骨科危重護(hù)理常規(guī)

..危重病人護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)昏迷患者護(hù)理常規(guī)休克患者護(hù)理常規(guī)呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭護(hù)理常規(guī)六、脫位護(hù)理常規(guī)七、脛腓骨骨折護(hù)理常規(guī)橈骨遠(yuǎn)端骨折護(hù)理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)⒈熱情接待病人,將病人安置于搶救室或重癥病房,保持室內(nèi)空氣新鮮,溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院〔科宣教。⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況,陽性輔助檢查,各種管道,藥物治療情況等。⒊急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道〔視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速,吸氧〔視病情調(diào)整用氧流量,心電監(jiān)護(hù),留置導(dǎo)尿,保暖,做好各種標(biāo)本采集,協(xié)助相應(yīng)檢查,必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等⒋臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢,對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物,予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器,防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄,必要時給予約束帶,防止墜床,確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械,室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理,對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救,做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥,實行口頭醫(yī)囑時,需復(fù)述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢,妥善固定,安全放置,防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù),防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。⒑基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭〔三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能,加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練,每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸,以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡。⒒心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人,據(jù)情作好與家屬溝通,建立良好護(hù)患關(guān)系,以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征〔T、P、R、BP、瞳孔大小、對光反應(yīng)。⒉評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度,了解昏迷程度,發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡,記錄24h出入量,為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。⒋注意檢查患者糞便,觀察有無潛反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈呼喚患者：操作時,首先要呼喚其姓名,解釋操作的目的及注意事項。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè),隨時清除氣管內(nèi)分泌物,備好吸痰用物,隨時吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。⒋保持肢體功能位,定期給予肢體被動活動與按摩,預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢,遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留,按時給予床上便器,協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿,導(dǎo)尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡,修剪指〔趾甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次,保持口腔清潔濕潤,可涂石蠟油〔唇膏防止唇裂；定時進(jìn)行床上檫浴和會陰沖洗,更換清潔衣服。⒏注意安全：躁動者應(yīng)加床檔,若出現(xiàn)極度躁動不安者,適當(dāng)給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時,應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊,防止咬傷舌頰部；固定各種管路,避免滑脫。⒐預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背,刺激患者咳嗽,及時吸痰；注意保暖,避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度,不能直接接觸皮膚,防止?fàn)C傷。⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床,骨突出部分加用海綿墊,保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時,定時用生理鹽水檫洗眼部,用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜,預(yù)防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育⒈取得家屬配合,指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練,幫助患者肢體被動活動與按摩。⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵患者,使患者認(rèn)識到自己在家庭和社會中存在價值,以增加戰(zhàn)勝疾病信心。三、休克患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察生命體征〔T、P、R、BP、心率、氧飽和度的變化,觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。⒉嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)〔意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況,瞳孔大小和對光反射,是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤,有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。⒋觀察中心靜脈壓〔CVP的變化。⒌嚴(yán)密觀察每小時尿量,是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化,⒍注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化,以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈取平臥位或休克臥位,保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道,保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度,給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準(zhǔn)備。⒊做好一切搶救準(zhǔn)備,嚴(yán)密觀察病情變化,行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。⒋需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù),以便搶救用藥,隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺,應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響,避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢,采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入,以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時,應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管,給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對實施機(jī)械輔助治療的,按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。⒍留置導(dǎo)尿,嚴(yán)密測量每小時尿量,準(zhǔn)確記錄24h出入量,注意電解質(zhì)情況,做好護(hù)理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥,注意保暖,做好口腔護(hù)理,加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護(hù)理,預(yù)防各種感染。⒐病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病,按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。⒑做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。⒒嚴(yán)格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細(xì)進(jìn)行交接班,每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈進(jìn)行心理指導(dǎo),使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。⒊指導(dǎo)患者按時服藥,定期隨診。四、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜椈炛笖?shù)變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用〔尤其是呼吸興奮劑。㈡護(hù)理措施⒈飲食護(hù)理：鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物〔不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食。⒉保持呼吸道通暢⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰,更換體位和多飲水。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次,幫助排痰。如建立人工氣道患者,應(yīng)加強(qiáng)氣道管理,必要時機(jī)械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入,每日2—3次,每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度〔25％一29％。流量〔1~2L/MIN鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄,并保持床單位平整、干燥,預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者,做好該項護(hù)理有關(guān)事項。⒍病情危重患者建立人工氣道〔氣管插管或氣管切開應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑,必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng),以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人,慎用鎮(zhèn)靜劑,,以防引起呼吸抑制。㈢健康教育⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動,盡可能下床活動。⒊預(yù)防上呼吸道感染,保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出,少去公共場所。⒋勸告戒煙,如有感冒盡量就醫(yī),控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化,盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征,注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素〔如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆,以便及時搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒋觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標(biāo)。㈡護(hù)理措施⒈休息及體位：臥床休息,限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位,雙下肢下垂,以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分,急性左心衰時立即予鼻異管給氧〔氧流量為6~8升/分,病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧,給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精,或給予消泡凈〔二甲基硅油吸入,有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受,可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開,兼行間歇正壓呼吸〔IPPB或呼吸末正壓呼吸〔PEEP。⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度,一般為每分鐘20-30滴,以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物,并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者,應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn),如全身無力,反應(yīng)差,神經(jīng)反射減弱,腹脹,尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時,觀察有無毒性反應(yīng),如惡心、嘔吐、視力模糊,黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量,并注意囑咐患者不能用力排便,保持大便通暢。⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走,避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食,少量多餐,禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,以防感染及發(fā)生褥瘡,可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理,協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。㈢健康教育⒈予以飲食指導(dǎo),戒煙、戒酒。⒉注意保暖,預(yù)防感冒,避免誘發(fā)因素,指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時服藥,定期復(fù)診。⒋指導(dǎo)患者學(xué)會自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導(dǎo)患者對疾病有正確認(rèn)識,保持心情舒暢六、脫位因外力所致骨端關(guān)節(jié)面失去正常的對合關(guān)系,引起關(guān)節(jié)功能障礙者,稱為脫位。1、護(hù)理評估1.1外傷史或關(guān)節(jié)反復(fù)脫位病史。1.2關(guān)節(jié)局部有無疼痛、腫脹、瘀血等情況。1.3有無伴隨骨折、神經(jīng)及血管損傷,是否合并多發(fā)性創(chuàng)傷。1.4生活自理能力和心理社會狀況。1.5X線檢查結(jié)果。2、護(hù)理要點(diǎn)2.1一般護(hù)理按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。做好復(fù)位前的準(zhǔn)備工作,協(xié)助醫(yī)師及時整復(fù)。2.2病情觀察,做好護(hù)理記錄觀察患者關(guān)節(jié)局部情況和全身變化,若疼痛較甚,遵醫(yī)囑使用止痛劑；移動患者時,需托扶患肢,避免因活動患肢而加重疼痛。2.3給藥護(hù)理中藥湯劑宜溫服,服藥后觀察藥后療效及反應(yīng)。2.4飲食護(hù)理多食具有潤腸通便、富含纖維素的食物,以保持大便通暢。2.5情志護(hù)理給予精神安慰,解除患者的緊張心理。2.6辯證施護(hù)脫位早期局部冷敷,減輕損傷部位的出血和水腫。復(fù)位后,需用三角巾或?qū)拵业豕潭ㄕ?注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牽引時,按石膏外固定或牽引術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。在固定期間,要注意患肢的肌肉收縮活動及未固定的關(guān)節(jié)功能鍛煉。解除固定后,要防止活動過猛及粗暴的被動活動。3、健康指導(dǎo)3.1正確進(jìn)行關(guān)節(jié)部位功能鍛煉,避免用力過猛、劇烈運(yùn)動或過早運(yùn)動而導(dǎo)致習(xí)慣性脫位。3.2遵醫(yī)囑進(jìn)行負(fù)重活動,若有異常及時就診。七、脛腓骨骨折脛腓骨骨折在長管狀骨骨折中最常見。脛腓骨干骨折脛骨淺居皮下,缺乏肌肉附蓋,故骨折后極易被骨折斷端穿破皮膚。多見兒童和青壯年。多為直接暴力所致。若發(fā)生在中下段,易引起延遲愈合或不愈合。重定不好會產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。1、護(hù)理評估1.1受傷史,暴力性質(zhì)。1.2其他臟器有無損傷。1.3患肢疼痛的性質(zhì)、程度,腫脹、瘀斑的范圍。1.4生活自理能力及心理社會狀況。1.5X線攝片、CT、血常規(guī)和生化檢查結(jié)果。2、護(hù)理要點(diǎn)2.1一般護(hù)理按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。囑患者保持功能體位或治療所需體位。2.2病情觀察,做好護(hù)理記錄觀察患者的生命體征、患肢局部疼痛、皮膚顏色、溫度等病情變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并配合處理。2.3給藥護(hù)理疼痛時遵醫(yī)囑使用止痛劑或針刺止痛。遵醫(yī)囑局部貼敷時,注意避免燙傷皮膚,過敏者及時揭去,并注意觀察藥后反應(yīng)。2.4飲食護(hù)理飲食宜清淡,多食新鮮蔬菜、水果,多飲水。2.5情志護(hù)理生活上給予關(guān)心和照顧,使之安心養(yǎng)病。2.6辯證施護(hù)下肢骨折一般應(yīng)使髖關(guān)節(jié)屈曲15°、外展20°、膝關(guān)節(jié)屈曲15°、踝關(guān)節(jié)背伸90°、足尖向上位。脛腓骨骨折患肢置于功能位,抬高30~40°,以利靜脈回流,減輕腫脹。3、健康指導(dǎo)3.1注意安全,防止發(fā)生意外骨折。3.2加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體能和身體的協(xié)調(diào)性,防止骨質(zhì)疏松,減少骨折發(fā)生。3.3指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。3.4指導(dǎo)患者定時更換體位,定時排便習(xí)慣,預(yù)防便秘。3.5去除牽引和外固定后,鼓勵患者盡量使用拐杖,防止負(fù)重再跌仆。3.6定期到醫(yī)院復(fù)查。八、橈骨遠(yuǎn)端骨折橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3cm內(nèi)的骨折。1、護(hù)理評估