黃連溫膽湯教學(xué)課件

黃連溫膽湯

-學(xué)習(xí)匯報黃連溫膽湯

1溫膽湯的來源溫膽湯可見于《集驗方》和《三因極?病證方論》。溫膽湯最早載于孫思邀的《各急千金要方?膽虛實》謂:“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯?！钡]有標(biāo)明出處?！肚Ы鸱健?溫膽湯半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二枚(二兩)、炙甘草一兩半、生姜四兩。《三因極?病證方論》-溫膽湯半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二兩為粗末、炙甘草一兩、茯苓一兩半，每服四大錢，加生姜五片，大棗一個?！肚Ы鸱健?、《集驗方》中的溫膽湯生姜藥量最大，是其它藥量的2-3倍，故藥性偏溫，能散寒;《三因方》中的溫膽湯生姜僅用5片，使得竹茹在方中用量相對較大，故偏于清痰熱。隨著時代的推移，《集驗方》中的溫膽湯慢慢的不被使用，現(xiàn)今大家所說的溫膽湯大多是《三因方》中的溫膽湯。溫膽湯的來源溫膽湯可見于《集驗方》和《三因極?病證方論》。2黃連溫膽湯出處《六因條辨》中的黃連溫膽湯為《三因方》中的溫膽湯加黃連去大棗而得，加大了清熱的力量?！读驐l辨·中暑》曰：“中暑吐瀉并作，吐既止而瀉不止者，宜胃苓湯泄之，若瀉止而吐不止者，宜黃連溫膽湯和之”“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也!”黃連溫膽湯出處《六因條辨》中的黃連溫膽湯為《三因方》中的溫膽3黃連溫膽湯各藥功用黃連:又名王連(本經(jīng));支連(藥性)。時珍曰:其根連珠而色黃故名。氣味:苦,寒,無毒。主治:調(diào)胃厚腸益膽(別錄)治郁熱在中,煩躁惡心,欲吐,心下痞滿(元素)。元素曰:黃連性寒味苦,氣味俱厚,可升可降,陰中陽也。其用有六:瀉心臟火一也,去中焦?jié)駸岫?諸瘡必用三也,去風(fēng)濕四也等。張仲景治九種心下痞,五等瀉心湯,背用之。半夏:又名守玉(本經(jīng))水玉(本經(jīng))地文(別錄)和姑(本經(jīng))五月半夏生。蓋當(dāng)夏之半也,故名。氣味:辛、平、有毒。主治:開胃健脾,止嘔吐,治吐食反胃,(大明)。生姜:氣味:辛、微溫、無毒。主治:止嘔吐(別錄)治中熱嘔逆不能下食。散煩悶,開胃氣。(孟洗)。茯苓:氣味:甘平。主治:開胃止嘔逆和中益氣(元素)益脾胃(好古)。枳實:氣味:苦、寒、無毒。主治:安胃氣(別錄)消食(元素)。淡竹茹:氣昧:甘、微寒、無毒。(別錄）大棗:氣味:甘、平、無毒。主治:養(yǎng)脾氣,平胃氣(本經(jīng))補中益氣(大明)。甘草:氣味:甘、平、無毒。主治:溫中下氣(別錄)補脾胃(李杲)。黃橘皮:又名紅皮、陳皮。氣味:苦、辛溫、無毒。主治:利水谷(本經(jīng))止嘔渴(別錄)反胃嘈雜(時珍)。黃連溫膽湯各藥功用黃連:又名王連(本經(jīng));支連(藥性)。時珍4溫膽湯的病因、病機(jī)、病證、組方原理

在《三因方》中溫膽湯治療病證的原文“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑，遂致心膽驚，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣驚乏、或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，原之溫膽?！辈C(jī):膽郁痰擾一膽失疏泄，脾濕內(nèi)生，氣郁生痰，痰濁郁熱，膽氣不寧。組方原理:痰濁郁熱，膽氣不寧一燥濕化痰一辛溫一半夏(君);清熱化痰一甘而微寒一竹茹(臣);氣郁生痰一理氣行滯一辛苦性溫一陳皮;破氣消滯一辛苦微寒一積實:健脾滲濕以杜生痰之源一茯苓(佐);調(diào)和脾胃一大棗;制半夏之毒性一生姜;調(diào)和諸藥一甘草(使)。溫膽湯的病因、病機(jī)、病證、組方原理5溫膽湯各家說吳昆：膽，甲木也，為陽中之陽，其性以溫為侯，故名為溫膽。等(《醫(yī)方考》)張璐：膽之不溫，由于胃之不清，停蓄痰濕，擾一于清凈之腑，所以陽氣不能條暢而失溫和之性，故用二陳之辛溫以溫膽滌痰，痰聚則脾郁，故加積實竹茹以化胃熱。(《張氏醫(yī)通》)羅美：膽為中正之官，清凈之腑，惡煩擾。若大病之后，胸隔之余熱未盡，必至傷少陽之和氣，以故虛煩……。如是者，首當(dāng)清熱解利三焦等?！豆沤衩t(yī)方論》王子接：溫膽湯，為隔腑求治之方。熱入足少陽之本，膽氣橫逆，移于胃而嘔，苦不眠，乃治手少陽三焦，欲其旁通膽氣，退熱為溫，而成不寒不燥之體，非以膽寒而溫之也。用二陳專和中焦之胃氣，服以竹茹清上焦之熱，積實瀉下焦之熱等?！督{雪園古方選注》徐大椿：氣郁生涎，涎痰內(nèi)郁，而心膽不寧，故驚悸不己等?！夺t(yī)略六書雜病證治》溫膽湯各家說吳昆：膽，甲木也，為陽中之陽，其性以溫為侯，故名6黃連溫膽湯-應(yīng)用黃連溫膽湯方出清代陸廷珍的《六因條辨》,本來是治療傷暑。但中醫(yī)講宄辨證論治,因其具有三大功能：一是疏理氣機(jī),通利三焦,如陳皮、枳實理氣導(dǎo)滯,竹苑、生姜降逆止嘔,黃連、半夏辛開苦降,茯苓上安心神,中健脾土,下滲濕池;二是清化濕熱,調(diào)和脾胃,如半夏燥脾濕,黃連清胃熱,生姜、甘草調(diào)和脾胃;三是化痰清火,安膽寧心,如竹藥化痰獨,安膽腑,黃連清火邪,寧心宮,以定悸安神。所以后世醫(yī)家治病,凡遇痰熱擾心之不寐證型多經(jīng)驗選用黃連溫膽湯加減。該方性情溫和,幾無毒副作用,取得了較好的臨床療效。黃連溫膽湯-應(yīng)用黃連溫膽湯方出清代陸廷珍的《六因條辨》,本來7不寐病機(jī)與分型

失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”,中醫(yī)對失眠的認(rèn)識有上千年的歷史。認(rèn)為:失眠癥病因雖多,但不外虛實兩端,實乃火、熱、痰、濕、食、郁等,虛則責(zé)之于氣血陰陽?；静C(jī)以氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致心失所養(yǎng)及心火偏充、肝郁、痰熱、胃失和降等導(dǎo)致心神不安兩方面為主。病位在心,又與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切,因此通常將不寐分為“肝郁化火”、“痰熱擾心”、“陰虛火旺”、“心膽氣虛”、“心脾兩虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型,治療采用不同的法則和方藥。其中痰熱擾心之證屬臨床所遇不寐證型比較多的一種。不寐病機(jī)與分型失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”,中醫(yī)81.情志所傷痰因津液結(jié)滯而成,熱因氣機(jī)郁結(jié)而生。津液得氣則行,熱結(jié)因于氣滯。氣機(jī)郁滯是痰熱形成的重要病機(jī),而情志致病首先影響氣機(jī),所以情志所傷是痰熱失眠的重要病因。痰熱型失眠的病因分析1.情志所傷痰熱型失眠的病因分析9

2.飲食不節(jié)《丹溪心法》曰:“酒面無節(jié),酷嗜灸縛……于是炎火上熏,臟腑生熱?！备邿崃?、高蛋白、高脂食物的攝入易于生熱,并且使中焦氣機(jī)郁滯,氣化失司,水濕停滯成痰。所以過食肥甘厚味,化熱生痰,痰熱交結(jié),擾亂心神,造成失眠?！额櫵蓤@醫(yī)鏡.癥方發(fā)明》強(qiáng)調(diào)“煙為辛熱之魁,酒為濕熱之最”?！蹲C治準(zhǔn)繩.傷飲食》言“酒之為物,氣熱而質(zhì)濕”。酒為熟谷之液,先谷而入,后谷而出,過飲易生痰動火,導(dǎo)致痰熱證的形成,并且酒可損傷脾胃,使運化失職,水津不布停聚為痰,痰郁化熱,擾亂心神而失眠。痰熱型失眠的病因分析2.飲食不節(jié)痰熱型失眠的病因分析10

3.勞逸失度《蘭室秘藏》指出:“膏粱之人,或食己便臥,使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?致令腹脹滿……”導(dǎo)致氣機(jī)不暢,脾胃功能呆滯,出現(xiàn)食少胸悶、腹脹、肢體無力臃腫發(fā)胖等,氣機(jī)不暢,日久化熱,脾胃呆滯,津液不布,久則生濕生痰,痰熱互結(jié),擾亂心神而致不寐。痰熱型失眠的病因分析3.勞逸失度痰熱型失眠的病因分析11

4.年老體虛《醫(yī)貫》云:“陰虛火動,則水沸騰,動于腎者,猶龍火之出于海,龍興而水附:動于肝者,有雷火之出于地,疾風(fēng)暴雨,水隨波涌而為痰。”所以年老體虛亦是痰熱內(nèi)擾,心神不寧所致失眠又一重要病因。痰熱型失眠的病因分析4.年老體虛痰熱型失眠的病因分析12

5.體質(zhì)因素《古今醫(yī)統(tǒng)正脈全書》曰:“有體素盛,偶為疲火所致不得眠者,宜先用滾痰丸,次用安神丸清心、涼膈之類。”“體素盛”指體質(zhì)類型,失眠辨治過程中應(yīng)重視體質(zhì)?！砸员沃?痰熱失眠的發(fā)病受情志、飲食、勞逸、年齡、體質(zhì)等因素的影響。各種因素并非單一存在。痰熱體質(zhì)是失眠發(fā)病的內(nèi)在因素,情志所傷、飲食失節(jié)、勞逸失度、年老體虛是發(fā)病的誘因,也是干預(yù)疲熱體質(zhì)形成的因素。痰熱型失眠的病因分析5.體質(zhì)因素痰熱型失眠的病因分析13

1.痰熱擾心《靈樞.邪客》說:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也”。心主神明,神安則寐,神不安則不寐,故痰熱擾心,神不安舍,則不寐多夢?！毒霸廊珪?不寐》引徐東皋曰:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火識痰郁而致不眠者多矣。,,痰熱型失眠的病機(jī)分析1.痰熱擾心痰熱型失眠的病機(jī)分析142.痰熱困脾《濕熱病篇》云:“濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多”?！蹲C治匯補.脾胃》指出:“脾屬陰,主濕化;胃屬陽,主火化。傷在脾者,陰不能配陽而胃陽獨旺,則為濕熱之病。”《素問.逆調(diào)論篇》所言:“胃不和則臥不安也”。《張氏醫(yī)通.不得臥》也云:“脈滑數(shù)有力不眠者,中有宿滯痰火,此為胃不和,則臥不安也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不得臥》上說:“有脾倦火郁,夜臥逐不疏散,每至五更隨氣上升而發(fā)躁,便不成寐,此宜快脾發(fā)郁,清痰抑火之法也?！碧禑嵝褪叩牟C(jī)分析2.痰熱困脾痰熱型失眠的病機(jī)分析153.膽經(jīng)痰熱《證治要塊.不寐》認(rèn)為:“有痰在膽經(jīng),神不歸舍……大抵驚悸健忘、怔忡失志、不寐、心風(fēng),皆是膽誕沃心,至心氣不足。唯當(dāng)以理痰氣為第一義”。《張氏醫(yī)通.不得臥》曰:“不寐有二:有病后虛弱,有年高人血衰不寐;有痰在膽經(jīng),神不歸舍,亦令人不寐?！币嘤懈文懳富疔帐?引動痰火,痰火上擾清竅,致心神不寧,煩躁易怒,失眠難安。正如《血證論.臥寐》云:“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者,溫膽湯加棗仁治之?！碧禑嵝褪叩牟C(jī)分析3.膽經(jīng)痰熱痰熱型失眠的病機(jī)分析16

4.痰阻氣機(jī)黃甫中在《名醫(yī)指掌.痰證》指出:“火借氣于五臟,而勢始盛;痰借液于五味,而形乃成。氣有余,則化為火;液有余,則化為痰。氣能發(fā)火,火能役痰,故治痰者必降其火,治火者必順其氣也?！睂τ谑咛禑嶙C的治療,也應(yīng)本著“清熱先化痰,化痰先理氣”的原則。痰熱型失眠的病機(jī)分析4.痰阻氣機(jī)痰熱型失眠的病機(jī)分析17

4.痰阻氣機(jī)黃甫中在《名醫(yī)指掌.痰證》指出:“火借氣于五臟,而勢始盛;痰借液于五味,而形乃成。氣有余,則化為火;液有余,則化為痰。氣能發(fā)火,火能役痰,故治痰者必降其火,治火者必順其氣也?！睂τ谑咛禑嶙C的治療,也應(yīng)本著“清熱先化痰,化痰先理氣”的原則。痰熱型失眠的病機(jī)分析4.痰阻氣機(jī)痰熱型失眠的病機(jī)分析185.痰熱傷陰痰熱內(nèi)結(jié),多為素體陽盛之人。痰因津液結(jié)滯而生,故痰結(jié)者津液必傷。熱因氣機(jī)壅塞所生,所謂“氣有余便是火”,火熱內(nèi)盛者,其氣必傷。同時,火熱為陽邪,陽盛則陰病,臟腑有熱,其陰必耗。故痰熱內(nèi)結(jié),極易耗傷津氣,出現(xiàn)痰熱內(nèi)結(jié)陰傷氣耗并存之虛實夾雜證候,這是痰熱證候最基本的病機(jī)演變之一。痰熱型失眠的病機(jī)分析5.痰熱傷陰痰熱型失眠的病機(jī)分析196.痰瘀互結(jié)《醫(yī)林繩墨》云:“血亂而神明失常也?！毖獙訇?陰主靜,靜而能守,方能和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,濡養(yǎng)機(jī)體。血氣者,人之神也,上于頭面而走空竅,腦唯有血氣滋養(yǎng),精髓純正充實,才能神清寐安,若氣血乖違,瘀阻脈絡(luò),致瘀血不去,新血不生,血不能正常發(fā)揮其濡養(yǎng)功能,心失所養(yǎng),而致不寐。瘀血日久化為痰水,痰濁郁積又可致血瘀。治宜活血祛瘀,佐以清熱利濕,正如唐容川在《血證論》所說“但去瘀血則痰水自消”。痰熱型失眠的病機(jī)分析6.痰瘀互結(jié)痰熱型失眠的病機(jī)分析20

痰熱失眠的總病機(jī)為痰熱內(nèi)阻,陽不入陰。痰熱致病的病機(jī)復(fù)雜,根據(jù)發(fā)病的誘因和所犯臟腑的不同,有痰熱擾心、痰熱困脾、膽經(jīng)痰熱等。痰熱傷陰、痰瘀互結(jié)多見于病程較長患者。痰熱型失眠的病機(jī)分析痰熱失眠的總病機(jī)為痰熱內(nèi)阻,陽不入陰。痰熱致病21失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1990年WHO制定的《國際疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本(ICD-10)》中有關(guān)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①以入睡困難、睡眠維持困難和/或睡眠質(zhì)量差為主訴;②睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)1月以上;③具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念;④睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯苦惱或影響了社會及職業(yè)功能[26]。1994年由美國精神病學(xué)會(APA)制定的《精神疾病診斷準(zhǔn)則第四版(DSM-IV)》中有關(guān)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①主訴或是入睡困難,或是難以維持睡眠,或是睡眠質(zhì)量差;②這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1月以上;③日夜專注于失眠,過分擔(dān)心失眠引起的后果;④睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。

失眠(Insomnia)通常是指患者對睡眠的時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗,表現(xiàn)為入睡困難(入睡時間超過30min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)>2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6h),同時伴有日間功能障礙⑴。長期失眠對正常生活和工作會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,甚至還可能導(dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生。失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1990年WHO制定的《國際疾病和有關(guān)健康22失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年由中華醫(yī)學(xué)會精神科分會制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》中有關(guān)非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①幾乎以失眠為唯一的癥狀,包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒,或醒后不易再睡,醒后不適感、疲乏,或白天困倦等;②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念;③對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損;④至少每周發(fā)生3次,并至少己1個月;⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①輕者入寐困難或寐而易醒,醒后不寐,重者徹夜難眠;②常伴有頭痛,頭昏,心悸,健忘,多夢等癥;③經(jīng)各系統(tǒng)和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常,證候分類痰熱內(nèi)擾證型:睡眠不安,心煩懊,胸悶腔宿,口苦痰多,頭暈?zāi)肯?舌紅,苔黃膩,脈滑或滑數(shù)。失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年由中華醫(yī)學(xué)會精神科分會制定的《中國23西藥的治療現(xiàn)狀藥物治療主要有巴比妥類、苯二氮卓類、抗抑郁藥及新型的非苯二氮卓類藥物等。巴比妥類主要有可巴比妥、戊巴比妥、硫噴妥鈉、苯巴比妥等,其作用機(jī)制主要是通過抑制丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),阻斷興奮向大腦皮質(zhì)傳遞。其主要缺點是作用缺乏特異性,治療效果比較差,后遺效應(yīng)較明顯,易產(chǎn)生耐受性、依賴性,可能發(fā)生藥物熱、皮疫、剝脫性皮炎,過量還易中毒等;苯二氮卓類藥物,如安定、舒樂安定、阿普挫企等,乃臨床常用治療失眠癥的藥物,具有鎮(zhèn)靜催眠,抗焦慮和肌松作用。其機(jī)制主要是抑制中樞神經(jīng)元γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)末梢突觸后膜的多突觸反應(yīng)。其不良反應(yīng)則主要是戒斷癥狀、依賴性、嗜睡、頭暈、乏力等。特別是耐受性、依賴性、戒斷反應(yīng)等己引起人們的廣泛關(guān)注。非苯二氯卓類,如佐匹克隆、吡唑坦、扎萊普隆等,是一種選擇性γ-氨基丁酸復(fù)合受體抗劑,這類藥物只有催眠作用,無鎮(zhèn)靜、抗驚厥和肌松她作用,對正常睡眠結(jié)構(gòu)無影響,具有入睡快、延長睡眠時間,增加睡眠深度,醒后無宿醉感,不易產(chǎn)生耐藥和依賴性等特點。雖然此類不良反應(yīng)較苯二氣卓藥物少而輕,但并非沒有。吡唑坦的不良反應(yīng)同個體差異有關(guān),偶可引起頭痛、弦暈、惡心、甚至步態(tài)不穩(wěn)等,據(jù)報道可引起夢游癥。扎萊普隆則常出現(xiàn)嗜睡、頭暈、口干、虛弱等。西藥的治療現(xiàn)狀藥物治療主要有巴比妥類、苯二氮卓類、抗抑郁藥及24西藥的治療現(xiàn)狀抗焦慮、抑郁藥,如多慮平、阿米替林、左洛夫、帕羅西丁、曲唑酮和米氮平等,主要用于治療因抑郁、焦慮所致的失眠癥,其主要不良反應(yīng)有輕微頭痛、頭昏及胃腸道癥狀。褪黑激素可轉(zhuǎn)換光周期,能誘發(fā)睡眠,調(diào)節(jié)睡眠覺醒節(jié)律,可以用來治療周期性失眠,如飛行時差、輪班工作等。但也存在療效不確切、超劑量時可能加重抑郁傾向的缺點。西藥的治療現(xiàn)狀抗焦慮、抑郁藥,如多慮平、阿米替林、左洛夫、帕25

黃連溫膽湯的安全性評價

6篇研究記錄了不良反應(yīng)事件及人數(shù):其中4篇使用純中藥的治療組均未出現(xiàn)不良反應(yīng),另外2篇在西藥對照組基礎(chǔ)上使用中藥的治療組均出現(xiàn)了不良反應(yīng),表現(xiàn)為疲乏、頭暈、口干;相反,6篇西藥對照組均出現(xiàn)了如疲乏、困倦、嗜睡、頭痛、頭暈、記憶力下降、口干、嘔吐、惡心、腹箱、心悸等不良反應(yīng)?？梢酝茰y2篇[出現(xiàn)不良反應(yīng)的治療組不排除是西藥引起的可能。由此看來,中藥黃連溫膽湯加減治療失眠的安全性很好。

黃連溫膽湯的安全性評價

6篇研究記錄了不良反應(yīng)事件及人數(shù)26

黃連溫膽湯的拓展應(yīng)用

本次共收集到古代溫膽湯醫(yī)案133例，

黃連溫膽湯的拓展應(yīng)用

本次共收集到古代溫膽湯醫(yī)案133例，27

黃連溫膽湯的拓展應(yīng)用

消化系統(tǒng)疾病-脾胃濕熱，肝郁痰擾主要用于治療幽門螺桿菌陽性淺表性胃炎及消化性潰瘍、功能性消化不良、糖尿病性胃輕癱、膽汁反流性胃炎、胃食管反流性疾病、酒精性肝病等。代謝性疾病-氣滯痰凝，血脈瘀阻糖尿病為代表的慢性代謝性疾。心血管系統(tǒng)疾病-痰瘀互結(jié)，閉阻心絡(luò)冠心病心絞痛、心律失常、病毒性心肌炎精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病-痰熱上擾，心神不寧眩暈癥慢性腎臟病-濕熱中阻慢性腎衰竭

黃連溫膽湯的拓展應(yīng)用

消化系統(tǒng)疾病-脾胃濕熱，肝郁痰擾28謝謝觀賞謝謝觀賞29黃連溫膽湯

-學(xué)習(xí)匯報黃連溫膽湯

30溫膽湯的來源溫膽湯可見于《集驗方》和《三因極?病證方論》。溫膽湯最早載于孫思邀的《各急千金要方?膽虛實》謂:“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯?！钡]有標(biāo)明出處。《千金方》-溫膽湯半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二枚(二兩)、炙甘草一兩半、生姜四兩?！度驑O?病證方論》-溫膽湯半夏二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實二兩為粗末、炙甘草一兩、茯苓一兩半，每服四大錢，加生姜五片，大棗一個?！肚Ы鸱健?、《集驗方》中的溫膽湯生姜藥量最大，是其它藥量的2-3倍，故藥性偏溫，能散寒;《三因方》中的溫膽湯生姜僅用5片，使得竹茹在方中用量相對較大，故偏于清痰熱。隨著時代的推移，《集驗方》中的溫膽湯慢慢的不被使用，現(xiàn)今大家所說的溫膽湯大多是《三因方》中的溫膽湯。溫膽湯的來源溫膽湯可見于《集驗方》和《三因極?病證方論》。31黃連溫膽湯出處《六因條辨》中的黃連溫膽湯為《三因方》中的溫膽湯加黃連去大棗而得，加大了清熱的力量?！读驐l辨·中暑》曰：“中暑吐瀉并作，吐既止而瀉不止者，宜胃苓湯泄之，若瀉止而吐不止者，宜黃連溫膽湯和之”“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也!”黃連溫膽湯出處《六因條辨》中的黃連溫膽湯為《三因方》中的溫膽32黃連溫膽湯各藥功用黃連:又名王連(本經(jīng));支連(藥性)。時珍曰:其根連珠而色黃故名。氣味:苦,寒,無毒。主治:調(diào)胃厚腸益膽(別錄)治郁熱在中,煩躁惡心,欲吐,心下痞滿(元素)。元素曰:黃連性寒味苦,氣味俱厚,可升可降,陰中陽也。其用有六:瀉心臟火一也,去中焦?jié)駸岫?諸瘡必用三也,去風(fēng)濕四也等。張仲景治九種心下痞,五等瀉心湯,背用之。半夏:又名守玉(本經(jīng))水玉(本經(jīng))地文(別錄)和姑(本經(jīng))五月半夏生。蓋當(dāng)夏之半也,故名。氣味:辛、平、有毒。主治:開胃健脾,止嘔吐,治吐食反胃,(大明)。生姜:氣味:辛、微溫、無毒。主治:止嘔吐(別錄)治中熱嘔逆不能下食。散煩悶,開胃氣。(孟洗)。茯苓:氣味:甘平。主治:開胃止嘔逆和中益氣(元素)益脾胃(好古)。枳實:氣味:苦、寒、無毒。主治:安胃氣(別錄)消食(元素)。淡竹茹:氣昧:甘、微寒、無毒。(別錄）大棗:氣味:甘、平、無毒。主治:養(yǎng)脾氣,平胃氣(本經(jīng))補中益氣(大明)。甘草:氣味:甘、平、無毒。主治:溫中下氣(別錄)補脾胃(李杲)。黃橘皮:又名紅皮、陳皮。氣味:苦、辛溫、無毒。主治:利水谷(本經(jīng))止嘔渴(別錄)反胃嘈雜(時珍)。黃連溫膽湯各藥功用黃連:又名王連(本經(jīng));支連(藥性)。時珍33溫膽湯的病因、病機(jī)、病證、組方原理

在《三因方》中溫膽湯治療病證的原文“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑，遂致心膽驚，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣驚乏、或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安，原之溫膽?！辈C(jī):膽郁痰擾一膽失疏泄，脾濕內(nèi)生，氣郁生痰，痰濁郁熱，膽氣不寧。組方原理:痰濁郁熱，膽氣不寧一燥濕化痰一辛溫一半夏(君);清熱化痰一甘而微寒一竹茹(臣);氣郁生痰一理氣行滯一辛苦性溫一陳皮;破氣消滯一辛苦微寒一積實:健脾滲濕以杜生痰之源一茯苓(佐);調(diào)和脾胃一大棗;制半夏之毒性一生姜;調(diào)和諸藥一甘草(使)。溫膽湯的病因、病機(jī)、病證、組方原理34溫膽湯各家說吳昆：膽，甲木也，為陽中之陽，其性以溫為侯，故名為溫膽。等(《醫(yī)方考》)張璐：膽之不溫，由于胃之不清，停蓄痰濕，擾一于清凈之腑，所以陽氣不能條暢而失溫和之性，故用二陳之辛溫以溫膽滌痰，痰聚則脾郁，故加積實竹茹以化胃熱。(《張氏醫(yī)通》)羅美：膽為中正之官，清凈之腑，惡煩擾。若大病之后，胸隔之余熱未盡，必至傷少陽之和氣，以故虛煩……。如是者，首當(dāng)清熱解利三焦等?！豆沤衩t(yī)方論》王子接：溫膽湯，為隔腑求治之方。熱入足少陽之本，膽氣橫逆，移于胃而嘔，苦不眠，乃治手少陽三焦，欲其旁通膽氣，退熱為溫，而成不寒不燥之體，非以膽寒而溫之也。用二陳專和中焦之胃氣，服以竹茹清上焦之熱，積實瀉下焦之熱等?！督{雪園古方選注》徐大椿：氣郁生涎，涎痰內(nèi)郁，而心膽不寧，故驚悸不己等?！夺t(yī)略六書雜病證治》溫膽湯各家說吳昆：膽，甲木也，為陽中之陽，其性以溫為侯，故名35黃連溫膽湯-應(yīng)用黃連溫膽湯方出清代陸廷珍的《六因條辨》,本來是治療傷暑。但中醫(yī)講宄辨證論治,因其具有三大功能：一是疏理氣機(jī),通利三焦,如陳皮、枳實理氣導(dǎo)滯,竹苑、生姜降逆止嘔,黃連、半夏辛開苦降,茯苓上安心神,中健脾土,下滲濕池;二是清化濕熱,調(diào)和脾胃,如半夏燥脾濕,黃連清胃熱,生姜、甘草調(diào)和脾胃;三是化痰清火,安膽寧心,如竹藥化痰獨,安膽腑,黃連清火邪,寧心宮,以定悸安神。所以后世醫(yī)家治病,凡遇痰熱擾心之不寐證型多經(jīng)驗選用黃連溫膽湯加減。該方性情溫和,幾無毒副作用,取得了較好的臨床療效。黃連溫膽湯-應(yīng)用黃連溫膽湯方出清代陸廷珍的《六因條辨》,本來36不寐病機(jī)與分型

失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”,中醫(yī)對失眠的認(rèn)識有上千年的歷史。認(rèn)為:失眠癥病因雖多,但不外虛實兩端,實乃火、熱、痰、濕、食、郁等,虛則責(zé)之于氣血陰陽?；静C(jī)以氣血陰陽失調(diào)導(dǎo)致心失所養(yǎng)及心火偏充、肝郁、痰熱、胃失和降等導(dǎo)致心神不安兩方面為主。病位在心,又與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切,因此通常將不寐分為“肝郁化火”、“痰熱擾心”、“陰虛火旺”、“心膽氣虛”、“心脾兩虛”、“心腎不交”等不同的辨證分型,治療采用不同的法則和方藥。其中痰熱擾心之證屬臨床所遇不寐證型比較多的一種。不寐病機(jī)與分型失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”,中醫(yī)371.情志所傷痰因津液結(jié)滯而成,熱因氣機(jī)郁結(jié)而生。津液得氣則行,熱結(jié)因于氣滯。氣機(jī)郁滯是痰熱形成的重要病機(jī),而情志致病首先影響氣機(jī),所以情志所傷是痰熱失眠的重要病因。痰熱型失眠的病因分析1.情志所傷痰熱型失眠的病因分析38

2.飲食不節(jié)《丹溪心法》曰:“酒面無節(jié),酷嗜灸縛……于是炎火上熏,臟腑生熱?！备邿崃?、高蛋白、高脂食物的攝入易于生熱,并且使中焦氣機(jī)郁滯,氣化失司,水濕停滯成痰。所以過食肥甘厚味,化熱生痰,痰熱交結(jié),擾亂心神,造成失眠?！额櫵蓤@醫(yī)鏡.癥方發(fā)明》強(qiáng)調(diào)“煙為辛熱之魁,酒為濕熱之最”。《證治準(zhǔn)繩.傷飲食》言“酒之為物,氣熱而質(zhì)濕”。酒為熟谷之液,先谷而入,后谷而出,過飲易生痰動火,導(dǎo)致痰熱證的形成,并且酒可損傷脾胃,使運化失職,水津不布停聚為痰,痰郁化熱,擾亂心神而失眠。痰熱型失眠的病因分析2.飲食不節(jié)痰熱型失眠的病因分析39

3.勞逸失度《蘭室秘藏》指出:“膏粱之人,或食己便臥,使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?致令腹脹滿……”導(dǎo)致氣機(jī)不暢,脾胃功能呆滯,出現(xiàn)食少胸悶、腹脹、肢體無力臃腫發(fā)胖等,氣機(jī)不暢,日久化熱,脾胃呆滯,津液不布,久則生濕生痰,痰熱互結(jié),擾亂心神而致不寐。痰熱型失眠的病因分析3.勞逸失度痰熱型失眠的病因分析40

4.年老體虛《醫(yī)貫》云:“陰虛火動,則水沸騰,動于腎者,猶龍火之出于海,龍興而水附:動于肝者,有雷火之出于地,疾風(fēng)暴雨,水隨波涌而為痰?！彼阅昀象w虛亦是痰熱內(nèi)擾,心神不寧所致失眠又一重要病因。痰熱型失眠的病因分析4.年老體虛痰熱型失眠的病因分析41

5.體質(zhì)因素《古今醫(yī)統(tǒng)正脈全書》曰:“有體素盛,偶為疲火所致不得眠者,宜先用滾痰丸,次用安神丸清心、涼膈之類?！薄绑w素盛”指體質(zhì)類型,失眠辨治過程中應(yīng)重視體質(zhì)?！砸员沃?痰熱失眠的發(fā)病受情志、飲食、勞逸、年齡、體質(zhì)等因素的影響。各種因素并非單一存在。痰熱體質(zhì)是失眠發(fā)病的內(nèi)在因素,情志所傷、飲食失節(jié)、勞逸失度、年老體虛是發(fā)病的誘因,也是干預(yù)疲熱體質(zhì)形成的因素。痰熱型失眠的病因分析5.體質(zhì)因素痰熱型失眠的病因分析42

1.痰熱擾心《靈樞.邪客》說:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也”。心主神明,神安則寐,神不安則不寐,故痰熱擾心,神不安舍,則不寐多夢?！毒霸廊珪?不寐》引徐東皋曰:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火識痰郁而致不眠者多矣。,,痰熱型失眠的病機(jī)分析1.痰熱擾心痰熱型失眠的病機(jī)分析432.痰熱困脾《濕熱病篇》云:“濕熱病屬陽明太陰經(jīng)者居多”?！蹲C治匯補.脾胃》指出:“脾屬陰,主濕化;胃屬陽,主火化。傷在脾者,陰不能配陽而胃陽獨旺,則為濕熱之病。”《素問.逆調(diào)論篇》所言:“胃不和則臥不安也”?！稄埵厢t(yī)通.不得臥》也云:“脈滑數(shù)有力不眠者,中有宿滯痰火,此為胃不和,則臥不安也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不得臥》上說:“有脾倦火郁,夜臥逐不疏散,每至五更隨氣上升而發(fā)躁,便不成寐,此宜快脾發(fā)郁,清痰抑火之法也?！碧禑嵝褪叩牟C(jī)分析2.痰熱困脾痰熱型失眠的病機(jī)分析443.膽經(jīng)痰熱《證治要塊.不寐》認(rèn)為:“有痰在膽經(jīng),神不歸舍……大抵驚悸健忘、怔忡失志、不寐、心風(fēng),皆是膽誕沃心,至心氣不足。唯當(dāng)以理痰氣為第一義”。《張氏醫(yī)通.不得臥》曰:“不寐有二:有病后虛弱,有年高人血衰不寐;有痰在膽經(jīng),神不歸舍,亦令人不寐?！币嘤懈文懳富疔帐?引動痰火,痰火上擾清竅,致心神不寧,煩躁易怒,失眠難安。正如《血證論.臥寐》云:“肝經(jīng)有痰,擾其魂而不得寐者,溫膽湯加棗仁治之?！碧禑嵝褪叩牟C(jī)分析3.膽經(jīng)痰熱痰熱型失眠的病機(jī)分析45

4.痰阻氣機(jī)黃甫中在《名醫(yī)指掌.痰證》指出:“火借氣于五臟,而勢始盛;痰借液于五味,而形乃成。氣有余,則化為火;液有余,則化為痰。氣能發(fā)火,火能役痰,故治痰者必降其火,治火者必順其氣也?！睂τ谑咛禑嶙C的治療,也應(yīng)本著“清熱先化痰,化痰先理氣”的原則。痰熱型失眠的病機(jī)分析4.痰阻氣機(jī)痰熱型失眠的病機(jī)分析46

4.痰阻氣機(jī)黃甫中在《名醫(yī)指掌.痰證》指出:“火借氣于五臟,而勢始盛;痰借液于五味,而形乃成。氣有余,則化為火;液有余,則化為痰。氣能發(fā)火,火能役痰,故治痰者必降其火,治火者必順其氣也。”對于失眠痰熱證的治療,也應(yīng)本著“清熱先化痰,化痰先理氣”的原則。痰熱型失眠的病機(jī)分析4.痰阻氣機(jī)痰熱型失眠的病機(jī)分析475.痰熱傷陰痰熱內(nèi)結(jié),多為素體陽盛之人。痰因津液結(jié)滯而生,故痰結(jié)者津液必傷。熱因氣機(jī)壅塞所生,所謂“氣有余便是火”,火熱內(nèi)盛者,其氣必傷。同時,火熱為陽邪,陽盛則陰病,臟腑有熱,其陰必耗。故痰熱內(nèi)結(jié),極易耗傷津氣,出現(xiàn)痰熱內(nèi)結(jié)陰傷氣耗并存之虛實夾雜證候,這是痰熱證候最基本的病機(jī)演變之一。痰熱型失眠的病機(jī)分析5.痰熱傷陰痰熱型失眠的病機(jī)分析486.痰瘀互結(jié)《醫(yī)林繩墨》云:“血亂而神明失常也?！毖獙訇?陰主靜,靜而能守,方能和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,濡養(yǎng)機(jī)體。血氣者,人之神也,上于頭面而走空竅,腦唯有血氣滋養(yǎng),精髓純正充實,才能神清寐安,若氣血乖違,瘀阻脈絡(luò),致瘀血不去,新血不生,血不能正常發(fā)揮其濡養(yǎng)功能,心失所養(yǎng),而致不寐。瘀血日久化為痰水,痰濁郁積又可致血瘀。治宜活血祛瘀,佐以清熱利濕,正如唐容川在《血證論》所說“但去瘀血則痰水自消”。痰熱型失眠的病機(jī)分析6.痰瘀互結(jié)痰熱型失眠的病機(jī)分析49

痰熱失眠的總病機(jī)為痰熱內(nèi)阻,陽不入陰。痰熱致病的病機(jī)復(fù)雜,根據(jù)發(fā)病的誘因和所犯臟腑的不同,有痰熱擾心、痰熱困脾、膽經(jīng)痰熱等。痰熱傷陰、痰瘀互結(jié)多見于病程較長患者。痰熱型失眠的病機(jī)分析痰熱失眠的總病機(jī)為痰熱內(nèi)阻,陽不入陰。痰熱致病50失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1990年WHO制定的《國際疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本(ICD-10)》中有關(guān)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①以入睡困難、睡眠維持困難和/或睡眠質(zhì)量差為主訴;②睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)1月以上;③具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念;④睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯苦惱或影響了社會及職業(yè)功能[26]。1994年由美國精神病學(xué)會(APA)制定的《精神疾病診斷準(zhǔn)則第四版(DSM-IV)》中有關(guān)失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①主訴或是入睡困難,或是難以維持睡眠,或是睡眠質(zhì)量差;②這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1月以上;③日夜專注于失眠,過分擔(dān)心失眠引起的后果;④睡眠量和/或質(zhì)的不滿意引起了明顯苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。

失眠(Insomnia)通常是指患者對睡眠的時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗,表現(xiàn)為入睡困難(入睡時間超過30min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)>2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6h),同時伴有日間功能障礙⑴。長期失眠對正常生活和工作會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響,甚至還可能導(dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生。失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1990年WHO制定的《國際疾病和有關(guān)健康51失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年由中華醫(yī)學(xué)會精神科分會制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》中有關(guān)非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①幾乎以失眠為唯一的癥狀,包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒,或醒后不易再睡,醒后不適感、疲乏,或白天困倦等;②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念;③對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損;④至少每周發(fā)生3次,并至少己1個月;⑤排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①輕者入寐困難或寐而易醒,醒后