2022年醫(yī)學(xué)專題-勃起功能障礙-劉武江

勃起(bóqǐ)功能障礙的診治進展北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科北京大學(xué)(běijīnɡdàxué)泌尿外科研究所劉武江第一頁，共四十五頁。陰莖(yīnjīng)的解剖

海綿體陰莖由三個可勃起的圓柱體組成--------一對陰莖海綿體和一個尿道海綿體。二個陰莖海綿體緊靠在一起，并且(bìngqiě)有3/4的長度在中間結(jié)合在一起，在根部分開，附著在坐骨恥骨支處，他們在恥骨弓處會合，形成陰莖的懸垂部，二陰莖海綿體的中間表面融合在一起形成一個不完全的隔膜，這使得血液可自由的從一側(cè)到另一側(cè)。第二頁，共四十五頁。陰莖的血液(xuèyè)供應(yīng)

陰莖的血供起源于陰部內(nèi)動脈，它發(fā)出(fāchū)了陰莖動脈的主干，這一主干有三個分支陰莖海綿體動脈(陰莖深動脈)、陰莖背動脈和尿道－球動脈(bulbo-urethralarteries)(收縮期峰值流速即psv低于25cm/s；高于30cm/s；或者介于二者之間。舒張末期流速大于5cm/s；充分勃起RI<1提示靜脈漏)第三頁，共四十五頁。陰莖的靜脈閉塞(bìsè)機制陰莖海綿體充滿膨脹后，壓迫白膜下靜脈，靜脈流出阻力增加(zēngjiā)，靜脈閉塞。陰莖海綿體的靜脈閉塞功能對陰莖勃起和勃起的維持功能起著重要的調(diào)節(jié)作用。第四頁，共四十五頁。陰莖(yīnjīng)勃起的血流動力學(xué)陰莖勃起是一種神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下勃起器官復(fù)雜的的血流動力學(xué)變化。陰莖海綿體平滑肌的張力在調(diào)控陰莖血液(xuèyè)動力學(xué)變化過程中起著關(guān)鍵性調(diào)控作用。兩側(cè)血流相互交通，其生理作用上表現(xiàn)出單一的整體性血液灌入或回流。周圍神經(jīng)系統(tǒng)通過多種局部神經(jīng)傳遞物質(zhì)調(diào)控陰莖動脈灌流量和靜脈阻力影響陰莖勃起。第五頁，共四十五頁。影響陰莖勃起的分子(fēnzǐ)（基因或蛋白）第六頁，共四十五頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)及發(fā)病率

MMAS(MassachuserttsMaleAgingStudy)進行以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究表明，在年齡為40－70歲之間的患者，52％的接受(jiēshòu)調(diào)查者報告有不同程度的ED，其中10％為完全性的ED，25％為中等程度的ED，17％有輕度的ED。很遺憾，中國目前尚無設(shè)計良好，多中心，前瞻性流行病學(xué)調(diào)查資料。

第七頁，共四十五頁。病因(bìngyīn)及危險因素第八頁，共四十五頁。ED的危險(wēixiǎn)因素:

糖尿病高血壓高血脂性腺(xìngxiàn)功能減退吸煙抑郁或壓力飲酒和毒品盆腔和脊柱損傷(sǔnshāng)或手術(shù)冠狀動脈或外周血管病Peryonie’s病第九頁，共四十五頁。ED的病因(bìngyīn)分類

心理性糖尿病動脈(dòngmài)粥樣病變內(nèi)分泌性疾病藥物相關(guān)性ED神經(jīng)源性盆腔手術(shù)損傷/解剖結(jié)構(gòu)異常特異的器質(zhì)性ED第十頁，共四十五頁。ED的定義(dìngyì)勃起功能障礙是指在企圖性交時，陰莖勃起硬度不足于插入陰道，或陰莖勃起硬度維持時間不足于完成滿意的性生活。陽痿的發(fā)病率占成年(chéngnián)男性的50%左右。男性性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、性高潮和射精功能障礙、陰莖疲軟功能障礙，其中勃起功能障礙是最常見男性性功能障礙。第十一頁，共四十五頁。ED的診斷(zhěnduàn)

步驟：ED的確診措施：性生活史、疾病史和社會心理史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查

勃起功能指數(shù)“在過去的6個月中”1、怎樣評估你獲得并且維持勃起的信心程度？2、當(dāng)你由于刺激勃起的時候你總會有足夠的硬度插入陰道嗎？3、當(dāng)陰莖已經(jīng)進入陰道后，在性交(xìngjiāo)的過程中，你總可以維持勃起狀態(tài)嗎？4、性交過程中，維持勃起完成性交的困難有多大？5、當(dāng)你試圖性交的時候，總可以令你滿意嗎？

無性交意念(0)幾乎從沒有/從沒有(1)很少幾次(2)有時(3)大多數(shù)時候(4)幾乎總是/總是(5)第十二頁，共四十五頁。

ED的診斷(zhěnduàn)

醫(yī)生可就下面較為關(guān)鍵的問題提問：

1、你的問題嚴(yán)重程度如何？

2、什么原因?qū)е?dǎozhì)這個問題？

3、這個問題已經(jīng)存在多長時間了？

第十三頁，共四十五頁。診斷ED時

牢記(láojì)三個基本原則

1、疾病的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度足以要醫(yī)療行為干預(yù)嗎？2、ED是主訴嗎？或與其他性功能障礙關(guān)聯(lián)(guānlián)嗎？如早泄或性欲低下。3、ED是繼發(fā)于用藥嗎？或繼發(fā)于激素紊難、神經(jīng)血管病變(如糖尿病)或人際關(guān)系/心理疾患第十四頁，共四十五頁。性生活史

l勃起功能障礙(發(fā)生、持續(xù)(chíxù)的時間、嚴(yán)重性性生活、夜間/晨間勃起、手淫勃起狀況)l

性欲的改變、射精、高潮的改變l

陰莖感覺的變化、疼痛l性伙伴的性功能(喚醒、高潮、性欲、疼痛./陰道痙攣)性生活史應(yīng)包括過去和當(dāng)前患者勃起能力和其他性生活方面的情況，

第十五頁，共四十五頁。疾病(jíbìng)史

l

慢性病(糖尿病、貧血(pínxuè)、腎功衰)l

藥物/興奮劑應(yīng)用(抗高血壓、抗抑郁藥以及酒精、可卡因)l

血管動脈粥樣硬化危險因素(高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病、家族史)l

盆腔/會陰部/陰莖外傷史(如騎跨傷)l

外科手術(shù)史(如：根治性前列腺切除、血管搭橋手術(shù)、椎板切除術(shù))第十六頁，共四十五頁。疾病(jíbìng)史（續(xù)）l

神經(jīng)系疾病(脊髓(jǐsuǐ)損傷、多發(fā)性硬化、腰骶椎間盤病變)l

內(nèi)分泌疾病(如；性腺功能低下、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病)l

精神疾病(抑郁癥、焦慮癥)l

性傳播疾病第十七頁，共四十五頁。社會(shèhuì)心理評估

l目前心理狀態(tài)l自尊心和應(yīng)變能力的改變l與過去和目前性伴侶的關(guān)系社會角色和本質(zhì)(běnzhì)工作的完成性傷害

第十八頁，共四十五頁。體格檢查

l

一般情況(qíngkuàng)、第二性征l

心血管系統(tǒng)(包括外周脈搏、血管阻塞、動脈瘤)l

神經(jīng)系統(tǒng)(陰莖感覺和球海綿體肌反射)l

泌尿生殖系統(tǒng)(陰莖；包皮環(huán)切、畸形、斑塊、包莖、尿道下裂睪丸：大小、質(zhì)地直腸指診：括約肌張力、前列腺檢查)第十九頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

l

睪酮(總的、游離的、有活性的)l

泌乳素l血清化學(xué)物質(zhì)測定(cèdìng)(如血糖)、全血細(xì)胞計數(shù)(CBC)、血脂檢查(過去12個月未檢查)lTSH(選擇性病例)lPSA(遵照AUA或AFP制定規(guī)則進行)第二十頁，共四十五頁。ED的特殊檢查(jiǎnchá)

(使用頻率和費用－效益評估)

第二十一頁，共四十五頁。檢查項目使用頻率費用/效益陰莖夜間腫脹硬度(yìngdù)試驗(1)(2)血管檢查藥物注射

陰莖超聲

海綿體測壓

神經(jīng)系統(tǒng)檢查生物震感測量

球海綿體反應(yīng)時間測定

會陰/海綿體肌電圖

身體感覺激發(fā)電位

第二十二頁，共四十五頁。內(nèi)分泌檢查(jiǎnchá)

下丘腦－垂體－性腺軸功能

蝶鞍MRI

甲狀腺功能研究

精神心理診斷檢查心理/精神會診

神經(jīng)精神方面評估

第二十三頁，共四十五頁。ED治療第一步：病人/性伴侶評估(pínɡɡū)和教育

對病人進行教育的主題和問題：

l男性和女性性反應(yīng)的解剖和生理l

ED的病因、危險因素和生活方式的影響l

分析初步的評估和實驗室檢查結(jié)果l

評估與糾正(jiūzhèng)患者/性伴侶的期望l

分析治療的過程和治療的選擇l在隨訪中繼續(xù)對患者及性伴侶進行教育和與他們交流第二十四頁，共四十五頁。ED的治療(zhìliáo)第二步：糾正可逆性病因

糾正可逆性病因

改變、終止用藥（處方藥或非處方藥的使用：抗高血壓藥、抗抑郁藥)

特定的內(nèi)分泌情況(性腺功能減退、高泌乳素血癥)

l

盆腔損傷或解剖異常(鈍性損傷)

生活(shēnghuó)方式和社會心理因素(吸煙、關(guān)系緊張)第二十五頁，共四十五頁。通常與ED相關(guān)(xiāngguān)的藥物

l抗高血壓藥物(噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、Ca2+通道阻滯劑、ACE抑制劑)l抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5－羥色胺吸收抑制劑)l抗心律失常藥(地高辛)lH2受體阻滯劑(西咪替丁)l興奮劑(酒精(jiǔjīng)、大麻、可卡因)第二十六頁，共四十五頁。關(guān)于(guānyú)補充雄激素注意幾點劑量80mgbid口服，與脂類食物同服。注意前列腺情況以及(yǐjí)PSA檢測隨訪時注意血脂、血壓等。懷疑PADAM可根據(jù)癥狀、年齡等進行診斷性治療。療程為1~3月。第二十七頁，共四十五頁。ED治療(zhìliáo)第三步：一線治療(zhìliáo)

口服致勃起藥（萬艾可、酚妥拉明）負(fù)壓吸引夫婦(fūfù)/性治療（性治療主要采用認(rèn)識行為治療）第二十八頁，共四十五頁。注意事項口服萬艾可注意事項：1、同房前半小時到1小時服用2、服用后要有性刺激3、最好(zuìhǎo)空腹服用，不宜飲酒。第二十九頁，共四十五頁。ED治療(zhìliáo)第四步：二線治療(zhìliáo)

海綿體自我注射(zhùshè)

尿道內(nèi)使用前列地爾第三十頁，共四十五頁。ED治療(zhìliáo)第五步：三線治療(zhìliáo)

三線治療包括(bāokuò)外科植入可膨脹或質(zhì)地中等的假體。

第三十一頁，共四十五頁。ED治療(zhìliáo)相對的優(yōu)缺點治療方法優(yōu)點缺點口服藥物治療按需使用病人能接受使用方便較有效安全副作用(頭痛、面色潮紅)負(fù)壓吸引非藥物治療按需使用費用Cumbersome輕微的副作用(疼痛、瘀血、不射精)第三十二頁，共四十五頁。性心理治療非損傷性廣泛適用效果不確定依賴患者/性伙伴的心理動機經(jīng)尿道用藥按需使用較有效較安全局部和全身副作用(疼痛、低血壓)使用具有侵入性海綿體注射治療按需使用較有效較安全局部副作用(疼痛、持續(xù)勃起、疤痕)使用具有侵入性陰莖假體較有效ED長期緩解損傷性外科并發(fā)癥(感染、機械障礙)陰莖動脈手術(shù)治療較有效針對特殊的病因處理選擇性病例有效外科手術(shù)損傷費用第三十三頁，共四十五頁。陰莖靜脈手術(shù)治療對有些病例有效外科損傷性遠(yuǎn)期效果不確定費用激素替代治療侵入性小處理特定病因?qū)μ囟ú±Ч酶弊饔眯≈粚x擇性病例有效應(yīng)用不當(dāng)出現(xiàn)前列腺心血管副作用第三十四頁，共四十五頁。ED治療(zhìliáo)新方法ExternalpenilesupportdevicesVibratorystimulatorTissueEngineeringStemCellTherapyLowIntensityExtracorporealShockwaveNanotechnologyEndovascularTechnologyNewPenileimplant第三十五頁，共四十五頁。Externalpenilesupportdevices外用陰莖(yīnjīng)支撐裝置第三十六頁，共四十五頁。Vibratorystimulator震蕩(zhèndàng)刺激器第三十七頁，共四十五頁。TissueEngineering（組織(zǔzhī)編程）第三十八頁，共四十五頁。Stemcelltherapy干細(xì)胞治療(zhìliáo)第三十九頁，共四十五頁。LowIntensityExtracorporealShockwave低能量(néngliàng)陰莖外沖擊波EvaluationoftheEffectofDifferentDosesofLowEnergyShockWaveTherapyonthe