腸外營養(yǎng)支持課件2

腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達(dá)到糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向其提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠一.腸外營養(yǎng)的途徑中心靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)一.腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)支持課件2（一）中心靜脈營養(yǎng)1.概念：中心靜脈營養(yǎng)（完全靜脈營養(yǎng)totalparenteralnutrition；TPN）：是利用大血管輸注營養(yǎng)素的方法。它適合長期無法由腸胃內(nèi)營養(yǎng)途徑提供足夠營養(yǎng)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素時(shí)所使用。2.輸注途徑：以外科手術(shù)將導(dǎo)管置入體內(nèi)，由鎖骨靜脈插入中心靜脈，或由頸靜脈插入上腔靜脈，此靜脈管徑大且血流快，適合高濃度營養(yǎng)液的輸人，快速地將營養(yǎng)素帶至全身以供利用，這樣也可以避免靜脈炎。（一）中心靜脈營養(yǎng)1.概念：中心靜脈營養(yǎng)（完全靜脈營養(yǎng)tot頸靜脈穿刺頸靜脈穿刺腸外營養(yǎng)支持課件2（二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）即將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸往體內(nèi)。PPN在技術(shù)上方便得多，也減少對(duì)靜脈的損害。（二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）二腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患者。如：1.嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾?。ㄏ蜡?、腸炎、短腸綜合癥；中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻等）2.大面積燒傷；3.神志不清；二腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患4.腹膜炎；5.放、化療引起的胃腸道反應(yīng)6.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙7.高分解代謝狀態(tài)8.大的手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷4.腹膜炎；1.嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能衰竭2.嚴(yán)重水和電解質(zhì)平衡紊亂3.肝、腎衰竭4.胃腸道功能正常或有腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥，能獲得足夠的營養(yǎng)素。此時(shí)腸外營養(yǎng)支持較腸內(nèi)營養(yǎng)無明顯優(yōu)勢，反而會(huì)引起一些并發(fā)癥三腸外營養(yǎng)的禁忌癥1.嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能衰竭三腸外營養(yǎng)的禁忌5.需要急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)支持。以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療時(shí)機(jī)。6.臨終或不可逆昏迷病人：無明確的治療目的，既不能改變病人的預(yù)后，又不能改善病人的生活質(zhì)量，——以免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)7.病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。8.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。5.需要急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)支持。以免延誤（三）腸外營養(yǎng)制劑糖類——葡萄糖溶液脂肪——脂肪乳劑蛋白質(zhì)——氨基酸溶液維生素礦物質(zhì)水

腸外營養(yǎng)沒有統(tǒng)一配方，但其成分均由小分子營養(yǎng)素組成，且必須含有人體所需的全部營養(yǎng)素。常規(guī)：必需氨基酸和非必需氨基酸都要補(bǔ)充腎衰病人：高比例必需氨基酸肝功能不全病人：選用支鏈氨基酸溶液（三）腸外營養(yǎng)制劑糖類——葡萄糖溶液腸外營養(yǎng)1、糖類——葡萄糖溶液

糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。1、糖類——葡萄糖溶液

2、脂肪——脂肪乳

脂肪的營養(yǎng)價(jià)值包括供能和提供必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。

脂肪乳的劑量：

成人每天約提供1～2g／kg(體重)，

約占總能量的20％～30％2、脂肪——脂肪乳3、氨基酸溶液1）氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源

平衡型復(fù)方氨基酸溶液多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持，必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1:1～3。

不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，兼有代謝支持和治療的作用。3、氨基酸溶液

2）個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義

谷氨酰胺(Gln)。

腸外營養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。

2）個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，體內(nèi)含量約占總游離氨基酸量的50％以上。但在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。

但其長遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。谷氨酰胺屬非必需氨基酸，體內(nèi)含量約占總游離4、維生素

水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。

現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。4、維生素

5、微量元素

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。

目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。5、微量元素（四）配制腸外營養(yǎng)制劑時(shí)注意事項(xiàng)① 嚴(yán)格按無菌操作規(guī)則在臨用前新鮮配制；② 配制好的營養(yǎng)液如不能馬上輸注，應(yīng)在4oC冰箱保存，且不應(yīng)超過48h；③ 添加電解質(zhì)、微量元素時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌；④ 為配制方便，減少污染，現(xiàn)有容量為3L一次性使用的無菌靜脈營養(yǎng)液袋，將一日所需的全面營養(yǎng)要求均裝人袋中，使用非常方便。（四）配制腸外營養(yǎng)制劑時(shí)注意事項(xiàng)（五）腸外營養(yǎng)的實(shí)施1．選用合適的制劑和輸入途徑：周圍靜脈輸注既簡單又安全——首選中心靜脈輸注（用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈）

下述情況應(yīng)避免作鎖骨下(上)靜脈穿刺:①全身肝素化或凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙者。②嚴(yán)重肺氣腫病人，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者。③胸廓畸形致解剖標(biāo)志不清楚者。④作過頸或胸部手術(shù)，改變了解剖關(guān)系者。（五）腸外營養(yǎng)的實(shí)施2．逐漸增加能量3．必須同時(shí)補(bǔ)足氨基酸和能量每1g氮同時(shí)搭配200～220kcal能量，則效果更好。缺乏能量時(shí)，不能維持適宜的氮平衡，主張?zhí)呛椭净旌瞎┠堋?、靜脈輸注脂肪乳劑時(shí)需注意調(diào)節(jié)輸注速度：輸入太快可能出現(xiàn)急性反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等。2．逐漸增加能量5、營養(yǎng)液用量：根據(jù)病情，可按下列程序制定當(dāng)天營養(yǎng)液用量：①確定當(dāng)天擬補(bǔ)充的總能量、總氮量及總?cè)胨竣诟鶕?jù)總能量和入水量，確定葡萄糖液的濃度及量。若加用脂肪乳劑，通常占能量的30％左右；③選用合適的氨基酸液，根據(jù)總氮需要量，確定其用量；④加入適量電解質(zhì)溶液、復(fù)合維生素及微量元素，前者需按病情而定，后二者則常規(guī)給予每日正常需要量。5、營養(yǎng)液用量：根據(jù)病情，可按下列程序制定當(dāng)天營養(yǎng)液用量：6、腸外營養(yǎng)液中最好不加人其他藥物：如抗生素、止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑等藥物一般另外由靜脈途徑輸入，不得不將各種藥物加入腸外營養(yǎng)制劑時(shí)，要先在體外預(yù)試，并要嚴(yán)格注意配伍禁忌。6、腸外營養(yǎng)液中最好不加人其他藥物：如抗生素、止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑（六）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測1、臨床監(jiān)測(1)中心靜脈插管后監(jiān)測：中心靜脈插管可通過上，下腔靜脈分支的多種進(jìn)路插入，但原則是一致的，即導(dǎo)管尖端應(yīng)在上下腔靜脈的根部。(2)體液平衡等監(jiān)測主要是水、電解質(zhì)、氮平衡的監(jiān)測。臨床監(jiān)測的基本項(xiàng)目如下:1)中心靜脈插管后檢查有無并發(fā)癥，應(yīng)攝x線片。2)插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料，并用碘制劑做局部消毒處理。（六）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測3）準(zhǔn)確的輸液速度，最好用輸液泵。4）每2-7天測體重一次。5）測上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細(xì)胞檢查一周一次。6）體溫、脈搏一日4次，血壓每天一次。7）留24小時(shí)尿，記尿量。記總出入液量。每天分析K,Na,N排出量。8）病房主治醫(yī)師，住院醫(yī)師及護(hù)士至少每天討論病情一次。9）使用臨床觀察表格，逐日填寫。3）準(zhǔn)確的輸液速度，最好用輸液泵。2、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(1)輸入高滲葡萄糖時(shí)，每日或隔日測定血糖、尿糖、酮體，穩(wěn)定后可每周測定1次，同時(shí)測定血清胰島素的水平。(2)營養(yǎng)代謝情況的監(jiān)測：每日應(yīng)作氮平衡測定；每周測定血紅蛋白含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿清蛋白、尿素氮、肌酐、血脂含量等。2、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(3)電解質(zhì)和酸堿平衡的監(jiān)測：包括K＋、Na＋、C1－、Ca２＋及磷等以及血氨分析，pH和微量元素銅、鋅、鎂的測定。(4)肝功能情況：過多或過長時(shí)間地輸入高滲葡萄糖和某些氨基酸需要監(jiān)測肝功能包括測定血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血氨、凝血酶原等。(5)無菌技術(shù)的操作檢查：每日取營養(yǎng)液瓶內(nèi)殘留液做細(xì)菌培養(yǎng)，每次更換大靜脈導(dǎo)管時(shí)，均應(yīng)將其在靜脈內(nèi)一端剪下做細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。(3)電解質(zhì)和酸堿平衡的監(jiān)測：包括K＋、Na＋、C1－、Ca

（七）靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。

（七）靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥

此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。

1）氣胸2）血管神經(jīng)損傷3）胸導(dǎo)管損傷4）縱隔損傷5）空氣栓塞

6）心臟損傷7）導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8）導(dǎo)管錯(cuò)位或移位9）靜脈內(nèi)血栓形成10）血栓性靜脈炎1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥6）心臟損傷2、感染性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥：主要指導(dǎo)管敗血癥，臨床上發(fā)生原因不明性的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)盡早做血培養(yǎng)，包括真菌培養(yǎng)，同時(shí)拔除導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管頭部做培養(yǎng)。如仍保留導(dǎo)管而單純依靠抗生素則很難控制感染。

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。2、感染性并發(fā)癥3、代謝性并發(fā)癥

1）高血糖高滲性非酮癥昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥及脂肪超載綜合征4）氨基酸代謝異常5）電解質(zhì)紊亂6）肝膽腎系統(tǒng)損害3、代謝性并發(fā)癥4、代謝性骨病

長期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺,但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略4、代謝性骨病謝謝再見謝謝再見腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達(dá)到糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補(bǔ)充方式。腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向其提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠一.腸外營養(yǎng)的途徑中心靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)一.腸外營養(yǎng)的途徑腸外營養(yǎng)支持課件2（一）中心靜脈營養(yǎng)1.概念：中心靜脈營養(yǎng)（完全靜脈營養(yǎng)totalparenteralnutrition；TPN）：是利用大血管輸注營養(yǎng)素的方法。它適合長期無法由腸胃內(nèi)營養(yǎng)途徑提供足夠營養(yǎng)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素時(shí)所使用。2.輸注途徑：以外科手術(shù)將導(dǎo)管置入體內(nèi)，由鎖骨靜脈插入中心靜脈，或由頸靜脈插入上腔靜脈，此靜脈管徑大且血流快，適合高濃度營養(yǎng)液的輸人，快速地將營養(yǎng)素帶至全身以供利用，這樣也可以避免靜脈炎。（一）中心靜脈營養(yǎng)1.概念：中心靜脈營養(yǎng)（完全靜脈營養(yǎng)tot頸靜脈穿刺頸靜脈穿刺腸外營養(yǎng)支持課件2（二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）即將營養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸往體內(nèi)。PPN在技術(shù)上方便得多，也減少對(duì)靜脈的損害。（二）周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）二腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥

腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患者。如：1.嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾?。ㄏ蜡洝⒛c炎、短腸綜合癥；中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻等）2.大面積燒傷；3.神志不清；二腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患4.腹膜炎；5.放、化療引起的胃腸道反應(yīng)6.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙7.高分解代謝狀態(tài)8.大的手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷4.腹膜炎；1.嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能衰竭2.嚴(yán)重水和電解質(zhì)平衡紊亂3.肝、腎衰竭4.胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥，能獲得足夠的營養(yǎng)素。此時(shí)腸外營養(yǎng)支持較腸內(nèi)營養(yǎng)無明顯優(yōu)勢，反而會(huì)引起一些并發(fā)癥三腸外營養(yǎng)的禁忌癥1.嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能衰竭三腸外營養(yǎng)的禁忌5.需要急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)支持。以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療時(shí)機(jī)。6.臨終或不可逆昏迷病人：無明確的治療目的，既不能改變病人的預(yù)后，又不能改善病人的生活質(zhì)量，——以免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)7.病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。8.預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。5.需要急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)支持。以免延誤（三）腸外營養(yǎng)制劑糖類——葡萄糖溶液脂肪——脂肪乳劑蛋白質(zhì)——氨基酸溶液維生素礦物質(zhì)水

腸外營養(yǎng)沒有統(tǒng)一配方，但其成分均由小分子營養(yǎng)素組成，且必須含有人體所需的全部營養(yǎng)素。常規(guī)：必需氨基酸和非必需氨基酸都要補(bǔ)充腎衰病人：高比例必需氨基酸肝功能不全病人：選用支鏈氨基酸溶液（三）腸外營養(yǎng)制劑糖類——葡萄糖溶液腸外營養(yǎng)1、糖類——葡萄糖溶液

糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。1、糖類——葡萄糖溶液

2、脂肪——脂肪乳

脂肪的營養(yǎng)價(jià)值包括供能和提供必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。

脂肪乳的劑量：

成人每天約提供1～2g／kg(體重)，

約占總能量的20％～30％2、脂肪——脂肪乳3、氨基酸溶液1）氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源

平衡型復(fù)方氨基酸溶液多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持，必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1:1～3。

不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，兼有代謝支持和治療的作用。3、氨基酸溶液

2）個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義

谷氨酰胺(Gln)。

腸外營養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。

2）個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，體內(nèi)含量約占總游離氨基酸量的50％以上。但在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。

但其長遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。谷氨酰胺屬非必需氨基酸，體內(nèi)含量約占總游離4、維生素

水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。

現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。4、維生素

5、微量元素

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。

目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。5、微量元素（四）配制腸外營養(yǎng)制劑時(shí)注意事項(xiàng)① 嚴(yán)格按無菌操作規(guī)則在臨用前新鮮配制；② 配制好的營養(yǎng)液如不能馬上輸注，應(yīng)在4oC冰箱保存，且不應(yīng)超過48h；③ 添加電解質(zhì)、微量元素時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌；④ 為配制方便，減少污染，現(xiàn)有容量為3L一次性使用的無菌靜脈營養(yǎng)液袋，將一日所需的全面營養(yǎng)要求均裝人袋中，使用非常方便。（四）配制腸外營養(yǎng)制劑時(shí)注意事項(xiàng)（五）腸外營養(yǎng)的實(shí)施1．選用合適的制劑和輸入途徑：周圍靜脈輸注既簡單又安全——首選中心靜脈輸注（用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈）

下述情況應(yīng)避免作鎖骨下(上)靜脈穿刺:①全身肝素化或凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙者。②嚴(yán)重肺氣腫病人，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者。③胸廓畸形致解剖標(biāo)志不清楚者。④作過頸或胸部手術(shù)，改變了解剖關(guān)系者。（五）腸外營養(yǎng)的實(shí)施2．逐漸增加能量3．必須同時(shí)補(bǔ)足氨基酸和能量每1g氮同時(shí)搭配200～220kcal能量，則效果更好。缺乏能量時(shí)，不能維持適宜的氮平衡，主張?zhí)呛椭净旌瞎┠堋?、靜脈輸注脂肪乳劑時(shí)需注意調(diào)節(jié)輸注速度：輸入太快可能出現(xiàn)急性反應(yīng)，如發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等。2．逐漸增加能量5、營養(yǎng)液用量：根據(jù)病情，可按下列程序制定當(dāng)天營養(yǎng)液用量：①確定當(dāng)天擬補(bǔ)充的總能量、總氮量及總?cè)胨竣诟鶕?jù)總能量和入水量，確定葡萄糖液的濃度及量。若加用脂肪乳劑，通常占能量的30％左右；③選用合適的氨基酸液，根據(jù)總氮需要量，確定其用量；④加入適量電解質(zhì)溶液、復(fù)合維生素及微量元素，前者需按病情而定，后二者則常規(guī)給予每日正常需要量。5、營養(yǎng)液用量：根據(jù)病情，可按下列程序制定當(dāng)天營養(yǎng)液用量：6、腸外營養(yǎng)液中最好不加人其他藥物：如抗生素、止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑等藥物一般另外由靜脈途徑輸入，不得不將各種藥物加入腸外營養(yǎng)制劑時(shí)，要先在體外預(yù)試，并要嚴(yán)格注意配伍禁忌。6、腸外營養(yǎng)液中最好不加人其他藥物：如抗生素、止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑（六）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測1、臨床監(jiān)測(1)中心靜脈插管后監(jiān)測：中心靜脈插管可通過上，下腔靜脈分支的多種進(jìn)路插入，但原則是一致的，即導(dǎo)管尖端應(yīng)在上下腔靜脈的根部。(2)體液平衡等監(jiān)測主要是水、電解質(zhì)、氮平衡的監(jiān)測。臨床監(jiān)測的基本項(xiàng)目如下:1)中心靜脈插管后檢查有無并發(fā)癥，應(yīng)攝x線片。2)插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料，并用碘制劑做局部消毒處理。（六）腸外營養(yǎng)的監(jiān)測3）準(zhǔn)確的輸液速度，最好用輸液泵。4）每2-7天測體重一次。5）測上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細(xì)胞檢查一周一次。6）體溫、脈搏一日4次，血壓每天一次。7）留24小時(shí)尿，記尿量。記總出入液量。每天分析K,Na,N排出量。8）病房主治醫(yī)師，住院醫(yī)師及護(hù)士至少每天討論病情一次。9）使用臨床觀察表格，逐日填寫。3）準(zhǔn)確的輸液速度，最好用輸液泵。2、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(1)輸入高滲葡萄糖時(shí)，每日或隔日測定血糖、尿糖、酮體，穩(wěn)定后可每周測定1次，同時(shí)測定血清胰島素的水平。(2)營養(yǎng)代謝