麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度2021

麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度為加強我院麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，保證臨床合理需要，嚴防麻醉藥品、第一類精神藥品流入非法渠道，根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、麻醉藥品、第一類精神藥品的質(zhì)量管理體系我院藥事管理與藥物治療學委員（以下簡稱藥事會）是我院藥品質(zhì)量與安全的決策管理組織，負責麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全的調(diào)查研究、質(zhì)量分析和決策等，確立麻醉藥品、第一類精神藥品管理工作的重點目標及持續(xù)改進實施方案、配套制度、考核標準、考核辦法和質(zhì)量指標。解決麻醉藥品、第一類精神藥品管理與使用過程中的重大問題。藥事會設(shè)麻醉藥品、精神藥品管理與使用領(lǐng)導小組（以下簡稱領(lǐng)導小組），由醫(yī)院分管負責人負責，醫(yī)務(wù)、藥學、護理、保衛(wèi)等部門參加，共同參與醫(yī)院日常麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全管理的督導檢查工作。領(lǐng)導小組定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于4次，研究相關(guān)質(zhì)量問題，對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容進行分析、總結(jié)和反饋，并提出改進措施，運用質(zhì)量管理工具保證數(shù)據(jù)的完整性和質(zhì)量。定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，適時修訂相關(guān)制度，提供決策支持。各部門和科室分工協(xié)作，根據(jù)各自的工作內(nèi)容和職責，參與麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全管理。各科室質(zhì)量與安全管理小組是麻醉藥品、第一類精神藥品管理與使用執(zhí)行組織，由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成，科主任是本科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。藥學部門和相關(guān)臨床科室指定專管人員負責本部門和科室麻醉藥品、第一類精神藥品的日常管理工作，并且保持人員相對穩(wěn)定。藥學部門負責定期對臨床科室麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全進行督導檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進措施，專管人員負責日常落實工作。通過對現(xiàn)有和潛在風險的識別、評價和處理，系統(tǒng)地減少風險事件的發(fā)生。護理部協(xié)同藥學部門定期對臨床科室麻醉藥品、第一類精神藥品質(zhì)量與安全進行督導檢查。醫(yī)務(wù)部門負責組織全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓和考核工作并統(tǒng)一建檔，負責執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品相關(guān)處方權(quán)和調(diào)配權(quán)的辦理及授予。門診部負責麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷的辦理和管理，門診麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師的管理。保衛(wèi)部門負責麻醉藥品、第一類精神藥品儲存點的值班巡二、麻醉藥品、第一類精神藥品管理的質(zhì)量考核體系依托院內(nèi)信息系統(tǒng)，藥學部監(jiān)測麻醉藥品、第一類精神藥品的臨床使用情況，關(guān)注用量異常波動，做好預警；開展麻醉藥品、第一類精神藥品臨床應用專項點評工作，定期公布處方點評結(jié)果，登記和通報不合理處方，采取有效干預措施規(guī)范醫(yī)師處方行為。麻醉藥品、第一類精神藥品的臨床使用和安全管理情況納入年度目標責任制考核。主要包括決策、控制和執(zhí)行三個方面的工作質(zhì)量與持續(xù)改進。同時包括麻醉藥品、第一類精神藥品“五專管理”和“三級使用與管理”核心制度執(zhí)行質(zhì)量評價指標、科室重點監(jiān)測指標等內(nèi)容。三、麻醉藥品、第一類精神藥品“三級”“五?！惫芾碇贫嚷樽硭幤?、第一類精神藥品實行藥庫、藥房、病區(qū)三級管理，病區(qū)包括住院病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室、門診、急診等，根據(jù)各自的工作內(nèi)容建立相應的工作制度和操作規(guī)程，執(zhí)行“五?！惫芾?，即：專人管理、專簿記錄、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方。（-）藥庫的管理1、建立麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、報殘損、銷毀等制度，制定各崗位人員職責。2、專人負責麻醉藥品、第一類精神藥品的采購工作，做好麻醉藥品、第一類精神藥品《印簽卡》的管理，按規(guī)定購入麻醉藥品、第一類精神藥品。3、麻醉藥品、第一類精神藥品的入庫驗收采用專簿記錄，貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。4、儲存麻醉藥品、第一類精神藥品由專人負責、專庫（柜）加鎖，雙人雙鎖，對進出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆記錄。5、麻醉藥品、第一類精神藥品在藥庫實行基數(shù)管理，根據(jù)實際工作需求制定合理的基數(shù)，變更基數(shù)時，需充分調(diào)查分析并向科主任及藥學部門負責人提出申請。（二）藥房的管理1、建立麻醉藥品、第一類精神藥品的申領(lǐng)、調(diào)配、發(fā)放、交接班、報殘損、銷毀等制度，制定各崗位人員職責。2、麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，對處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。4、麻醉藥品、第一類精神藥品由專人負責、專柜加鎖，雙人雙鎖，進出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆記錄。逐日交接班并記錄。5、處方的調(diào)配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。麻醉藥品、第一類精神藥品處方專冊登記。6、麻醉藥品、第一類精神藥品在藥房實行基數(shù)管理，根據(jù)實際工作需求制定合理的基數(shù)，變更基數(shù)時，需充分調(diào)查分析并向科主任及藥學部門負責人提出申請。（三）病區(qū)的管理1、建立本病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品管理的相關(guān)制度，制定各崗位人員職責。2、麻醉藥品、第一類精神藥品由專人負責、專柜加鎖，雙人雙鎖，進出專柜的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆記錄。逐日交接班并記錄。3、麻醉藥品、第一類精神藥品在病區(qū)實行基數(shù)管理，根據(jù)實際工作需求制定合理的基數(shù)，經(jīng)藥事管理部門審核批準后，由藥學部門統(tǒng)一配備，申請變更基數(shù)時，需充分調(diào)查分析并向科主任及藥事管理部門提出申請。4、病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理接受并配合護理部門和藥學部門的定期監(jiān)督檢查。四、麻醉藥品、第一類精神藥品使用制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。2、開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方，處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪聪嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方，不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。3、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑型僅限于在本院內(nèi)使用。為院外使用麻醉藥品、第一類精神藥品非注射劑型患者開具的處方不得在急診藥房調(diào)配。4、門診長期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者，需建立專用病歷。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當在病歷中記錄。專用病歷管理按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、病區(qū)設(shè)有麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)的，嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)管理的相關(guān)規(guī)定，藥學及護理部質(zhì)控人員定期督導檢查。6、為住院患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品處方需逐日開具。為棄液處理，不可他用。五、麻醉藥品、第一類精神藥品無償收回及空安甑、廢貼回收制度1、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，要求患者將原批號的空安甑或用過的貼劑交回，并記錄。2、各病區(qū)調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時，收回空安甑，核對批號和數(shù)量，并記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。3、收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安甑、廢貼，交回發(fā)藥藥房，調(diào)劑藥師核對接收并做回收登記，專管藥師核對確認并毀形后按醫(yī)療廢物分類存放，打包或封箱，定期交由醫(yī)療廢物處理人員處理。4、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回，由發(fā)藥藥房審核并填寫相關(guān)記錄后，交由藥庫統(tǒng)一管理，藥庫按相關(guān)規(guī)定妥善保管并定期清點，定期或適時向衛(wèi)生行政部門提出銷毀申請，按相關(guān)規(guī)定和規(guī)程在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督下銷毀。六、麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)授予及培訓制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師按規(guī)定參加麻醉藥品、第一類精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓并經(jīng)考核合格，取得麻醉藥品、第一類精一藥品的處方權(quán)或調(diào)配權(quán)后，方可進行麻醉藥品、第一類精一藥品的處方開具或調(diào)配工作。每年至少一次對涉及麻醉藥品、第一類精神藥品的管理、藥學、醫(yī)護人員進行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓，對麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師資格進行復核。醫(yī)務(wù)科負責組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師麻醉藥品、第一類精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓和考核工作并統(tǒng)一建檔。七、麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理覆蓋麻醉藥品和第一類精神藥品運輸、儲存、使用的全過程，涉及醫(yī)務(wù)、藥學、護理、保衛(wèi)部門及病區(qū)、麻醉科、手術(shù)室、門診、急診區(qū)域等麻醉藥品、第一類精神藥品管理、使用的所有部門。各部門嚴格按照“