意外健康險理賠課件

意外健康險助理核賠師考前輔導

意外健康險助理核賠師考前輔導1課程大綱

意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務3課程大綱意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健2人身保險的基本分類方式人壽保險意外傷害保險健康保險人身保險的基本分類方式人壽保險3意外傷害保險的概念和構成意外傷害保險概念在保險期間內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險人死亡或傷殘，保險人按合同規(guī)定給付保險金的一種保險。意外傷害概念意外 指侵害的發(fā)生是被保險人主觀上事先未預見到的，是違背被保險人主觀意愿的。傷害 傷害三要素：致害物、侵害對象和侵害事實。三者缺一不可。常見定義：以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。意外傷害保險的概念和構成意外傷害保險概念4意外傷害保險的概念和構成意外傷害保險保障項目構成死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。醫(yī)療給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時，保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨承保，而是以附加險形式承保。停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。

意外傷害保險的概念和構成5健康保險的概念、分類及辨析健康保險概念健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險等方式,對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康保險的概念、分類及辨析健康保險概念6健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類7健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類8保險的基本原則保險利益原則最大誠信原則近因原則補償原則保險的基本原則保險利益原則最大誠信原則近因原則補償原則9基本原則保險利益原則財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標的應具有保險利益；人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益；保險利益/人身保險的保險利益概念基本原則保險利益原則10基本原則保險利益原則新《保險法》中有關人身保險利益的規(guī)定本人配偶/子女/父母前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬。與投保人有勞動關系的勞動者除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益?；驹瓌t保險利益原則11基本原則最大誠信原則

保險合同當事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應向?qū)Ψ教峁┯绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定的全部實質(zhì)性重要事實；同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。投保方與保險方的告知義務棄權與禁止反言基本原則最大誠信原則12基本原則最大誠信原則投保方的告知義務合同訂立時，應履行如實告知義務（被動告知）保險合同訂立后，保險標的的危險程度增加的應及時通知保險人保險合同有關事項變動時應及時通知保險人保險事故發(fā)生后，應及時通知保險人。重復保險情況。保險方的告知義務 合同訂立時保險人應主動說明條款內(nèi)容，尤其是免責項。（主動告知）基本原則最大誠信原則13基本原則最大誠信原則棄權是合同一方當事人放棄其在保險合同中可以主張的某種權力。禁止反言也稱禁止抗辯，是指保險合同一方既然已放棄其在合同中的某種權力，將來不得再向他方主張該權力舉例基本原則最大誠信原則14基本原則近因原則近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主導性作用或支配性作用的原因。事故寄予度概念及“渡邊方式”舉例基本原則近因原則15基本原則補償原則一般性定義 補償性的保險合同中，當保險事故發(fā)生造成保險標的得毀損致使被保險人遭受經(jīng)濟損失時，保險人給予被保險人的經(jīng)濟賠償數(shù)額，恰好彌補其因保險事故所造成的經(jīng)濟損失意外健康險兼具給付性與補償性保險法及相關判例基本原則補償原則16課程大綱

意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務3課程大綱意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健17構成條款的基本框架保險合同的構成說明投保范圍（投保人、被保險人資格）保險責任責任免除保險期間保險金額保險費投保人、被保險人義務釋義其他 包括：保險金申請與給付、受益人的指定及變更、爭議處理等。構成條款的基本框架保險合同的構成說明18投保人的資格認定被保險人的資格認定

條款針對不同保險標的做出的不同約定《人身意外傷害保險條款》（2003年）規(guī)定“年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人，可作為本保險合同的被保險人?！薄秾W生幼兒意外傷害保險條款》（2007年新版）規(guī)定“在依法開辦的學?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學習和生活的40歲以下的全日制大、中、小學學生和三周歲以上（含三周歲）的幼兒，可作為本保險合同的被保險人?！蓖侗Ｈ恕⒈槐ｋU人的資格認定投保人的資格認定投保人、被保險人的資格認定19第三十三條

投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。 父母為其未成年子女投保人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡的保險金給付總和不得超過國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的限額。如何理解？《保險法》有關法條第三十三條《保險法》有關法條20第三十四條

以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受此限制。合同無效的含義僅指死亡給付部分的保險責任無效，而如果同時投保傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療等，這些保險責任部分仍然有效。保險合同當事人如果對造成合同無效有過錯的，應當承擔相應責任?！侗ｋU法》有關法條第三十四條《保險法》有關法條21意外險意外身故意外殘疾燒傷意外傷害醫(yī)療短期健康險疾病身故疾病住院醫(yī)療津貼疾病診斷主要保險責任內(nèi)容意外險短期健康險主要保險責任內(nèi)容22風險的分類不可保風險（例如：自殘、挑釁、犯罪等）保險人難以評估的風險（如：戰(zhàn)爭、核爆炸、高風險運動等）可保風險責任免除的分類事故原因類的責任免除事故期間類的責任免除責任免除風險的分類責任免除23投保人、被保險人、受益人的故意行為；因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；被保險接受整容手術及其他內(nèi)、外科手術導致的醫(yī)療事故；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射其他事故原因類責任免除投保人、被保險人、受益人的故意行為；事故原因類責任免除24見義勇為和職務行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而免除責任；故意行為：應理解為自傷、自殘或在主觀上有謀取保險金意圖的行為。挑釁：若一個理智的人置身于被保險人的立場上進行判斷，該事故結果是否可以預料到。如果該結果可以預料到，而被保險人具有民事行為能力，且本身并無精神疾病，則其行為為故意行為，保險責任不成立，應予以拒賠處理。概念辨析見義勇為和職務行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而25戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；被保險人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。其他期間事故期間類責任免除戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；事故26《保險法》第39條

人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。 投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人?！侗ｋU法》第42條

被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：

（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；

（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

有關受益人的法規(guī)《保險法》第39條有關受益人的法規(guī)27課程大綱

意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務3課程大綱意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健28

一般理賠流程3．立案3．立案5．核定給付和醫(yī)療審核4．理賠調(diào)查5．核定給付和醫(yī)療審核6．理算6．理算7．核賠7．核賠8．結案處理9．案卷管理95518理賠柜臺轉(zhuǎn)報案2．初審和估損一般流程快速理賠1．接受報案一般理賠流程3．立案3．立案5．核定給付和醫(yī)療審核4．理賠29審核出險時保險合同是否有效審核出險事故的性質(zhì)審核事故證明材料確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤）估損簡易案件的初審和估損

初審和估損審核出險時保險合同是否有效初審和估損30“分人分險、分別立案”的原則一次事故，多人出險；若分屬不同保單應分別立案一人投保，多保單出險，應分別立案被保險人與連帶被保險人同時出險，一次立案團體保險，一起事故多人出險應一次立案立案“分人分險、分別立案”的原則立案31身故保險金在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。被保險人因遭受意外傷害且自該意外傷害發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。

核定給付和醫(yī)療審核

身故保險金核定給付和醫(yī)療審核32殘疾保險金在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。（1）被保險人因同一意外傷害導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。（2）被保險人如在本次意外傷害之前已有殘疾，保險人按合并后的殘疾程度在《給付表一》中所對應的給付比例給付殘疾保險金，但應扣除原有殘疾程度在《給付表一》所對應的殘疾保險金。

核定給付和醫(yī)療審核

殘疾保險金核定給付和醫(yī)療審核33燒傷保險金在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付燒傷保險金。（1）被保險人因同一意外傷害導致多處燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位（頭部、軀干及四肢），保險人僅給付其中比例最高一項的燒傷保險金；被保險人因同一意外傷害導致燒傷并伴有殘疾的，保險人僅按燒傷給付比例和殘疾給付比例中較高的一項給付保險金。（2）被保險人因不同意外傷害燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，保險人僅給付其中最高一項的燒傷保險金，即：后次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付后次的燒傷保險金。（3）被保險人因不同意外傷害燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時，保險人給付各項燒傷保險金之和，但給付總額不超過保險金額。

核定給付和醫(yī)療審核

燒傷保險金核定給付和醫(yī)療審核34醫(yī)療費用保險金1、必須剔除當?shù)厣绫＃ㄈ齻€目錄）范圍外的用藥。2、理算公式一般為：賠償金額=（剔除后合理費用-免賠額）*賠付比例3、注意學幼險附加住院醫(yī)療分級累進制的理算方式。4、注意補償原則（三步法）

核定給付和醫(yī)療審核

醫(yī)療費用保險金核定給付和醫(yī)療審核35補償原則下的醫(yī)療費用保險金的計算計算方法 首先根據(jù)被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行剔除并理算，可計算出應賠償金額，將該金額與被保險人未獲賠償部分進行比較，以較小者給付。三步計算：1、若被保險人發(fā)生的總醫(yī)療費用（包括目錄外用藥）為A，根據(jù)被保險人在我公司所投保的條款，經(jīng)剔除并理算后得B。2、若被保險人在第三方（包括其他保險公司）已獲得賠償為C，計算A-C。3、若B＞（A-C）,則實際賠償金額為A-C；若B＜（A-C），則實際賠償金額為B。補償原則下的醫(yī)療費用保險金的計算36廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查理賠調(diào)查廣義的理賠調(diào)查包括事故現(xiàn)場查勘、醫(yī)療跟蹤、事中及事后的調(diào)查理37對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：死亡或者失蹤案件；永久性殘疾案件；群死群傷等重大案件；重大疾病案件；估損金額超過5000元人民幣的案件；懷疑有既往病史或保單條款除外責任條款規(guī)定的其他情況的案件；有欺詐嫌疑的疑難案件；理賠糾紛案件，如涉及法律糾紛，涉及第三方責任，保險責任不清等；估損金額超權限案件；查勘定損人員認為需要進行調(diào)查的其他案件。

理賠調(diào)查對于以下類型或性質(zhì)的案件，一般需要進行理賠調(diào)查或醫(yī)療跟蹤：理38按照保險合同的約定，準確計算各項保險金重點注意學幼險附加住院醫(yī)療保險的分級累進制計算方法重點注意補償原則下的三步法理算（見實務）

賠款理算

賠款理算39

核賠

結案

暫略(見后）通知被保險人領款，并通知財務支付賠款保額沖減及其他保單維護繕制賠案卷宗核賠結案暫略(見后）通知被保險人領款，并通知財務支付賠款40審核保單承保情況審核出險情況審核單證（內(nèi)外部單證）核定保險責任核定理算結果審核理賠費用

意外健康險主要核賠流程

審核保單承保情況意外健康險主要核賠流程41常見的欺詐標識保險金額太高，與被保險人的經(jīng)濟狀況不符合；分別向多家保險公司購買為數(shù)眾多的保單，而總保額相對其收入狀況有過高之嫌；被保險人或受益人經(jīng)濟狀況差，或負債累累；有關健康狀況及是否從事危險職業(yè)均隱匿不告知或告知避重就輕；投保時故意誤填被保險人的年齡；在同業(yè)的理賠記錄不良而遭婉拒續(xù)保；被保險人近期曾經(jīng)遭受一些內(nèi)在或外在的突發(fā)事件影響而意志消沉；在核保中或保險合同生效后不久即申請理賠；受益人在理賠過程中采取不合作的態(tài)度或是理賠申請書的事故經(jīng)過內(nèi)容非常詳盡且“專業(yè)化”；被保險人的死因不單純或在國外旅行時不明原因死亡。常見的欺詐標識保險金額太高，與被保險人的經(jīng)濟狀況不符合；42主要條款1、意外傷害保險條款2、團體意外傷害保險條款3、學生幼兒意外傷害保險條款及附加險條款4、建筑施工人員團體意外傷害保險條款5、女性特定疾病保險條款6、重大疾病保險條款7、商務旅行意外傷害保險條款等主要條款1、意外傷害保險條款43——END——

——END——44意外健康險助理核賠師考前輔導

意外健康險助理核賠師考前輔導45課程大綱

意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務3課程大綱意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健46人身保險的基本分類方式人壽保險意外傷害保險健康保險人身保險的基本分類方式人壽保險47意外傷害保險的概念和構成意外傷害保險概念在保險期間內(nèi)因發(fā)生意外事故致使被保險人死亡或傷殘，保險人按合同規(guī)定給付保險金的一種保險。意外傷害概念意外 指侵害的發(fā)生是被保險人主觀上事先未預見到的，是違背被保險人主觀意愿的。傷害 傷害三要素：致害物、侵害對象和侵害事實。三者缺一不可。常見定義：以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。意外傷害保險的概念和構成意外傷害保險概念48意外傷害保險的概念和構成意外傷害保險保障項目構成死亡給付。被保險人遭受意外傷害造成死亡時，保險人給付死亡保險金。殘廢給付。被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時，保險人給付殘廢保險金。醫(yī)療給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時，保險人給付醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險一般不單獨承保，而是以附加險形式承保。停工給付。被保險人因遭受意外傷害暫時喪失勞動能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。

意外傷害保險的概念和構成49健康保險的概念、分類及辨析健康保險概念健康保險是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、護理保險等方式,對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。健康保險的概念、分類及辨析健康保險概念50健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類51健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。健康保險的概念、分類及辨析健康保險的分類52保險的基本原則保險利益原則最大誠信原則近因原則補償原則保險的基本原則保險利益原則最大誠信原則近因原則補償原則53基本原則保險利益原則財產(chǎn)保險的被保險人在保險事故發(fā)生時，對保險標的應具有保險利益；人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益；保險利益/人身保險的保險利益概念基本原則保險利益原則54基本原則保險利益原則新《保險法》中有關人身保險利益的規(guī)定本人配偶/子女/父母前項以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關系的家庭其他成員、近親屬。與投保人有勞動關系的勞動者除前款規(guī)定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益?；驹瓌t保險利益原則55基本原則最大誠信原則

保險合同當事人訂立合同及在合同有效期內(nèi)，應向?qū)Ψ教峁┯绊憣Ψ阶龀鲇喖s與履約決定的全部實質(zhì)性重要事實；同時絕對信守合同訂立的約定與承諾。投保方與保險方的告知義務棄權與禁止反言基本原則最大誠信原則56基本原則最大誠信原則投保方的告知義務合同訂立時，應履行如實告知義務（被動告知）保險合同訂立后，保險標的的危險程度增加的應及時通知保險人保險合同有關事項變動時應及時通知保險人保險事故發(fā)生后，應及時通知保險人。重復保險情況。保險方的告知義務 合同訂立時保險人應主動說明條款內(nèi)容，尤其是免責項。（主動告知）基本原則最大誠信原則57基本原則最大誠信原則棄權是合同一方當事人放棄其在保險合同中可以主張的某種權力。禁止反言也稱禁止抗辯，是指保險合同一方既然已放棄其在合同中的某種權力，將來不得再向他方主張該權力舉例基本原則最大誠信原則58基本原則近因原則近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主導性作用或支配性作用的原因。事故寄予度概念及“渡邊方式”舉例基本原則近因原則59基本原則補償原則一般性定義 補償性的保險合同中，當保險事故發(fā)生造成保險標的得毀損致使被保險人遭受經(jīng)濟損失時，保險人給予被保險人的經(jīng)濟賠償數(shù)額，恰好彌補其因保險事故所造成的經(jīng)濟損失意外健康險兼具給付性與補償性保險法及相關判例基本原則補償原則60課程大綱

意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務3課程大綱意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健61構成條款的基本框架保險合同的構成說明投保范圍（投保人、被保險人資格）保險責任責任免除保險期間保險金額保險費投保人、被保險人義務釋義其他 包括：保險金申請與給付、受益人的指定及變更、爭議處理等。構成條款的基本框架保險合同的構成說明62投保人的資格認定被保險人的資格認定

條款針對不同保險標的做出的不同約定《人身意外傷害保險條款》（2003年）規(guī)定“年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人，可作為本保險合同的被保險人?！薄秾W生幼兒意外傷害保險條款》（2007年新版）規(guī)定“在依法開辦的學?；蛘哂變簣@注冊，身體健康，能正常學習和生活的40歲以下的全日制大、中、小學學生和三周歲以上（含三周歲）的幼兒，可作為本保險合同的被保險人。”投保人、被保險人的資格認定投保人的資格認定投保人、被保險人的資格認定63第三十三條

投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。 父母為其未成年子女投保人身保險，不受前款規(guī)定限制。但是，因被保險人死亡的保險金給付總和不得超過國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的限額。如何理解？《保險法》有關法條第三十三條《保險法》有關法條64第三十四條

以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。父母為其未成年子女投保的人身保險，不受此限制。合同無效的含義僅指死亡給付部分的保險責任無效，而如果同時投保傷殘、意外醫(yī)療、疾病醫(yī)療等，這些保險責任部分仍然有效。保險合同當事人如果對造成合同無效有過錯的，應當承擔相應責任?！侗ｋU法》有關法條第三十四條《保險法》有關法條65意外險意外身故意外殘疾燒傷意外傷害醫(yī)療短期健康險疾病身故疾病住院醫(yī)療津貼疾病診斷主要保險責任內(nèi)容意外險短期健康險主要保險責任內(nèi)容66風險的分類不可保風險（例如：自殘、挑釁、犯罪等）保險人難以評估的風險（如：戰(zhàn)爭、核爆炸、高風險運動等）可保風險責任免除的分類事故原因類的責任免除事故期間類的責任免除責任免除風險的分類責任免除67投保人、被保險人、受益人的故意行為；因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；被保險接受整容手術及其他內(nèi)、外科手術導致的醫(yī)療事故；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射其他事故原因類責任免除投保人、被保險人、受益人的故意行為；事故原因類責任免除68見義勇為和職務行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而免除責任；故意行為：應理解為自傷、自殘或在主觀上有謀取保險金意圖的行為。挑釁：若一個理智的人置身于被保險人的立場上進行判斷，該事故結果是否可以預料到。如果該結果可以預料到，而被保險人具有民事行為能力，且本身并無精神疾病，則其行為為故意行為，保險責任不成立，應予以拒賠處理。概念辨析見義勇為和職務行為雖然屬于主觀故意行為，但不能作為故意行為而69戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；被保險人酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；被保險人患有艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期間；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。其他期間事故期間類責任免除戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；事故70《保險法》第39條

人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。 投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人?！侗ｋU法》第42條

被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：

（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；

（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

有關受益人的法規(guī)《保險法》第39條有關受益人的法規(guī)71課程大綱

意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健康險理賠實務3課程大綱意外健康保險基礎理論1意外健康保險條款框架2意外健72

一般理賠流程3．立案3．立案5．核定給付和醫(yī)療審核4．理賠調(diào)查5．核定給付和醫(yī)療審核6．理算6．理算7．核賠7．核賠8．結案處理9．案卷管理95518理賠柜臺轉(zhuǎn)報案2．初審和估損一般流程快速理賠1．接受報案一般理賠流程3．立案3．立案5．核定給付和醫(yī)療審核4．理賠73審核出險時保險合同是否有效審核出險事故的性質(zhì)審核事故證明材料確定是否需要理賠調(diào)查（或醫(yī)療跟蹤）估損簡易案件的初審和估損

初審和估損審核出險時保險合同是否有效初審和估損74“分人分險、分別立案”的原則一次事故，多人出險；若分屬不同保單應分別立案一人投保，多保單出險，應分別立案被保險人與連帶被保險人同時出險，一次立案團體保險，一起事故多人出險應一次立案立案“分人分險、分別立案”的原則立案75身故保險金在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。被保險人因遭受意外傷害且自該意外傷害發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。

核定給付和醫(yī)療審核

身故保險金核定給付和醫(yī)療審核76殘疾保險金在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。（1）被保險人因同一意外傷害導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。（2）被保險人如在本次意外傷害之前已有殘疾，保險人按合并后的殘疾程度在《給付表一》中所對應的給付比例給付殘疾保險金，但應扣除原有殘疾程度在《給付表一》所對應的殘疾保險金。

核定給付和醫(yī)療審核

殘疾保險金核定給付和醫(yī)療審核77燒傷保險金在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付燒傷保險金。（1）被保險人因同一意外傷害導致多處燒傷的，無論是否發(fā)生在身體同一部位（頭部、軀干及四肢），保險人僅給付其中比例最高一項的燒傷保險金；被保險人因同一意外傷害導致燒傷并伴有殘疾的，保險人僅按燒傷給付比例和殘疾給付比例中較高的一項給付保險金。（2）被保險人因不同意外傷害燒傷且發(fā)生在身體的同一部位時，保險人僅給付其中最高一項的燒傷保險金，即：后次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付后次的燒傷保險金。（3）被保險人因不同意外傷害燒傷且發(fā)生在身體的不同部位時，保險人給付各項燒傷保險金之和，但給付總額不超過保險金額。

核定給付和醫(yī)療審核

燒傷保險金核定給付和醫(yī)療審核78醫(yī)療費用保險金1、必須剔除