齊魯醫(yī)學(xué)術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科術(shù)前訪視、體檢和術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!術(shù)前麻醉訪視的重要性

是保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!圍手術(shù)期潛在的危險因素(riskfactors)麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)保障手術(shù)病人安全的重要環(huán)節(jié)

術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3～4）、麻醉方法手術(shù)創(chuàng)傷和出血可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病人口老齡化圍手術(shù)期潛在的危險因素(riskfactors)術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!復(fù)習(xí)病史

麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括：外科疾病和手術(shù)情況：疾病的診斷，手術(shù)的目的、部位、切除范圍、難易程度、預(yù)計(jì)出血情況、時間，手術(shù)危險程度，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施內(nèi)科疾病和治療情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備，必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，協(xié)助評估術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!肺部查體：觀察呼吸頻率、呼吸型和有無唇紫、發(fā)紺有無膈肌和輔助呼吸肌異?；顒樱ㄈ颊鳎┯袩o羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!肺功能檢查（最基本的指標(biāo)）肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。動脈血?dú)夥治鲂g(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!心功能的臨床評估方法有以下幾種體力活動試驗(yàn)：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計(jì)心臟功能心臟功能分級及其意義

心功能屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功能與耐受力Ⅰ級 30秒以上 普通體力勞動、負(fù)重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短Ⅱ級 20~30秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或 心功能較差。麻醉處理較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級 10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力 心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分

活動后即出現(xiàn)心慌氣短 麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級 10秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短，手術(shù)必須推遲

術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!肝腎功能：重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!中樞神經(jīng)系統(tǒng)：是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!術(shù)前訪視教學(xué)特點(diǎn)熟悉外科疾病的問診、體檢和術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)注患者并存內(nèi)科疾病情況突出手術(shù)及麻醉對機(jī)體的影響術(shù)前訪視內(nèi)容廣泛、重視病情評估術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!如何開展術(shù)前訪視、體檢內(nèi)容規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)？模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人(SimulatedStandardizedPatient,SSP)麻醉前訪視模擬互動式教學(xué)

術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!麻醉前訪視劇本女性，39歲診斷：G1P0，孕31W，LOA待產(chǎn)，風(fēng)心，房顫，心

功能不全。主訴：停經(jīng)7月余，胸悶氣促半月，加重2天?，F(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴惡心、

雙下肢水腫。

2天前上訴癥狀加重，不能平臥，端坐呼吸，伴咳嗽標(biāo)準(zhǔn)化病人SP擬行剖宮產(chǎn)術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果

三大常規(guī)凝血機(jī)制肝腎功能心電圖超聲心動圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!術(shù)前評估的目的評估術(shù)中風(fēng)險，優(yōu)化麻醉方案。降低圍術(shù)期并發(fā)癥，改善臨床結(jié)局。減少患者對圍術(shù)期麻醉過程的焦慮和恐懼。

術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!非血管手術(shù)前需要評估和治療的活動性心臟病疾病實(shí)例不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛(CCS心絞痛分級為ⅢorⅣ級)，也包括不活動的“穩(wěn)定型“心絞痛病人近期心梗（心梗后7－30天）失代償性心力衰竭NYHA心功能Ⅳ級，心力衰竭惡化或新發(fā)心力衰竭顯著的心律失常高位房室傳導(dǎo)阻滯莫式II型房室傳導(dǎo)阻滯III度房室傳導(dǎo)阻滯有癥狀的室性心律失常無法控制室性心率（大于100bpm）的室上性心律失常有癥狀的心動過緩新出現(xiàn)的室性心動過速嚴(yán)重的瓣膜疾病嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄（平均壓力梯度大于40mmHg，主動脈瓣口面積小于1.0cm2或有臨床癥狀）有癥狀的二尖瓣狹窄（進(jìn)行性加重的勞累性呼吸困難，勞累性暈厥，或心衰）術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!代謝當(dāng)量活動狀態(tài)代謝當(dāng)量活動狀態(tài)1MET4METs照顧自己吃飯、穿衣或上廁所在屋內(nèi)散步在平地上以2－3mph的速度步行1－2個街區(qū)在屋內(nèi)進(jìn)行輕體力活動，如打掃衛(wèi)生或洗碗4METs10METs上樓梯或爬小山在平地上以4km/h的速度行走短距離跑步在屋內(nèi)進(jìn)行重體力活動，如擦地板，舉或搬動重家具參加中等強(qiáng)度的娛樂活動，如玩高爾夫球、保齡球、跳舞，打網(wǎng)球、雙人網(wǎng)球或棒球參加劇烈的體育運(yùn)動，如游泳、壁球，單人網(wǎng)球、踢足球，打籃球或滑冰等術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!知情同意

是術(shù)前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!麻醉醫(yī)生術(shù)前談話嚇?biāo)啦∪?/p>

術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!臨床實(shí)際工作中如何選擇告知對象，仍是困擾的難題具有完全民事行能力的病人，行使知情同意權(quán)必須由其本人親自作出方為有效，他人不得代為行使。未到法定16周歲的人，由親屬或監(jiān)護(hù)人為他們作出決定。選擇告知對象術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!分組針對事件進(jìn)行討論。教師要向?qū)W生強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文精神和醫(yī)患溝通技巧的重要，它是獲取SP相關(guān)信息的主要來源。麻醉訪視帶教教師在培訓(xùn)SP演員有意設(shè)制一些醫(yī)患溝通障礙，并讓“麻醉醫(yī)生”制定麻醉方案時也設(shè)置一些困難。術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、處理是否切合病人的病理生理

對重要器官生理功能做出充分估計(jì)，是麻醉醫(yī)師臨床工作

的主要方面

麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!系統(tǒng)回顧

呼吸系統(tǒng)：有無呼吸道的急、慢性感染有無哮喘病史，是否為氣道高反應(yīng)性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，進(jìn)一步檢查如：胸部X線、CT、MRI、肺功能試驗(yàn)、血?dú)夥治龅刃g(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!簡單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長的屏氣時間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為Ⅲ級，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!心血管系統(tǒng)：心血管疾病的類型：先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常心功能狀態(tài)超聲心動圖提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評估心室功能（EF＜25%高危病人）術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超過12.9mmol/L術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!血液系統(tǒng)：著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!現(xiàn)狀：師傅帶徒弟，各有千秋。特點(diǎn)：局限、被動

結(jié)果：學(xué)生缺乏感性認(rèn)識及規(guī)范的訓(xùn)練。術(shù)前訪視實(shí)踐課帶教方式術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）SSP是對標(biāo)準(zhǔn)化病人的改良，即由學(xué)員通過嚴(yán)格訓(xùn)練考核合格后扮演病人。方式：選擇有一定表演能力的學(xué)員作為SSP課前集中培訓(xùn)，扮演常見外科疾病患者。要求：SSP理解并熟知該疾病的主要癥狀和體征，熟悉病歷中關(guān)于患者一般情況的記錄。術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!麻醉前訪視的步驟與方法復(fù)習(xí)病歷（史）訪視病人和系統(tǒng)體格檢查分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷知情同意術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!化驗(yàn)及輔助檢查Hb:99g/l，WBC:14.28*109/l,PT延長1.1S,PaCO2:27.9,PaO2:151.6ECG:房顫，心室率80次PDE示：風(fēng)心，心包積液，重度主動脈瓣關(guān)閉不全伴輕度主動脈瓣狹窄，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓伴重度三尖瓣關(guān)閉不全，冠狀靜脈竇擴(kuò)張，心包積液，左房左室大。X線：心胸比增大，71%術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!到手術(shù)室急診手術(shù)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和術(shù)后風(fēng)險評估及危險因素處理是活動性心臟病按照ACC/AHA指南評估和治療考慮手術(shù)低風(fēng)險手術(shù)接受擇期手術(shù)治療第二步第一步第三步否否是是功能儲備良好METs≧4無臨床癥狀接受擇期手術(shù)治療中等風(fēng)險手術(shù)血管手術(shù)中等風(fēng)險手術(shù)血管手術(shù)是無臨床危險因素3個或更多的危險因素1個或2個危險因素第五步無或不知道第四步控制心率的前提下進(jìn)行擇期手術(shù)，或若要改變治療策略可考慮非侵襲性檢查接受擇期手術(shù)若要改變治療策略，可考慮術(shù)前進(jìn)一步檢查否術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!非心臟手術(shù)的手術(shù)危險性分級分級手術(shù)類型血管手術(shù)（心臟風(fēng)險大于5%）主動脈或其它大血管手術(shù)外周血管的手術(shù)中危手術(shù)（心臟風(fēng)險在1％-5%）腹部和胸腔手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)頭頸部手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)低危手術(shù)（心臟風(fēng)險小于1％，通常不需要進(jìn)一步的術(shù)前心臟檢查）內(nèi)鏡手術(shù)淺表部位手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)門診手術(shù)術(shù)前訪視、體檢、術(shù)前談話帶教規(guī)范與技巧共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!術(shù)前訪視面對SP需解決的問題:脊椎、氣管插管條件的判定，必要的查體等。針對風(fēng)心、產(chǎn)科生理等，對麻醉、手術(shù)風(fēng)險因素進(jìn)行評估。ASA分級、心功分級、肺功情況。選擇適當(dāng)?shù)穆樽眍A(yù)案