住院病歷書寫規(guī)范及范例80460

住院病歷書寫規(guī)范及范例80460住院病歷書寫規(guī)范及范例80460住院病歷書寫規(guī)范及范例80460住院病歷書寫規(guī)范及范例80460編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:住院病歷書寫規(guī)范及范例2010-11-17紅-楓-葉閱57768轉(zhuǎn)567轉(zhuǎn)藏到我的圖書館微信分享：一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。7、醫(yī)囑單。8、護理記錄。9、手術(shù)報告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內(nèi)容。（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。（四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負責。由實習(xí)醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗結(jié)果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。（七）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴大為全病房醫(yī)護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存?？苾?nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。（十一）、進入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。第三章住院病歷一、住院病歷首頁填寫說明（轉(zhuǎn)載部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001」286號文）（一）、凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫---”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。（三）、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負責填寫。（五）、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“---”。（六）、戶口地址：按戶口所在地填寫。（七）、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。（八）、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（十）、入院時情況1、危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。2、急；指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。（十一）、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（十二）、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。（十三）、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診，如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統(tǒng)病等內(nèi)容。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十四）、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時已存在的感染。當醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標準按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號）執(zhí)行。（十五）、病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。（十六）、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。（十七）、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（十八）、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（十九）、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)、（無變化）或惡化。（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實際上己收容入院的死亡者。（二十一）、其他：包括入院后未進行治療的、或自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。（二十二）、ICD－10：指國際疾病分類第十版。（二十三）、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不得空項或填錯。（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗體。（二十六）、HIV－Ab：獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。（二十七）、輸血反應(yīng)；指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。（二十八）、診斷符合情況；1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。2、不符合；指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。4、臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標準如下；（1）、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性：均視為符合。（2）、出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。（4）、指病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。（二十九）、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（三十）、醫(yī)師簽名1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在部分實行主治醫(yī)師負責制的三級醫(yī)院中，病歷首頁中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。2、進修醫(yī)師：對于沒有進修醫(yī)師的醫(yī)院病歷首頁可以不印刷或不填寫。3、編碼員：指負責病歷編目的分類人員。（三十一）、手術(shù)、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。（三十二）、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）、切口愈合等級：如下：切口等級切口等級/愈合類別解釋Ⅰ級切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅱ級切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅲ級切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿（三十五）、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。（三十六）、示教病例：指有教學(xué)意義的病歷，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。（三十七）、病歷質(zhì)量；按醫(yī)院評審標準填寫。（三十八）、首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過三天）主治醫(yī)師要完成檢查全病歷內(nèi)容后簽名的工作；病入出院后一個月內(nèi)，專業(yè)組主任要在檢查病歷內(nèi)容（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標示病歷已完成并歸檔，主治醫(yī)師簽首頁后，對病歷內(nèi)容任何人不得隨意更改。二、住院病歷書寫內(nèi)容及格式（一）、入院記錄書寫內(nèi)容及格式由住院醫(yī)師書寫，要求于病人住院后24小時內(nèi)完成。格式：入院記錄入院日期：記錄日期；姓名：性別：年齡：職業(yè)：病歷陳述者：婚姻：民族：出生地：單位或住址：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查體溫（T）脈搏（p）呼吸（R）血壓（BP）根據(jù)專科需要酌情要求有身高及體重等的記錄。一般情況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部：肺臟：心臟：血管：腹部：生殖器：直腸肛門：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng):?？茩z查輔助檢查入院（初步）診斷住院醫(yī)師簽名（二）、住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式由實習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、迸修醫(yī)師，研究生需臨床補課時）書寫，要求于病人住院后24小時內(nèi)完成。住院病歷姓名：籍貫：性別：民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：單位或住址：主訴：現(xiàn)病史：既往史：1、既往健康狀況；2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史、預(yù)防接種史；3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；4、過敏史；5、系統(tǒng)回顧（1）、呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等。（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。（3）、消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便、有無黃疽皮膚搔癢史。（4）、泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、尿路不暢、乳糜尿等，有無夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）、血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點，有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。（6）、內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。（7）、運動骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關(guān)節(jié)畸形、有無脊柱畸形，運動障礙等。（8）、神經(jīng)系統(tǒng)，有無頭痛、頭暈、眩暈、共濟失調(diào)、抽搐，有無肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。（9）、免疫系統(tǒng)：有無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。個人史：出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間，有無疫區(qū)居留史。工作性質(zhì)及有無毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應(yīng)記錄其具體情況）。婚姻家庭關(guān)系是否和睦。月經(jīng)及婚育史；行經(jīng)（天數(shù)）初潮年齡－－－－－絕經(jīng)期年齡。結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女，現(xiàn)婚姻狀況等。（對婦產(chǎn)科病間隔（天數(shù)）人，應(yīng)按其專科要求記述之）。家族史：家族中有無同類病人；直系親屬健康狀況；已故直系親屬的死亡原因；有無遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運動障礙及精神病等。體格檢查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（根據(jù)?？菩枰们橐螅┮话闱闆r：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（潔晰、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點或丘斑疹，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頸部頜下、耳后、鎖骨上凹、腋下、肘部及腹股溝部等），數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無粘連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛，瘺管或疤痕。頭部及其器官：有無畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布），有無癤、癬、疤痕。眼：眉毛（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側(cè)是否等大，等圓），對光反應(yīng)如何及視野有無缺損。鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。鼻：有無畸形、中膈偏曲或穿孔、有無鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通氣不順暢、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等?？谇唬汉魵鈿馕?，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）。齒齦：（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌：形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮或震顫、伸舌居中或偏斜）。口腔粘膜；有無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音）。胸部：是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動度（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。觸診：語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強度（減低、增強、消失）、有無干濕性羅音，語音傳導(dǎo)異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動及隆起，心尖搏動位置和特點（范圍、強度）。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標明鎖骨中線距正中線的距離。如圖示：右肋間左ⅡⅢⅣⅤ鎖骨中線距正中線厘米。聽診：心率、心律、心音（增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質(zhì)、心動期間的傳導(dǎo)方向何處最響、強度。心包摩擦音、心律不齊時應(yīng)比較心率和脈率。血管：撓動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙），奇脈、左右，撓動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動，Duroziez氏征（杜、羅氏征）。血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時與下肢對比。（如是高血壓患者有的要測下肢血壓與之對比）。腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與其血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。觸診：腹部柔軟、緊張、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），拒按或喜按，有無移動性濁音，包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大?。ㄓ胰~可在右鎖骨中線上，從肋緣至肝下緣之距離（以厘米cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)，如有腹水捫診不滿意時，可用浮沉法探知其大小。膽囊：可否觸及大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：可否觸及其大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，應(yīng)以圖示，并記錄以下三條線；第一AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二線是AC線，是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠的邊緣）之距離；第三線是DE，是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離，脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負數(shù)，尚需注意其硬度、表面光滑度及觸痛等。如圖示：距離測量一律用厘米（cm）計，誤差不得大于。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。膀胱：膨脹者記其上界，輸尿管有無壓痛點。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間計、下界以厘米計），有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，睪丸有無紅、腫、熱、痛、變硬、有腫塊等，包皮、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況。（在檢查女性生殖器的任何部分時，必須有一女醫(yī)護人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)癥時由婦產(chǎn)科醫(yī)師進行，未婚女子有適應(yīng)癥時作直腸檢查）。直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛），或肛門鏡檢查。脊柱：有無畸形，如側(cè)突、前突、后突、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指或趾畸形，四肢肌力、肌張力如何有無壓痛、有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼、活動度如何有無畸形（強直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等?；卮鹑说难a充2009-09-1320:42神經(jīng)系統(tǒng)：1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺；音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。2、運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度、系弛緩性或痙攣性），有無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)如何。3、反射：試驗種類很多，常規(guī)檢查如下：（1）、淺反射；腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。（2）、深反射：二、三頭肌反射、撓骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射。4、病理反射：在一般情況下檢查：彈指反射（Hoffmonn氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征，具有同樣意義而檢查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），腦膜刺激征（Kemig氏征），坐骨神經(jīng)痛時的直腿抬高試驗（Lasaque氏征）。?？茩z查除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各專業(yè)學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會組織討論擬訂后報經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)批準備案的內(nèi)容要求書寫）。輔助檢查1、血、尿、糞三大常規(guī)及其他實驗室檢查結(jié)果。2、各?？茖２〖案鞣N術(shù)前常規(guī)檢查項目等病歷摘要入院診斷住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名擬診討論1、病歷特點；2、診斷根據(jù)：3、鑒別診斷：4、診療計劃：住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名（三）、住院病歷書寫的重點要求1、主訴的書寫主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間的簡單扼要的概括。寫主要的癥狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多于一項者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：反復(fù)上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時。2、現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：1)起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。2)主要癥狀和特點及演變情況；要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間等特點，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。3)伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。4)發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加弘號（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。5)發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、唾眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。6)如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。7)與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。8)與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細記述。9)與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地敘述。3、既往史的書寫要求既往史是記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨立的疾病。其內(nèi)容包括：健康狀況、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過敏史（食物及藥物）、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)共九個系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病診治情況等）。按要求的固定順序書寫。4、體格檢查所要求的基本內(nèi)容要全面系統(tǒng)從上到下循序迸行，以免遺漏。（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內(nèi)容）5、病歷摘要的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求將主訴、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結(jié)果，入院診斷或出院診斷及診療經(jīng)過等，摘主要內(nèi)容進行簡短的概括描述。6、擬診討論的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部份，根據(jù)病史摘要寫出病歷特點，對診斷及鑒別診斷進行系統(tǒng)的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然后按診斷可能性大小進行肯定和排除。如患有二種以上疾病按主次則先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉后再根據(jù)可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應(yīng)作的關(guān)鍵性的實驗室化驗及特殊檢查，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師可提出自己的具體的診治計劃（是科班訓(xùn)練的需要）。（四）、再入院病歷的書寫及格式1、“第X次入院病歷”（以住入本院總次數(shù)計算），第一次住院病歷前有各次住院的一覽表目錄；2、主訴：應(yīng)為本次入院的主訴；3、現(xiàn)病史：有兩種描述方法：（1）、過去入院如果和本次入院是一個系統(tǒng)的病，則應(yīng)在本次入院主訴之后對歷次有關(guān)入院經(jīng)過（含次數(shù)及日期）和整個病程發(fā)展過程作一十分精煉的綜合小結(jié)，內(nèi)容包括；各次住院時的疾病情況，癥狀、體征、化驗檢查、治療、主要用藥及效果，以及新出現(xiàn)的情況（包括并發(fā)癥等），住院期間未解決的問題，有陽性意義的過去史，藥物過敏史，出院時最后診斷（包括病理診斷），出院時病情及出院醫(yī)囑。（2）、也可另起一行將每次住院寫一段小結(jié)，然后寫本次入院的問題；如果過去入院的病歷和本次疾患完全無關(guān)，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡單經(jīng)過寫入既往史。對既往曾在本院或他院住院治療過的其他系統(tǒng)疾病，本次住院仍需繼續(xù)診治的，可在現(xiàn)病史內(nèi)另起一行記述。4、再次和多次入院時的入院記錄及首次病程，均應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，“第X次入院記錄”及首次病程記錄，不得由實習(xí)醫(yī)師代寫。5、不管是第幾次入院，在教學(xué)醫(yī)院如果在內(nèi)科是第一次入院，則仍應(yīng)由實習(xí)醫(yī)師（或相當于實習(xí)醫(yī)師的人員）寫該科的住院病歷，（俗稱大病歷）并由住院醫(yī)師寫該次的入院記錄?，F(xiàn)病史第二種描述方法的格式：第X次入院記錄姓名性別年齡（其他普通項目同前）主訴：（寫本次住院的主訴）現(xiàn)病史：第一次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情況第二次住院（XX年X月X日－XX年X月X日）情況第X次注院（XX年X月X日－XX年X月X日）情況如幾次住院情況大致相同，可以綜合起來記述。本次住院（XX年X月X日－）既往史：以下同入院記錄內(nèi)容。入院診斷住院醫(yī)師簽名（五）、入出院記錄的書寫要求住院時間不超過24小時的寫“入出院記錄”，書寫內(nèi)容要求如下：（一）、一般項目：如姓名、年齡、性別、職業(yè)、入院時間、出院時間等同出院記錄。（二）、具體內(nèi)容：1、主訴。2、入院葉睛況：重點寫為何入院。3、入院診斷：4、診治經(jīng)過：入院后做了那些檢查和治療，如人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、化療、腹腔鏡檢查或系某種治療等。5、出院時隋況：如非預(yù)料中事由而出院的，如發(fā)熱感冒、化療病人白血球低、月經(jīng)提前至或家中有急事等不能繼續(xù)住院診治者記錄清楚原因即可。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后記述當天的病程及出院原因后接簡單的出院記錄。6、出院時診斷：7、出院醫(yī)囑，含帶藥內(nèi)容及注意事項。住院醫(yī)師簽名三、病程記錄的書寫要求（一）、首次病程記錄書寫要求一般應(yīng)由寫入院記錄的住院醫(yī)師書寫。要求住院醫(yī)師及時完成（8小時內(nèi)完成）。內(nèi)容包括：1）、病歷特點；2）、診斷依據(jù)；3）、鑒別診斷及診療計劃。要求抓住要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容，要避免在診療計劃中寫出“完成病歷書寫””請示上級醫(yī)師......”等字樣。（二）、日常病程記錄書寫要求可由住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師書寫完畢須經(jīng)上級醫(yī)師審核后并簽字。書寫病程記錄時，要另起一行，須標明記錄日期，危重病人要記錄具體時間。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：1、應(yīng)及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化，以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因，加以分析討論。須記錄所施行的治療措施的理由，所得的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及結(jié)合病情，學(xué)習(xí)翻閱文獻資料對病人的診斷治療提出個人的見解。更改醫(yī)囑時要說明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結(jié)果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體。3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創(chuàng)傷的操作（診斷及治療）木前要有病人的知情同意書上的簽名，術(shù)后要詳細記錄，如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等，包括施術(shù)前的準各工作、與家屬談話并簽字、施術(shù)過程、術(shù)中的發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人的感覺有無不良反應(yīng)、生命體征的變化、術(shù)中是否采集了標本、是否送檢以及報告結(jié)果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。（三）、三級查房記錄書寫要求病程記錄需及時準確的反映“三級查房”的情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等，要記錄發(fā)言人的姓名、職稱及具體發(fā)言內(nèi)容，不能寫成多個發(fā)言人的綜合意見。1、對住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。危重病人的病程記錄要求根據(jù)病情變化隨時記錄；病重者，每天或隔日記錄一次；病情穩(wěn)定的病例則可每周記錄2次，最長不超過5天。對特殊慢性病，病情平穩(wěn)，為了觀察化驗指標者，如肝炎、結(jié)核、矽肺等病程記錄可延長到一周記一次。2、對主治醫(yī)師查房記錄的要求根據(jù)患者病情所下醫(yī)囑為病危、病重等情況對主治醫(yī)師查房的具體要求如下：（1）、首次查房1）、病危者入院后當天要有上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄。2）、病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄。3）、一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時，入院后主治醫(yī)師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天。4）、以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。5）、首次查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫之病史有無補充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。講述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。（2）、常規(guī)查房記錄1）、對醫(yī)囑上屬病危者：要求每天要有上級查房（包括主治醫(yī)師），至少每天一次。2）、對醫(yī)囑上屬病重者：查房每日一次或隔日一次，最長間隔不得超過三天。3）、對一般病人：查房根據(jù)病情，一般每周2次，最長不超過5天。慢性病人的查房最長不超過7天（療養(yǎng)性質(zhì)的醫(yī)院另訂）。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等需嚴密觀察時，要求每周查房至少2一3次。（3）、對診斷不清或治