2022年醫(yī)學專題-勃起功能障礙概述

勃起(bóqǐ)功能障礙大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理第一頁，共三十五頁。英文名稱erectiledysfunction第二頁，共三十五頁。別名(biémíng)impotence；勃起機能障礙；勃起無力(wúlì)；陽萎；陽痿第三頁，共三十五頁。類別(lèibié)泌尿外科/男性(nánxìng)性功能障礙和不育第四頁，共三十五頁。ICD號N48.8第五頁，共三十五頁。概述(ɡàishù)既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”(impotence)，其科學界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國國立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專家討論，決定用勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)一詞代替陽萎(impotence)，并將陰莖勃起功能障礙定義為：陰莖持續(xù)不能達到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意(mǎnyì)的性生活(性交)。第六頁，共三十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)由于ED是一種性功能障礙，與個人私生活密切相關(guān)，它的認定和程度判斷往往帶有一定的主觀傾向，不像其他軀體疾病有一定的客觀指標(如高血壓、糖尿病等)。ED患者(huànzhě)往往不愿在公開的場合討論他們的疾患。另外，醫(yī)生及公眾對ED的看法也態(tài)度不一。以上因素使ED的流行病學調(diào)查比較困難。由于調(diào)查方式不一樣(如面談、信訪或電話采訪)和抽樣人群不規(guī)范，使現(xiàn)有的ED發(fā)病率差別很大，相互間難以比較。

1948年美國Kinsey調(diào)查15781名美國男子ED發(fā)生情況并按年齡、受教育程度、職業(yè)等加以比較，發(fā)現(xiàn)該組人群ED患病率在20歲組為0.1%，80歲組為75%。第七頁，共三十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)目前比較權(quán)威的ED流行病學調(diào)查結(jié)果是美國麻省增齡研究(MMAS)(1994)，該結(jié)果顯示40～70歲該地區(qū)男子有52%罹患不同程度ED。其中輕度ED17%，中度ED25%，重度(完全性)ED10%(圖1，2)。我國王益鑫等(1997)調(diào)查(diàochá)1582名40歲以上男子：

50歲前ED患病率為32.8%，70歲以上者患病率86.3%。英國Spector(1986)、日本Shirai(1987)和丹麥Solstad(1993)分別報道ED患病率為32%，26%和19%。盡管不同的報道結(jié)果有所差別，但ED發(fā)病與年齡相關(guān)，ED明顯地影響人們生活質(zhì)量是一致的。第八頁，共三十五頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)引起ED的危險因素有：年齡，軀體疾病如心血管疾病、糖尿病、泌尿男性生殖系統(tǒng)疾病、腎功能不全、高血脂、肥胖等，精神心理因素，藥物影響，不良生活方式，外傷、手術(shù)或其他醫(yī)源性因素等。ED本身(běnshēn)不影響人的生命，但會降低患者的生活質(zhì)量，對家庭幸福和社會穩(wěn)定也有一定不良影響。如ED因心血管疾病、糖尿病或腫瘤引起，則該患者的預后取決于原發(fā)病。第九頁，共三十五頁。病因(bìngyīn)隨著科學發(fā)展、社會進步，人們對ED的認識也在深化。比如說，早在15世紀認為ED是魔鬼附體，18世紀認為是手淫所至，19世紀初還認為ED都是心理性疾病，1950年后又認為是行為性疾病。1970年前仍被視為與雄激素量的減少、自然年齡老化和心理因素有關(guān)。由于人們?nèi)鄙倭私釫D的常識，使許多ED患者背上了沉重的思想包袱，影響了正常的家庭生活，也往往變得性格孤僻和易于(yìyú)暴躁，從而影響到人際關(guān)系。1970年后由于勃起生理和病理研究的進展，人們認識到心理因素固然可以引起ED，但對大多數(shù)男性來說，ED與許多疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、藥物、外傷及手術(shù)等有關(guān)，因為勃起機制是陰莖海綿體平滑肌松弛、陰莖動脈擴張、血流增加和靜脈回流受阻等完整血流動力學過程，在這一過程中，任何功能障礙或者陰莖結(jié)構(gòu)上的任何缺陷都可能造成和導致勃起功能障礙。第十頁，共三十五頁。病因(bìngyīn)所以勃起功能障礙的病因可以分為：

1.心理性ED指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。

2.器質(zhì)性ED(1)血管性原因：包括任何可能導致陰莖(yīnjīng)海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機制的陰莖(yīnjīng)白膜、陰莖(yīnjīng)海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的陰莖(yīnjīng)靜脈漏。

(2)神經(jīng)性原因：中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導致勃起功能障礙。第十一頁，共三十五頁。病因(bìngyīn)

(3)手術(shù)與外傷：大血管手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腹會陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導致勃起功能障礙。

(4)內(nèi)分泌疾患、慢性病和長期服用某些藥物也可以引起勃起功能障礙。

(5)陰莖本身疾?。喝珀幥o硬結(jié)(yìngjié)癥(indurationofpenis)、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖和包皮?頭炎。

3.混合性ED指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導致的勃起功能障礙。第十二頁，共三十五頁。病因(bìngyīn)此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向(qūxiàng)復雜。國內(nèi)1組628例ED患者病因分類的研究表明：心理性占39%，器質(zhì)性為15.8%，混合性占45.2%。第十三頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機制

1.分類根據(jù)ED病理生理機制可分為6大類：

(1)心理性勃起功能障礙：約占ED患者50%，主要原因有焦慮(jiāolǜ)、抑郁、緊張、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。

(2)內(nèi)分泌性勃起功能障礙：如低促性腺激素性性功能減退癥、高促性腺激素性性功能減退癥、高泌乳素血癥、Klinefelter綜合征、睪丸外傷、甲狀腺功能異常等。

(3)神經(jīng)性勃起功能障礙：骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)或軀體神經(jīng)的損傷可引起部分或完全性勃起功能障礙。第十四頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機制此外，某些疾病導致的神經(jīng)性疾病亦可引發(fā)勃起功能障礙，如糖尿病、慢性酒中毒。

(4)動脈性勃起功能障礙：如陰莖海綿體動脈的粥樣硬化可使管腔狹窄，前列腺癌根治、骨盆骨折等致陰莖動脈損傷，導致血液灌注壓力的降低和血流量的減少。另外吸煙、高血壓、糖尿病可引起動脈性病變。

(5)靜脈性勃起功能障礙：有時盡管陰莖動脈灌注充足，但過度(guòdù)的靜脈泄漏也可引起勃起障礙，如白膜缺損、海綿體平滑肌功能異常等。第十五頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機制

(6)其他(qítā)：藥物性，通常干擾陰莖勃起中樞神經(jīng)-內(nèi)分泌功能或影響局部神經(jīng)血管調(diào)控的藥物易誘發(fā)勃起功能障礙，如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、雌激素等。通常將(2)～(5)稱為器質(zhì)性勃起功能障礙。

2.分度ED分輕、中、重三度，勃起功能國際問卷(IIEF)表可較客觀地量化ED癥狀。

(1)重度ED：

IIEF表積分5～7分。

(2)中度ED：

IIEF表積分8～11分。

(3)輕度ED：

IIEF表積分12～21分。第十六頁，共三十五頁。發(fā)病(fābìng)機制

(4)無ED：

IIEF表積分(jīfēn)≥22分。第十七頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)

1.詳細的病史分析應包括下列內(nèi)容：系逐漸發(fā)展抑或突然發(fā)生，間斷抑或持續(xù)發(fā)生；夜間陰莖勃起情況；有無受過重大精神打擊；婚姻情況應了解與配偶的感情、生育情況、求醫(yī)的目的。還應詢問用過何種藥物，有無外傷史，有無糖尿病或其他慢性疾患，有無手淫習慣和煙酒嗜好，是否施行過前列腺摘除術(shù)，絕育手術(shù)或下腹部手術(shù)，有無慢性前列腺炎或精囊炎等。

2.體格檢查應注意(zhùyì)全身表現(xiàn)、血壓、營養(yǎng)狀況、第二性征發(fā)育情況，有無男性乳房發(fā)育和乳汁。第十八頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)注意有無手術(shù)瘢痕、腹股溝斜疝等。應重點(zhòngdiǎn)檢查外生殖器，如陰莖的大小和形態(tài)，有無包莖，有無硬結(jié)或陰莖彎曲。如疑神經(jīng)源性勃起功能障礙，應測定球海綿體肌反射時間有無延長和尿動力學檢查。檢查肛門括約肌張力等。第十九頁，共三十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

1.血、尿常規(guī)，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能。

2.激素測定包括血清睪酮、黃體激素(LH)、促濾泡激素(FSH)和催乳(cuīrǔ)激素(prolactin,PRL)。若懷疑有睪酮分泌低下，應測定睪酮水平兩次。

3.必要時行染色體檢查。第二十頁，共三十五頁。其他輔助(fǔzhù)檢查

1.夜間陰莖勃起功能監(jiān)測(nocturnalpeniletumescence，NPT)(1)紙帶或Snap-Gauge試驗：于夜間臨睡前將有3種不同(bùtónɡ)拉力條帶的測試環(huán)固定在陰莖上，第2天早晨檢查拉力帶斷裂的情況，并據(jù)此判斷夜間有無陰莖勃起及勃起的堅硬度。

(2)陰莖硬度測試儀：是惟一可測定陰莖夜間膨脹度同時又反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。正常參數(shù)：夜間勃起頻率3～6次，每次勃起時間持續(xù)5～10min，硬度超過70%，膨脹＞2～3cm。第二十一頁，共三十五頁。其他輔助(fǔzhù)檢查

2.陰莖肱動脈血壓指數(shù)測定(penilebrachialindex，PBI)用多普勒超聲聽診器分別測肱動脈和陰莖背動脈收縮壓。陰莖背動脈收縮壓與肱動脈收縮壓比值為陰莖動脈血壓指數(shù)，若PBI＞0.75為正常；＜0.6為陰莖供血不足(bùzú)。

3.陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(intracavernousinjection，ICI)直接將血管活性物質(zhì)注入陰莖海綿體內(nèi)，誘發(fā)勃起，從誘發(fā)勃起的時間、硬度、勃起角度、持續(xù)時間來判斷陰莖的血流供應和靜脈回流情況。常用的藥物有：

第二十二頁，共三十五頁。其他輔助(fǔzhù)檢查罌粟堿30mg加酚妥拉明0.5～1mg；或前列腺素El10～40μg。

4.陰莖海綿體造影適用(shìyòng)于懷疑有靜脈瘺者。先注入血管活性物質(zhì)誘發(fā)陰莖勃起，然后迅速向海綿體內(nèi)注射30%泛影葡胺30～100ml，立即攝陰莖正、側(cè)位X線片。有靜脈瘺者可有明顯改變。

5.選擇性陰莖動脈造影動脈造影是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法，是一種有創(chuàng)檢查，對患有嚴重高血壓病、糖尿病、心肌梗死及脈管炎者禁忌使用。

6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查(1)自主神經(jīng)檢測：

第二十三頁，共三十五頁。其他輔助(fǔzhù)檢查目前尚無直接檢查方法，僅通過涉及自主神經(jīng)病變的器官、系統(tǒng)的功能狀況和神經(jīng)分布及它們與自主神經(jīng)之間的關(guān)系來間接了解，評價其神經(jīng)功能。檢查包括：心率控制試驗、心血管的反射性檢測試驗、交感(jiāoɡǎn)的皮膚反應、海綿體肌電圖、溫度域值測試、尿路肛門反射。

(2)軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括陰莖生物閾值測量試驗、骶神經(jīng)刺激反應、陰部神經(jīng)傳導速度、軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位。

7.彩色雙功能超聲檢查(colourduplexultrusonography，CDU)是一種無創(chuàng)傷性檢查，高頻探頭可觀察陰莖有無病理性改變，4.5MHz脈沖測距探頭可進行血流分析，測定血流率，結(jié)合ICI觀察注射前后陰莖血流情況，了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機制。第二十四頁，共三十五頁。其他(qítā)輔助檢查主要參數(shù)有：動脈收縮期最大血流流率(PSV)＞25cm/s為陰莖(yīnjīng)動脈血供正常、舒張末期血流率(EDV)＜5cm/s為陰莖背靜脈閉合功能正常、阻力指數(shù)(resistantindexRI)正常人的平均值為0.99。

8.陰莖海綿體測壓(cavernometry，CM)是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法，其中維持勃起的灌注流率(MF)與靜脈瘺直接相關(guān)。MF＞10ml/min可考慮靜脈閉合。第二十五頁，共三十五頁。診斷(zhěnduàn)ED的診斷(zhěnduàn)有較大的主觀性，問卷方式靠患者的自我感覺評價其勃起功能。問卷種類繁多，主要有：

MMAS、IIEF、IIEF5和BMSFI4種。最常用的是IIEF5(表1)。MMAS的ED流行病學調(diào)查是最規(guī)范的、最可信的。

第二十六頁，共三十五頁。鑒別(jiànbié)診斷

1.心理性勃起功能障礙也表現(xiàn)為勃起功能障礙。但病人常有精神創(chuàng)傷、同性戀、夫妻感情不和或精神焦慮、抑郁等病史，且在某些特定情況下如手淫時、睡眠中或與另一伴侶在一起時可以正常勃起。夜間陰莖勃起正常。陰莖血流檢查正常。

2.神經(jīng)性勃起功能障礙是指陰部神經(jīng)通路的結(jié)構(gòu)和功能的完整性遭到破壞而發(fā)生(fāshēng)的勃起功能障礙。當外周神經(jīng)損傷時體檢可發(fā)現(xiàn)肛指反射、海綿體肌反射減弱或消失；反射性陰莖勃起減弱和消失。第二十七頁，共三十五頁。鑒別(jiànbié)診斷還可通過神經(jīng)電生理測試進行鑒別診斷。

3.動脈性勃起功能障礙是指因為陰莖動脈發(fā)生病變或異常(yìcháng)而引起的勃起功能障礙。應用藥物性陰莖雙功能超聲檢查(PPDU)可以了解海綿體動脈的直徑、收縮期最大流速及血流加速度。

4.靜脈性勃起功能障礙是指因為陰莖靜脈發(fā)生病變或異常而引起的勃起功能障礙。應用海綿體測壓和海綿體造影可以了解有無靜脈瘺。第二十八頁，共三十五頁。治療(zhìliáo)以性知識教育、口服藥物、真空負壓縮窄裝置(VCD)為一線治療，尿道藥物治療及陰莖海綿內(nèi)藥物注射(ICI)為二線(èrxiàn)治療，陰莖假體植入則為三線治療。治療應強調(diào)個體化原則，并且對因治療，按一、二、三線治療順序選用多能取得最終良好的療效。

1.心理治療性區(qū)感覺訓練、性感集中訓練，應男女雙方同時接受治療。

2.藥物治療(1)口服藥物治療是當前首選的治療方法。①育亨賓：是雙向α2-腎上腺素受體阻滯藥，擴張陰莖動脈，并可刺激中樞交感神經(jīng)增加性欲。第二十九頁，共三十五頁。治療(zhìliáo)15～30mg/d，分3次服用(fúyònɡ)，持續(xù)4～8周，可用于性欲低下，對心理性ED有效率達46%。②酚妥拉明：是腎上腺素受體阻滯藥，可致動脈和平滑肌擴張，并阻斷靜脈回流使陰莖勃起。40mg/次，性生活前30～60min口服。③阿撲嗎啡：是D2受體興奮劑，中樞及外周多巴胺激動藥，常用于高泌乳素血癥性ED，2～6mg/次，舌下含化。對各型ED有效率達60%。④溴隱亭(溴隱停)：也是多巴胺能活性藥物，