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥而產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光，組織穿透深度小于0.4mm，在水中有很高的吸收系數(shù)，主要的能量集中在表層，故對周圍組織熱損傷極小。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術是利用鈥激光瞬問釋放能量被結石吸收．產(chǎn)生的高溫引起結石熱化學反應和局部水汽化效應將結石粉碎，再利用高壓脈沖水流沖出碎石或鉗夾取石。經(jīng)驗總結2、術中護理（1）擺放體位時，一定要注意防止全麻氣管導管脫出，注意患者的舒適度和對表淺血管、神經(jīng)、呼吸循環(huán)功能的保護。截石位時腘窩部墊以棉墊保護，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)：俯臥位時，應注意患者的呼吸循環(huán)功能，以軟墊保護受壓部位，手術區(qū)稍墊高，肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，同時注意患者四肢的循環(huán)，踝關節(jié)保持功能位。（2）術中隨時注意更換灌注液，防止灌注系統(tǒng)進空氣而影響操作視野。注意灌注液的引出是否通暢，防止碎石堵塞鞘管引起并發(fā)癥。還要觀察引出灌注液及尿液的顏色。(3)術中要及時補充術者所需用品及各種儀器的調(diào)式，監(jiān)測患者的各項生命體征變化。(4)強化無菌觀念，術中多次改變體位，注意保持器械、置入的輸尿管導管、光纖、攝像頭及進水管道等的無菌，妥善固定好各管道及導線，防止脫落。術中應特別注意提醒醫(yī)生勿使斑馬導絲、鈥激光光纖接觸到非無菌區(qū)域。

健康教育囑患者出院后注意休息，3個月內(nèi)避免重體力勞動，指導患者在置管期間不做四肢和腰部同時伸展動作，不做突然下蹲動作，防止雙J管脫落或上下移動。告知患者，在留置雙J管期間由于導管的刺激，可能會出現(xiàn)腰痛、排尿困難、血尿等情況，一般經(jīng)多飲水和對癥處理均能緩解，不必緊張。囑患者多飲水，每日飲水量在2000毫升以上，使尿液呈稀釋狀態(tài)，減少尿晶體的形成。指導合理膳