鼻腔、鼻竇惡性腫瘤課件

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤診斷和分期治療原則放射技術(shù)與方法：常規(guī)放射；3D-CRT；IMRT治療建議

內(nèi)翻性乳頭狀瘤嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤粘膜黑色素瘤鼻腔、鼻竇惡性腫瘤

診斷和分期鼻腔、鼻竇惡性腫瘤鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)Ohngren’s線假象直線從內(nèi)眥到下頜角上頜竇以此為界分為后上和前下兩部分上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)Ohngren’s線上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)鼻腔鼻竇癌概述Dulguerovetal.220pts上頜竇癌：47%鼻腔：30%篩竇癌：17.3%蝶竇：3.2%額竇：0.9%少見(jiàn)腫瘤頭頸部腫瘤的3%所有腫瘤的0.5%鼻腔、上頜竇癌最常見(jiàn)日本、南非高發(fā)發(fā)病高峰為40歲以上JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌概述Dulguerovetal.220pt鼻腔鼻竇癌的致病因素鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤可能與鋸末、制鞋及鎳的開(kāi)采和提煉等職業(yè)因素有關(guān)HPV與鼻腔鼻竇癌的相關(guān)性尚未明確，可能與良性內(nèi)翻型乳頭狀瘤的惡性變有一定關(guān)系（Caruana1997）與EBV無(wú)明顯相關(guān)性吸煙？證據(jù)不足（Zheng1993）慢性鼻竇炎？常與惡性腫瘤伴發(fā)，與惡性腫瘤有關(guān)證據(jù)不足（Shimizu1989）空氣污染？證據(jù)不足（Calderon-Garciduenas2000）鼻腔鼻竇癌的致病因素鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤可能與鋸末、制鞋及鎳鼻腔鼻竇癌的擴(kuò)散途徑

局部擴(kuò)散：主要途徑常同時(shí)侵犯上頜竇、鼻腔和篩竇，很難確定腫瘤最初來(lái)源，可將最大腫瘤部位作為原發(fā)部位腺樣囊性癌沿神經(jīng)播散淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：很低初診：少于10~15%失敗率：10~15%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：很低初診：7%部位：骨、肝、肺鼻腔鼻竇癌的擴(kuò)散途徑局部擴(kuò)散：主要途徑臨床癥狀鼻腔出血和異常滲液：多出現(xiàn)于早期進(jìn)行性鼻塞：常見(jiàn)癥狀疼痛：鼻腔腫瘤常表現(xiàn)為鼻內(nèi)疼痛侵犯上齒槽神經(jīng)、磨牙牙痛侵犯眶下神經(jīng)面頰部疼痛和麻木侵入翼腭窩頑固性神經(jīng)痛侵犯顱底、顱內(nèi)較劇烈頭痛面部腫脹：腫瘤累及面部軟組織

眼部癥狀：阻塞、壓迫或侵犯鼻淚管溢淚經(jīng)篩竇紙樣板侵入眶內(nèi)眼球移位、復(fù)視侵入眶尖突眼、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和視力減退其他：累及鼻咽聽(tīng)力減退、耳鳴侵犯翼內(nèi)肌張口困難侵入顱內(nèi)顱神經(jīng)麻痹臨床癥狀鼻腔出血和異常滲液：多出現(xiàn)于早期體征鼻腔腫塊鱗癌：菜花狀惡性涎腺型腫瘤：結(jié)節(jié)狀

鼻部和面部變形鼻背變寬、隆起或塌陷面部軟組織腫脹

眼部體征內(nèi)毗觸及皮下結(jié)節(jié)眼球移位顱神經(jīng)（II-VI）麻痹

體征鼻腔腫塊鼻腔、鼻竇腫瘤的病理類型良性腫瘤惡性腫瘤上皮源性惡性腫瘤非上皮源性惡性腫瘤鼻腔、鼻竇腫瘤的病理類型良性腫瘤鼻腔、鼻竇良性腫瘤

最常見(jiàn)良性腫瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合瘤病理學(xué)良性但生物學(xué)行為惡性的腫瘤內(nèi)翻型乳頭狀瘤常發(fā)生于鼻腔側(cè)壁，破壞骨質(zhì)；切除不完全易復(fù)發(fā)5%-15%伴有惡性鱗狀變性中線肉芽腫由于多種原因和淋巴瘤樣增生導(dǎo)致的進(jìn)展性中線顏面破壞鼻腔、鼻竇和硬腭的進(jìn)行性破壞和疼痛顱底受侵蝕，則可發(fā)生大出血和感染導(dǎo)致死亡活檢不能獲得確切診斷，需采用排除法鼻腔、鼻竇良性腫瘤最常見(jiàn)良性腫瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合鼻腔、鼻竇上皮源性惡性腫瘤

鱗狀上皮細(xì)胞癌：>50%

小涎腺：腺癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌未分化癌：少見(jiàn)高度進(jìn)展，常廣泛侵犯鼻腔、上頜竇和篩竇，甚至眼眶和顱內(nèi)預(yù)后差，80～90%在1年內(nèi)死亡黑色素瘤：常發(fā)生于鼻腔，無(wú)黑色素，需免疫組化和電子顯微鏡檢查才能明確診斷局部復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后放射有助于提高療效

嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤：發(fā)生于嗅上皮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

鼻腔、鼻竇上皮源性惡性腫瘤鱗狀上皮細(xì)胞癌：>50%非上皮源性惡性腫瘤

惡性淋巴瘤漿細(xì)胞瘤肉瘤非上皮源性惡性腫瘤惡性淋巴瘤診斷

癥狀及病史：癥狀：進(jìn)行性鼻塞、鼻腔異常滲液及血涕、面頰部腫痛及感覺(jué)異常、上齒列牙痛、眼球突出病史：多次息肉摘除史、內(nèi)翻型乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)作史及原有鼻竇炎癥狀加重者體檢眼眶、口腔、鼻腔和鼻咽顱神經(jīng)頸部淋巴結(jié)影像學(xué)檢查：常規(guī)X片檢查；CT/MRI病理檢查其他：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血常規(guī)；肝腎功能等診斷癥狀及病史：影像學(xué)檢查常規(guī)X片檢查：柯氏位片、華氏位片、鼻腔和鼻竇正位體層價(jià)值不大，被CT/MRI所取代CT檢查

同時(shí)進(jìn)行橫斷面及冠狀面的薄層掃描（3mm）在顯示薄的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（如鼻竇和眼眶）及早期骨皮質(zhì)侵犯方面優(yōu)于MRI

MRI檢查：MRI比CT提供了更多的信息

優(yōu)良的軟組織對(duì)比對(duì)確定顱底、蝶竇、篩板及中顱窩骨質(zhì)病變有明顯優(yōu)勢(shì)冠狀面MRI提供了海綿竇的高質(zhì)量圖像矢狀面MRI圖像可清楚顯示額竇前壁、篩板及顱中窩處顱底骨質(zhì)MRI較CT能更準(zhǔn)確地評(píng)估顱內(nèi)或軟腦膜侵犯，甚至能顯示細(xì)微的周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)孔侵犯MRI能分辨鼻竇內(nèi)的炎癥和腫瘤影像學(xué)檢查常規(guī)X片檢查：華氏位片華氏位片柯氏位片柯氏位片右側(cè)鼻腔軟組織影，侵犯右側(cè)上頜竇，上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞（腫瘤or炎癥）內(nèi)翻性乳頭狀瘤右側(cè)鼻腔軟組織影，侵犯右側(cè)上頜竇，上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞（腫瘤or纖維血管瘤鼻腔纖維血管瘤侵犯翼腭窩纖維血管瘤鼻腔纖維血管瘤侵犯翼腭窩鱗癌左側(cè)上頜竇腫瘤破壞上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、頂壁、后壁、外側(cè)壁，幷侵犯鼻腔、眶內(nèi)及翼肌鱗癌左側(cè)上頜竇腫瘤破壞上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、頂壁、后壁、外鱗癌上頜竇腫瘤侵犯鼻腔、篩竇、眶內(nèi)、翼腭窩、顱內(nèi)鱗癌上頜竇腫瘤侵犯鼻腔、篩竇、眶內(nèi)、翼腭窩、顱內(nèi)分化差的鱗癌鼻腔巨大的壞死性腫瘤侵犯左側(cè)額葉

反應(yīng)性水腫硬腦膜增厚分化差的鱗癌鼻腔巨大的壞死性腫瘤侵犯左側(cè)額葉反應(yīng)性水腫硬腦未分化癌鼻腔篩竇腫瘤侵犯眶內(nèi)、上頜竇、右側(cè)海綿竇未分化癌鼻腔篩竇腫瘤侵犯眶內(nèi)、上頜竇、右側(cè)海綿竇腺癌腫瘤侵犯右側(cè)鼻腔、上頜竇、顳下窩及眶內(nèi)腺癌腫瘤侵犯右側(cè)鼻腔、上頜竇、顳下窩及眶內(nèi)腺樣囊性癌腫瘤廣泛侵犯左側(cè)鼻腔、左側(cè)上頜竇和翼腭窩、顳下窩腺樣囊性癌腫瘤廣泛侵犯左側(cè)鼻腔、左側(cè)上頜竇和翼腭窩、顳下窩嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤腫瘤侵犯眶內(nèi)、顱內(nèi)，右側(cè)額葉水腫嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤腫瘤侵犯眶內(nèi)、顱內(nèi)，右側(cè)額葉水腫惡性黑色素瘤鼻腔惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤鼻腔惡性黑色素瘤病理檢查

直接活檢腫瘤侵犯鼻咽、鼻腔活檢前，需排除血管瘤或腦膨出（質(zhì)地柔軟、囊性感）的可能穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：CT引導(dǎo)下穿刺更準(zhǔn)確疑纖維血管瘤竇腔內(nèi)深部腫瘤，尤適于有突眼癥狀位于眼眶內(nèi)側(cè)的腫瘤手術(shù)切開(kāi)活檢：多數(shù)通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢

病理檢查直接活檢分期2009AJCC分期額竇和蝶竇癌因發(fā)病率極低，尚無(wú)一個(gè)廣泛接受的分期鼻前庭腫瘤借鑒皮膚TNM分期T1：腫瘤最大徑≤2cm；T2：腫瘤最大徑>2cm，但≤5cm；T3：腫瘤最大徑>5cm；T4：腫瘤侵犯皮膚深部結(jié)構(gòu)（如軟骨、骨骼肌、骨）

分期2009AJCC分期T1腫瘤局限于上頜竇內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)侵蝕或破壞T2腫瘤侵蝕或破壞骨質(zhì)，包括侵犯硬腭和/或中鼻道，但不包括侵犯上頜竇后壁和翼板T3腫瘤侵犯以下任一部位：上頜竇后壁骨質(zhì)、皮下侵犯、眼眶底部或內(nèi)側(cè)壁、翼窩、篩竇T4a腫瘤侵犯眶內(nèi)容前部、頰部皮膚、翼板、顳下窩、篩板、蝶竇或額竇T4b

腫瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬腦膜、腦組織、顱中窩、顱神經(jīng)（除外V2支）、鼻咽或斜坡T分期（上頜竇）T1腫瘤局限于上頜竇內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)侵蝕或破壞T2腫瘤侵蝕或破壞T分期（鼻腔篩竇）T1腫瘤局限于一個(gè)亞區(qū)，伴/不伴骨質(zhì)侵犯T2腫瘤侵犯單一區(qū)域內(nèi)的兩個(gè)亞區(qū)或侵犯鼻腔篩竇復(fù)合體內(nèi)的一個(gè)鄰近區(qū)域，伴/不伴骨破壞T3腫瘤侵犯眼眶內(nèi)側(cè)壁或底壁，或上頜竇，或腭部，或篩板T4a腫瘤侵犯下列任一部位：眶內(nèi)容前部、鼻部或頰部皮膚、侵及前顱窩、翼板、蝶竇或額竇T4b腫瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬腦膜、腦組織、顱中窩、顱神經(jīng)（除外V2支）、鼻咽或斜坡篩竇分為兩個(gè)亞區(qū)：以中隔分為左側(cè)和右側(cè)鼻腔分為四個(gè)亞區(qū)：鼻中隔、鼻腔底壁、鼻腔側(cè)壁、鼻腔前庭T分期（鼻腔篩竇）T1腫瘤局限于一個(gè)亞區(qū)，伴/不伴骨質(zhì)侵犯N分期NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=3cmN2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但<=6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cm；或雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cmN2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但<=6cmN2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cmN2c雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>6cmN分期NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1分期

0期TisN0M0IT1N0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0；T1-3N1M0IVAT4aN0-1M0；T1-4aN2M0IVBT4bN任何M0；T任何N3M0IVCT任何N任何M1分期0期TisN0M0IT1N0M0IIT2N0M0I治療現(xiàn)狀

治療難度大鼻腔鼻竇鄰近重要正常組織（眼、腦和第II-VI支顱神經(jīng)）患者就診時(shí)多為晚期發(fā)病率低回顧性分析I/II期前瞻性臨床試驗(yàn)最佳的治療方案尚未明確治療現(xiàn)狀治療難度大鼻腔鼻竇鄰近重要正常組織患者就診時(shí)多為中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療局部治療策略：放射放射，手術(shù)作為治療失敗的挽救性手段手術(shù)+術(shù)后放療鼻咽：口咽：喉/喉咽：口腔：中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療鼻咽：中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療局部治療策略：放射放射，手術(shù)作為治療失敗的挽救性手段手術(shù)+術(shù)后放療鼻咽：A口咽：B

喉/喉咽：B口腔：C中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療鼻咽：鼻腔鼻竇癌的治療策略

單純手術(shù)：位于上頜竇下部的早期腫瘤手術(shù)＋放射：最常用單純放射：醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)或拒絕手術(shù)多學(xué)科綜合治療：化療＋手術(shù)＋放射鼻腔鼻竇癌的治療策略單純手術(shù)：位于上頜竇下部的早期腫瘤鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與病理類型

JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與病理類型JustinH.Turner鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與部位

JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與部位JustinH.Turner.鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與分期

JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與分期JustinH.Turner.適應(yīng)癥：篩竇良性腫瘤活檢或引流

蝶竇腫瘤篩竇腫瘤眶內(nèi)側(cè)腫瘤優(yōu)：外形和功能保留良好缺：對(duì)大多數(shù)腫瘤，不能達(dá)到整塊切除鼻外篩竇切除術(shù)切除眶內(nèi)側(cè)壁和篩骨迷路適應(yīng)癥：鼻外篩竇切除術(shù)切除眶內(nèi)側(cè)壁和篩骨迷路下內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁和下鼻甲適應(yīng)癥：最常用于內(nèi)翻性乳頭狀瘤優(yōu)：對(duì)較局限的腫瘤能足夠切除并保留良好的外形和功能缺：對(duì)大多數(shù)腫瘤，整塊切除腫瘤仍有一定難度下內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁和下鼻甲適應(yīng)癥：優(yōu)：對(duì)較局優(yōu)：整塊切除腫瘤，輕微的外形改變?nèi)保呵谐斜羌讓?dǎo)致鼻腔異常切除鼻腔側(cè)壁（包括鼻甲)、篩竇和上頜竇的內(nèi)含物適應(yīng)癥：腫瘤累及鼻腔側(cè)壁內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)優(yōu)：整塊切除腫瘤，輕微的外形改變?nèi)保呵谐斜羌讓?dǎo)致鼻腔異常優(yōu)：能足夠切除局限于上頜竇或侵犯面部軟組織、前眶的腫瘤缺：若腫瘤侵犯篩頂、翼區(qū)、眶尖，則不能足夠切除根治性上頜骨切除術(shù)切除上頜骨、鼻骨、篩竇、±翼板±眶內(nèi)容摘除上頜竇惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式優(yōu)：能足夠切除局限于上頜竇或侵犯面部軟組織、前眶的腫瘤缺：若優(yōu)：直視下整塊切除腫瘤缺：對(duì)侵犯蝶竇、海綿竇的腫瘤難以整塊切除顱面聯(lián)合前篩竇切除術(shù)切除篩竇、額竇、鼻中隔±眶內(nèi)容摘除適應(yīng)癥：篩竇、額竇腫瘤優(yōu)：直視下整塊切除腫瘤缺：對(duì)侵犯蝶竇、海綿竇的腫瘤難以整塊切廣泛顱面聯(lián)合切除術(shù)腫瘤侵犯前顱底廣泛顱面聯(lián)合切除術(shù)腫瘤侵犯前顱底放射治療放射的時(shí)機(jī)術(shù)前放射：六七十年代盛行術(shù)后放射：目前最常用切緣陰性：DT60Gy/30F切緣陽(yáng)性：DT66-70Gy/33-35F

根治性放射：DT66-70Gy/33-35F放射治療放射的時(shí)機(jī)術(shù)前放射優(yōu)點(diǎn)：縮小腫瘤使原本不能手術(shù)的腫瘤縮小為能手術(shù)切除使需行眶內(nèi)容摘除術(shù)的腫瘤縮小為可行保留眶內(nèi)容物的手術(shù)

缺點(diǎn)：腫瘤最初侵犯范圍不明了，使手術(shù)切除范圍趨于保守，不能足夠切除微轉(zhuǎn)移灶增加術(shù)后感染和手術(shù)后的并發(fā)癥術(shù)前放射優(yōu)點(diǎn)：縮小腫瘤術(shù)后放射優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確的術(shù)后病理檢查有助于確定術(shù)后放射范圍先期進(jìn)行的手術(shù)治療可在放射前引流感染的鼻竇炎癥指征手術(shù)切緣陽(yáng)性或安全邊界不夠周圍神經(jīng)侵犯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3-4鼻腔篩竇癌T2-4上頜竇癌源自小涎腺的高度惡性或腺樣囊性癌類術(shù)后放射優(yōu)點(diǎn)放射前注意事項(xiàng)上頜竇切開(kāi)引流(或上頜竇開(kāi)窗引流)

放療中每日沖洗竇腔以清除壞死組織和膿性分泌物，可提高腫瘤組織的放射敏感性，減輕患者局部組織毒副反應(yīng)。齲齒的處理放射前注意事項(xiàng)上頜竇切開(kāi)引流(或上頜竇開(kāi)窗引流)放射治療技術(shù)體位：仰臥，頭部輕度后伸口含口腔孔以張口和壓下舌手術(shù)后的組織缺損以水囊填充以減少劑量的不均勻性放射源：通常采用4-6MV光子線放射放射技術(shù)：2D放射：放射野根據(jù)腫瘤的范圍決定三野放射二野成角放射二野對(duì)穿放射3D-CRTIMRT放射治療技術(shù)體位：放射技術(shù)：三野放射最常使用的布野方式一前野和兩側(cè)野（外加楔形濾片）+/-前組篩竇電子線放射尤其適于上頜竇上部或侵犯鼻腔頂壁和篩竇的腫瘤前野邊界設(shè)置如下：上界：雞冠上緣以包括篩竇，若無(wú)眼眶侵犯可置于角膜下緣以包括眶底下界：鼻竇底壁下1cm內(nèi)側(cè)界：過(guò)中線至少1-2cm，若腫瘤侵犯已超過(guò)中線則需包括對(duì)側(cè)篩竇外側(cè)界：鼻竇外1cm，若腫瘤侵犯頰部的軟組織或顳下窩，外側(cè)界開(kāi)放側(cè)野邊界設(shè)置如下：上下界同前野前界：包括前壁后界：根據(jù)鼻咽是否受累，后緣平鼻咽中心或鼻咽后壁放射技術(shù)：三野放射最常使用的布野方式三野放射示意圖AA0：50％AA90：25％；AA270：25％三野放射示意圖AA0：50％三野放射劑量分布前組篩竇劑量不夠三野放射劑量分布前組篩竇劑量不夠三野放射劑量分布：DVH60Gy/30F三野放射劑量分布：DVH60Gy/30F處方劑量一：2Gy/FAA0：50％AA90：25％AA270：25%處方劑量二：1Gy/FEA0：100％三野＋電子線野放射示意圖處方劑量一：2Gy/F三野＋電子線野放射示意圖三野＋電子線野放射示意圖三野＋電子線野放射示意圖三野＋電子線野放射劑量分布三野＋電子線野放射劑量分布三野＋電子線野放射劑量分布：DVH60Gy/30F三野＋電子線野放射劑量分布：DVH60Gy/30F放射技術(shù)：二野放射前野和側(cè)野（加45度楔形濾片）適于上頜竇下部腫瘤且無(wú)眼眶或篩竇侵犯前野邊界設(shè)置如下：上界略高于眶底水平但低于角膜下界在鼻竇底壁下1cm內(nèi)側(cè)界過(guò)中線1-2cm外側(cè)界為鼻竇外1cm，若腫瘤侵犯頰部軟組織則外側(cè)界開(kāi)放側(cè)野邊界設(shè)置如下：上下界：同前野前界：包括前壁后界：翼板后緣放射技術(shù)：二野放射前野和側(cè)野（加45度楔形濾片）二野放射示意圖AA0：50％AA90：50％二野放射示意圖AA0：50％二野放射劑量分布二野放射劑量分布二野放射劑量分布：DVH60Gy/30F二野放射劑量分布：DVH60Gy/30F放射技術(shù)：兩側(cè)對(duì)穿野

適應(yīng)癥上頜竇下部腫瘤侵犯硬腭并超過(guò)中線放射技術(shù)：兩側(cè)對(duì)穿野適應(yīng)癥二野對(duì)穿放射示意圖AA90：50％AA270：50％二野對(duì)穿放射示意圖AA90：50％二野對(duì)穿放射劑量分布二野對(duì)穿放射劑量分布二野對(duì)穿放射劑量分布：DVH60Gy/30F二野對(duì)穿放射劑量分布：DVH60Gy/30F局部晚期腫瘤應(yīng)用2D-RT技術(shù)存在的問(wèn)題局部晚期腫瘤應(yīng)用2D-RT技術(shù)存在的問(wèn)題T4N0M0腫瘤侵犯上頜竇、鼻腔、篩竇、蝶竇、翼腭窩T4N0M0腫瘤侵犯上頜竇、鼻腔、篩竇、蝶竇、翼腭窩2D-RT放射野2D-RT放射野2D-RT放射劑量分布2D-RT放射劑量分布60Gy/30F視神經(jīng)2D-RT放射劑量分布：DVH60Gy/30F視神經(jīng)2D-RT放射劑量分布：DVH現(xiàn)代放射技術(shù)：3D-CRT

右側(cè)上頜竇腫瘤，侵犯鼻腔和篩竇非共面放射野LohrFetal.RO2000現(xiàn)代放射技術(shù)：3D-CRT右側(cè)上頜竇腫瘤，侵犯鼻腔和篩竇L現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)代放射技術(shù)3D-CRTIMRT回顧性分析現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)代放射技術(shù)MSKCC回顧性分析病例資料1987～2005；85pts；術(shù)后放射SCC49％；T4：52％3D-CRT27%;IMRT35%DT50–70Gy(中位63Gy)；1.8–2Gy/F；5d/wk治療結(jié)果局部無(wú)進(jìn)展生存率：62％區(qū)域性無(wú)進(jìn)展生存率：87％無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率：82％總生存：67％1例患者（2DRT）發(fā)生>＝G3眼部后期毒性反應(yīng)預(yù)后因素：SCC；侵犯篩板現(xiàn)代放射技術(shù)治療后局控率仍不理想HoppeBSetal.IJROBP2007MSKCC回顧性分析現(xiàn)代放射技術(shù)治療后局控率仍不理想HoppUCSF回顧性分析病例資料1960～2005；127pts（術(shù)前、術(shù)后、根治性放射）3D-CRT35.4%;IMRT18.1%DT64Gy(50–74Gy)SCC：65.4％化療：15％肉眼腫瘤切除：65％ChenAMetal.IJROBP2007UCSF回顧性分析ChenAMetal.IJROBPUCSF：治療結(jié)果放射年代1960s1970s1980s1990s2000sP5-yOS(%)46565153490.235-yLC(%)55626157590.31G3-4(%)*53453928160.01放射技術(shù)2-D3-DIMRTPDT（Gy）63(50–74)66(50–73)70(66–72)5-yOS(%)5157470.315-yLC(%)596265NSG3-4(%)*20900.01正常組織毒性反應(yīng)降低ChenAMetal.IJROBP2007*直接計(jì)算法NPCIMRTLC>90%UCSF：治療結(jié)果放射年代1960s1970s1980s19療效提高???正常組織毒性反應(yīng)降低現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用上頜竇癌頸部淋巴結(jié)預(yù)防性放射上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況上頜竇癌頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的相關(guān)證據(jù)關(guān)于上頜竇癌頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的建議目前仍存在爭(zhēng)議上頜竇癌頸部淋巴結(jié)預(yù)防性放射上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況目前仍存上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位（圖示）常見(jiàn)部位：頜下淋巴結(jié)（I區(qū)）和上頸淋巴結(jié)（II區(qū)）其他：腮腺淋巴結(jié)和脊副鏈淋巴結(jié)組（Va區(qū)）一般為同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性與病理類型和原發(fā)腫瘤分期相關(guān)鱗癌/未分化癌T3-4期腫瘤侵犯口腔或鼻咽初診＋復(fù)發(fā)上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位（圖示）初診＋復(fù)發(fā)上頜竇癌初診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況UCSF1959～199697pts病例數(shù)％N分期N08688.7％N166.2％N255.1％淋巴結(jié)區(qū)

同側(cè)I區(qū)3

同側(cè)II區(qū)8

對(duì)側(cè)II區(qū)2初診時(shí)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高：～10%LeQTetal.IJROBP2000上頜竇癌初診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況UCSF1959～19969病理類型與頸淋巴結(jié)失敗作者SCCUCADEACMEKorzeniowski212012NA0Jiang33502050Paulino29NANANANAShidnia16NANANANALe200014NASCC和UC具有較高的頸淋巴結(jié)失敗率未行頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射病理類型與頸淋巴結(jié)失敗作者SCCUCADEACMEKorzeMDAnderson73例（1969～1985）上頜竇癌手術(shù)＋術(shù)后放療（50Gy/25F）SCC：36例T3-4N0：49例病例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率ENI16pts0無(wú)ENISCC/UC33％建議：T3-4期上頜竇鱗癌/未分化癌給予同側(cè)上頸部預(yù)防性放射Jiangetal.RO1991MDAnderson73例（1969～1985）上頜竇癌MDAnderson1968～2002147例上頜竇癌手術(shù)＋術(shù)后放射Group1：1991年前Group2：1991年后；同側(cè)頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射（T2-4SCC/UC）N0SCC/UC分組病例數(shù)5-y淋巴結(jié)控制率P無(wú)ENI4563％ENI3892％0.0004Group13164％Group22687％0.03Bristoletal.47thASTRO同側(cè)頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射降低了T2-4SCC/UC的淋巴結(jié)失敗率MDAnderson1968～2002147例上頜竇癌UCSF20001959～1996；97pts治療RT：36ptsS+RT：61ptsENI（N0）：26pts5年頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率ENI0％無(wú)ENI20％T3–4上頜竇SCC建議預(yù)防性頸淋巴結(jié)放射

LeQT.IJROBP2000UCSF20001959～1996；97pts5年頸淋巴Jeremic2000南斯拉夫1987～199344ptsT3-4；SCCENI:50Gy/25F中位隨訪期（存活者）：100個(gè)月結(jié)果2例淋巴結(jié)復(fù)發(fā)10年淋巴結(jié)無(wú)復(fù)發(fā)生存率：94％Jeremic2000南斯拉夫1987～199344建議頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的理由治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率升高、生存率下降頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射劑量（50Gy）導(dǎo)致的放射性毒副反應(yīng)不明顯建議頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的理由治療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率升關(guān)于頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的建議頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的指征T2-4；病理為鱗癌/未分化癌腫瘤侵犯口腔或鼻咽

放射治療劑量：50Gy/25F放射范圍：同側(cè)上頸淋巴結(jié)放射臨床研究現(xiàn)有臨床資料不足以支持常規(guī)進(jìn)行頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射所有證據(jù)均基于回顧性分析關(guān)于頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的建議頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的指征臨床研究最常見(jiàn)：粘膜炎；皮膚炎眼部：結(jié)膜炎；流淚；干眼；視力下降；畏光等鼻腔、鼻竇放射毒副反應(yīng)：早期放射反應(yīng)

最常見(jiàn)：粘膜炎；皮膚炎放射毒副反應(yīng)：早期放射反應(yīng)神經(jīng)損傷：視神經(jīng)、視交叉損眼部損傷：白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、角膜炎、青光眼、結(jié)膜炎、全眼球炎等導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)的視力減退或失明其他：放射性腦、脊髓損傷；慢性副鼻竇炎；鼻腔狹窄；鼻腔萎縮；瘺管形成；張口困難；中耳炎；下頜骨壞死；下丘腦垂體功能低下等。后期視網(wǎng)膜放射損傷與放射劑量（>50Gy）、放射體積（>60%）和分割劑量有關(guān)。超分割放射可減少后期視網(wǎng)膜放射損傷放射毒副反應(yīng)：后期放射反應(yīng)

神經(jīng)損傷：視神經(jīng)、視交叉損放射毒副反應(yīng)：后期放射反應(yīng)新輔助化療46例：III(20%)；IV(80%)新輔助化療方案：紫杉烷+DDP+/-5-Fu（80%）有效率：PR(67%)；SD（9%）；PD（24%）后續(xù)治療：手術(shù)；放療；同期放化療2年總生存率：PR+SD（77%）；PD（36%)Hanna2011新輔助化療46例：III(20%)；IV(80%)治療建議單純手術(shù)：早期病例且切緣陰性術(shù)后放療指征手術(shù)切緣陽(yáng)性或安全邊界不夠周圍神經(jīng)侵犯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3-4鼻腔篩竇癌T2-4上頜竇癌源自小涎腺的高度惡性或腺樣囊性癌類術(shù)后同期放化療指征：參照其他頭頸部腫瘤手術(shù)切緣陽(yáng)性周圍神經(jīng)侵犯頸淋巴結(jié)包膜外侵犯單純放射（+/-化療）：早期病例手術(shù)不能切除的晚期病例治療建議單純手術(shù)：早期病例且切緣陰性可見(jiàn)腫瘤：66-70Gy亞臨床病灶：60Gy頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射：50-54Gy治療建議：放射治療可見(jiàn)腫瘤：66-70Gy治療建議：放射治療病理學(xué)上屬良性腫瘤生物學(xué)行為：局部侵潤(rùn)部位：好發(fā)鼻腔側(cè)壁，可侵犯鄰近的鼻竇、鼻咽、眼眶等年齡：50-70歲癥狀最常見(jiàn)癥狀：鼻塞；其他癥狀：流涕、涕血、前額疼痛影像學(xué)檢查：CT/MRI（MRI更優(yōu)，可鑒別腫瘤和分泌物）5％～15%病例鱗癌變初診或治療后與預(yù)后（局控和生存）相關(guān)手術(shù)+放療：療效50％內(nèi)翻性乳頭狀瘤病理學(xué)上屬良性腫瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤分期：Krouse分期Ⅰ：腫瘤局限于鼻腔Ⅱ：腫瘤侵犯篩竇；或侵犯上頜竇內(nèi)上部分Ⅲ：腫瘤侵犯上頜竇外下部分；或侵犯蝶竇；或侵犯額竇Ⅳ：腫瘤侵犯鼻竇以外部位；或惡性變KrouseJH.Laryngoscope.2000分期：Krouse分期Ⅰ：腫瘤局限于鼻腔KrouseJH.外科手術(shù)是首要的治療方法局部復(fù)發(fā)率與手術(shù)范圍相關(guān)整塊切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率：<10%局部切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率：>50%開(kāi)放性手術(shù)與內(nèi)窺鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別術(shù)后放療指征切除不完全多次復(fù)發(fā)惡性變放射劑量：參照鼻腔、鼻竇惡性腫瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤：治療外科手術(shù)是首要的治療方法內(nèi)翻性乳頭狀瘤：治療嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤極為少見(jiàn)，大約占鼻腔腫瘤的5%發(fā)生于鼻中隔上1/3、篩板、上鼻甲的嗅上皮發(fā)病年齡高峰：10～20歲；50～60歲男女發(fā)病率均等臨床生物學(xué)行為多變或生長(zhǎng)緩慢（患者可以帶瘤生存長(zhǎng)達(dá)20年）或高度進(jìn)展（局部破壞和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）大多在治療結(jié)束后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)，也可在多年后復(fù)發(fā)，甚至10年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤極為少見(jiàn)，大約占鼻腔腫瘤的5%臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀鼻腔充血、堵塞嗅覺(jué)喪失（侵犯篩板）鼻衄（腫瘤血供豐富）其他疼痛；復(fù)視；溢淚（侵犯眼眶）耳痛；中耳炎（咽鼓管阻塞）額部疼痛（侵犯額竇）體征鼻腔褐色、息肉狀新生物臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀診斷臨床癥狀和體征CT/MRI病理診斷光鏡電子顯微鏡免疫組化淋巴瘤漿細(xì)胞瘤橫紋肌肉瘤未分化癌惡性黑色素瘤鑒別診斷診斷臨床癥狀和體征淋巴瘤漿細(xì)胞瘤橫紋肌肉瘤未分化癌惡性黑鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)

Kadish分期系統(tǒng)（1976年）Dulguerov分期系統(tǒng)（1992年）鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)Kadish分期系統(tǒng)（197Kadish分期系統(tǒng)（1976年）Kadish分期系統(tǒng)（1976年）改良的Kadish分期系統(tǒng)A期腫瘤局限于鼻腔A期腫瘤局限于鼻腔B期腫瘤侵犯鼻竇B期腫瘤侵犯鼻竇C期腫瘤侵犯至眼眶、顱底、顱腔；C期腫瘤侵犯至眼眶、顱底、顱腔；或頸部轉(zhuǎn)移；D期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Kadish分期系統(tǒng)（1976年）Kadish分期系統(tǒng)（19Dulguerov分期系統(tǒng)（1992年）

T1腫瘤侵犯鼻腔和/或鼻竇（不包括蝶竇），但未累及篩竇最上部結(jié)構(gòu)T2腫瘤侵犯鼻腔和/或鼻竇（包括蝶竇），且腫瘤已累及或破壞篩板T3腫瘤侵犯眼眶或突入顱前窩，但尚未累及硬腦膜T4腫瘤侵犯腦組織N：N0無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1任何頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Dulguerov分期系統(tǒng)（1992年）T1腫瘤侵犯鼻腔和組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)（Hyams1988）組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)（Hyams1988）治療早期病例治療后療效滿意，晚期病例由于局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，療效明顯下降。不宜采用單一的治療方式，應(yīng)聯(lián)合治療。大多數(shù)治療中心傾向于先手術(shù)再放射。顱面聯(lián)合手術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式。外放射是標(biāo)準(zhǔn)的放射技術(shù)，一般不需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)預(yù)防性放射。療效與分期、病理分級(jí)、治療方式及能否手術(shù)切除有關(guān)治療早期病例治療后療效滿意，晚期病例由于局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤的療效Dulguerov等匯總分析1990~2000年；26篇；390例患者觀察終點(diǎn)％備注總生存率45%(SD22)無(wú)瘤生存率41%(SD21)局部復(fù)發(fā)率29%(SD16)其中1/3病例能被成功挽救區(qū)域性復(fù)發(fā)率16%(SD15)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率17%(SD14)一旦發(fā)生則預(yù)后不佳DulguerovPetal.LancetOncol2001

鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤的療效Dulguerov等匯總分析鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤的療效：分期病例分布（％）生存率（％）Kadish分期A期12%72%(SD41)B期27%59%(SD44)C期61%47%(SD16)Dulguerov分期T1期25%81%(SD17)T2期25%93%(SD14)T3期33%59%（SD33）T4期17%48%(SD41)N095％64％N15％29％DulguerovPetal.LancetOncol2001

鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤的療效：分期病例分布（％）生存率（％）Hyams分級(jí)病例分布（％）生存率（％）I14%56%（SD20）II48%III21%25%(SD20)IV17%鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤的療效：病理分級(jí)DulguerovPetal.LancetOncol2001

Hyams分級(jí)病例分布（％）生存率（％）I14%II4治療方式病例數(shù)目病例比例（％）生存率（％）單純手術(shù)8720±2248±40手術(shù)＋放射16944±2065±25單純放射4913±1937±33手術(shù)＋放射＋化療4813±1647±37放射＋化療267±1651±45手術(shù)＋化療10±10單純化療62±440±55手術(shù)聯(lián)合放射是最有效的治療方式鼻腔嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤的療效：治療方式DulguerovPetal.LancetOncol2001

治療方式病例數(shù)目病例比例（％）生存率（％）單純手術(shù)8720±作者;年方案病例數(shù)有效率備注Wade1984CTX＋VCR52/53例輔助化療Newbill1985CAV62/6Koka1998Variety165/1611例略縮小McElroy1998DDP為主10復(fù)發(fā)C期3/10高分級(jí):2/4;低分級(jí):0/6分級(jí)不詳:1/2Sheehan2000CTX＋VCR371019例術(shù)前化療，9例術(shù)后腫瘤進(jìn)展Resto2000EP;CAV;CAV-E;PF51(EP)術(shù)前或放療前Kim2004VIP119/112CR;7PR.Mishima2004CAV與CVP1210/12RT前化療，4例需Auto-PBSCT聯(lián)合化療在晚期嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤中的應(yīng)用作者;年方案病例數(shù)有效率備注Wade1984CTX＋VCRKimDWetal.Cancer2004綜合治療：Korea新輔助化療：VIPCR2例PR7例SD2例局部治療(放射+/-手術(shù))無(wú)局部治療1例1例3例4例2例1例復(fù)發(fā)4例復(fù)發(fā)etoposide75mg/m2ifosfamide1000mg/m2cisplatin20mg/m2D1-511例ONB（B期3例；C期8例）治療方法：化療+/-局部治療化療周期：中位4周期(2～7)化療有效率：2CRs(18%)7PRs(64%）中位生存期：18個(gè)月（3～45）化療敏感；局部治療具有重要作用KimDWetal.Cancer2004綜合治療：治療建議（Eriksen）A期：手術(shù)（鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，顱面聯(lián)合術(shù)）為主，部分病例（安全邊界不夠）聯(lián)合放療B期：手術(shù)＋放射放射治療CTV（原發(fā)腫瘤及亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：45-50GyGTV（可見(jiàn)腫瘤區(qū)）：55-60Gy化療對(duì)化療有一定的敏感性化療的作用有待確定C期：多學(xué)科綜合治療（化療＋顱面聯(lián)合術(shù)＋放療）DDP為主的方案EriksenJGetal.ActaOnc2000治療建議（Eriksen）A期：手術(shù)（鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，顱面聯(lián)合術(shù)早期病例（A、B期）單純手術(shù)指征低度惡性（病理分級(jí)I/II級(jí)）且切緣陰性手術(shù)＋放射指征高度惡性（病理分級(jí)III/IV級(jí)）切緣陽(yáng)性局部晚期（C期）多學(xué)科綜合治療（化療？＋手術(shù)＋放療）頸部預(yù)防性放射：？劑量：DT46～50Gy放射劑量：DT55～65Gy手術(shù)方式：建議顱面聯(lián)合術(shù)不能手術(shù)者：放療＋化療治療建議無(wú)前瞻性臨床研究，治療仍有較大爭(zhēng)議早期病例（A、B期）治療建議無(wú)前瞻性臨床研究，治療仍有較大爭(zhēng)鼻腔粘膜黑色素瘤:發(fā)病特點(diǎn)

極為少見(jiàn)白種人高發(fā)好發(fā)部位：鼻腔高發(fā)年齡：60～80歲鼻腔粘膜黑色素瘤:發(fā)病特點(diǎn)極為少見(jiàn)鼻腔粘膜黑色素瘤：生物學(xué)特點(diǎn)具有局部高度進(jìn)展的生物學(xué)特點(diǎn)局部復(fù)發(fā)率高：40％～60％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，但易肺轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移就診時(shí)多為晚期，故療效較皮膚黑色素瘤差鼻腔粘膜黑色素瘤：生物學(xué)特點(diǎn)診斷病史體檢頭頸部CT/MRIMRI更有利于評(píng)估腫瘤局部侵犯范圍其他：胸部CT、腦MRI、骨ECT，+/-PET病理診斷診斷病史分期無(wú)統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)腫瘤學(xué)家采用Medina分期I期：局限性腫瘤II期：伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III期：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移缺點(diǎn)：未考慮腫瘤的局部侵犯范圍；過(guò)分強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期無(wú)統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn)I期：局限性腫瘤II期：伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)分期分期治療手術(shù)治療：首要的、主要的治療方法放射治療：術(shù)后輔助放療：絕大多數(shù)病例手術(shù)切除邊緣不夠根治性放療不適手術(shù)者化療和免疫治療：參照皮膚惡黑復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但療效差治療手術(shù)治療：首要的、主要的治療方法療效5年生存率：頭頸部：10％～45％鼻腔\篩竇：~20％治療失敗的首要原因：局部和/或區(qū)域性復(fù)發(fā)（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的先兆）死亡的主要原因：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提高局控率，可提高療效？ThomasJ.Gal.2011

304pts療效5年生存率：ThomasJ.Gal.2011治療效果治療效果放射治療放射敏感性七十年代：放射不敏感八十年代：并非放射不敏感放射是治療的重要組成部分術(shù)后輔助放療：提高局控率根治性放療：高度選擇性病例放射治療放射敏感性放射分割劑量（皮膚惡黑）Overgaard（1986）：review618例分組放射分割劑量CRP1>4Gy/F59%2=<4Gy/F33%SigRTOG8305（1991）：PhaseIII126例可分析病例分組放射方法CRPRP18Gy/F*4F；1F/Wk24.2%35.5%22.5Gy/F*20F；5F/Wk23.4%34.4%NSOvergaardJ.1986；SauseWT1991惡黑的分割效應(yīng)？？放射分割劑量（皮膚惡黑）Overgaard（1986）：預(yù)后因素分期腫瘤侵犯深度（Prasad2004）I級(jí)：原位黑色素瘤II級(jí)：侵犯固有層III級(jí)：侵犯骨骼肌、骨頭、軟骨其他：血管侵犯、壞死、腫瘤細(xì)胞多形性局控與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與生存的關(guān)系？術(shù)后放射提高了局控，但未提高生存？PrasadMLetal.Cancer2004預(yù)后因素分期PrasadMLetal.Cancer放射治療建議MDACC：60Gy/30F/6Wks；30Gy/5F/15d加拿大多倫多PrincessMargaretHospital：24Gy/3F/3Wks，8Gy/F上海腫瘤醫(yī)院：48Gy/12F，3F/Wk放射治療建議MDACC：60Gy/30F/6Wks；30Gy謝謝！謝謝！鼻腔、鼻竇惡性腫瘤

鼻腔、鼻竇惡性腫瘤診斷和分期治療原則放射技術(shù)與方法：常規(guī)放射；3D-CRT；IMRT治療建議

內(nèi)翻性乳頭狀瘤嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤粘膜黑色素瘤鼻腔、鼻竇惡性腫瘤

診斷和分期鼻腔、鼻竇惡性腫瘤鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)Ohngren’s線假象直線從內(nèi)眥到下頜角上頜竇以此為界分為后上和前下兩部分上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)Ohngren’s線上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)鼻腔鼻竇癌概述Dulguerovetal.220pts上頜竇癌：47%鼻腔：30%篩竇癌：17.3%蝶竇：3.2%額竇：0.9%少見(jiàn)腫瘤頭頸部腫瘤的3%所有腫瘤的0.5%鼻腔、上頜竇癌最常見(jiàn)日本、南非高發(fā)發(fā)病高峰為40歲以上JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌概述Dulguerovetal.220pt鼻腔鼻竇癌的致病因素鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤可能與鋸末、制鞋及鎳的開(kāi)采和提煉等職業(yè)因素有關(guān)HPV與鼻腔鼻竇癌的相關(guān)性尚未明確，可能與良性內(nèi)翻型乳頭狀瘤的惡性變有一定關(guān)系（Caruana1997）與EBV無(wú)明顯相關(guān)性吸煙？證據(jù)不足（Zheng1993）慢性鼻竇炎？常與惡性腫瘤伴發(fā)，與惡性腫瘤有關(guān)證據(jù)不足（Shimizu1989）空氣污染？證據(jù)不足（Calderon-Garciduenas2000）鼻腔鼻竇癌的致病因素鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤可能與鋸末、制鞋及鎳鼻腔鼻竇癌的擴(kuò)散途徑

局部擴(kuò)散：主要途徑常同時(shí)侵犯上頜竇、鼻腔和篩竇，很難確定腫瘤最初來(lái)源，可將最大腫瘤部位作為原發(fā)部位腺樣囊性癌沿神經(jīng)播散淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：很低初診：少于10~15%失敗率：10~15%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：很低初診：7%部位：骨、肝、肺鼻腔鼻竇癌的擴(kuò)散途徑局部擴(kuò)散：主要途徑臨床癥狀鼻腔出血和異常滲液：多出現(xiàn)于早期進(jìn)行性鼻塞：常見(jiàn)癥狀疼痛：鼻腔腫瘤常表現(xiàn)為鼻內(nèi)疼痛侵犯上齒槽神經(jīng)、磨牙牙痛侵犯眶下神經(jīng)面頰部疼痛和麻木侵入翼腭窩頑固性神經(jīng)痛侵犯顱底、顱內(nèi)較劇烈頭痛面部腫脹：腫瘤累及面部軟組織

眼部癥狀：阻塞、壓迫或侵犯鼻淚管溢淚經(jīng)篩竇紙樣板侵入眶內(nèi)眼球移位、復(fù)視侵入眶尖突眼、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和視力減退其他：累及鼻咽聽(tīng)力減退、耳鳴侵犯翼內(nèi)肌張口困難侵入顱內(nèi)顱神經(jīng)麻痹臨床癥狀鼻腔出血和異常滲液：多出現(xiàn)于早期體征鼻腔腫塊鱗癌：菜花狀惡性涎腺型腫瘤：結(jié)節(jié)狀

鼻部和面部變形鼻背變寬、隆起或塌陷面部軟組織腫脹

眼部體征內(nèi)毗觸及皮下結(jié)節(jié)眼球移位顱神經(jīng)（II-VI）麻痹

體征鼻腔腫塊鼻腔、鼻竇腫瘤的病理類型良性腫瘤惡性腫瘤上皮源性惡性腫瘤非上皮源性惡性腫瘤鼻腔、鼻竇腫瘤的病理類型良性腫瘤鼻腔、鼻竇良性腫瘤

最常見(jiàn)良性腫瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合瘤病理學(xué)良性但生物學(xué)行為惡性的腫瘤內(nèi)翻型乳頭狀瘤常發(fā)生于鼻腔側(cè)壁，破壞骨質(zhì)；切除不完全易復(fù)發(fā)5%-15%伴有惡性鱗狀變性中線肉芽腫由于多種原因和淋巴瘤樣增生導(dǎo)致的進(jìn)展性中線顏面破壞鼻腔、鼻竇和硬腭的進(jìn)行性破壞和疼痛顱底受侵蝕，則可發(fā)生大出血和感染導(dǎo)致死亡活檢不能獲得確切診斷，需采用排除法鼻腔、鼻竇良性腫瘤最常見(jiàn)良性腫瘤：炎性息肉；小涎腺良性混合鼻腔、鼻竇上皮源性惡性腫瘤

鱗狀上皮細(xì)胞癌：>50%

小涎腺：腺癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌未分化癌：少見(jiàn)高度進(jìn)展，常廣泛侵犯鼻腔、上頜竇和篩竇，甚至眼眶和顱內(nèi)預(yù)后差，80～90%在1年內(nèi)死亡黑色素瘤：常發(fā)生于鼻腔，無(wú)黑色素，需免疫組化和電子顯微鏡檢查才能明確診斷局部復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后放射有助于提高療效

嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤：發(fā)生于嗅上皮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

鼻腔、鼻竇上皮源性惡性腫瘤鱗狀上皮細(xì)胞癌：>50%非上皮源性惡性腫瘤

惡性淋巴瘤漿細(xì)胞瘤肉瘤非上皮源性惡性腫瘤惡性淋巴瘤診斷

癥狀及病史：癥狀：進(jìn)行性鼻塞、鼻腔異常滲液及血涕、面頰部腫痛及感覺(jué)異常、上齒列牙痛、眼球突出病史：多次息肉摘除史、內(nèi)翻型乳頭狀瘤反復(fù)發(fā)作史及原有鼻竇炎癥狀加重者體檢眼眶、口腔、鼻腔和鼻咽顱神經(jīng)頸部淋巴結(jié)影像學(xué)檢查：常規(guī)X片檢查；CT/MRI病理檢查其他：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血常規(guī)；肝腎功能等診斷癥狀及病史：影像學(xué)檢查常規(guī)X片檢查：柯氏位片、華氏位片、鼻腔和鼻竇正位體層價(jià)值不大，被CT/MRI所取代CT檢查

同時(shí)進(jìn)行橫斷面及冠狀面的薄層掃描（3mm）在顯示薄的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（如鼻竇和眼眶）及早期骨皮質(zhì)侵犯方面優(yōu)于MRI

MRI檢查：MRI比CT提供了更多的信息

優(yōu)良的軟組織對(duì)比對(duì)確定顱底、蝶竇、篩板及中顱窩骨質(zhì)病變有明顯優(yōu)勢(shì)冠狀面MRI提供了海綿竇的高質(zhì)量圖像矢狀面MRI圖像可清楚顯示額竇前壁、篩板及顱中窩處顱底骨質(zhì)MRI較CT能更準(zhǔn)確地評(píng)估顱內(nèi)或軟腦膜侵犯，甚至能顯示細(xì)微的周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)孔侵犯MRI能分辨鼻竇內(nèi)的炎癥和腫瘤影像學(xué)檢查常規(guī)X片檢查：華氏位片華氏位片柯氏位片柯氏位片右側(cè)鼻腔軟組織影，侵犯右側(cè)上頜竇，上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞（腫瘤or炎癥）內(nèi)翻性乳頭狀瘤右側(cè)鼻腔軟組織影，侵犯右側(cè)上頜竇，上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞（腫瘤or纖維血管瘤鼻腔纖維血管瘤侵犯翼腭窩纖維血管瘤鼻腔纖維血管瘤侵犯翼腭窩鱗癌左側(cè)上頜竇腫瘤破壞上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、頂壁、后壁、外側(cè)壁，幷侵犯鼻腔、眶內(nèi)及翼肌鱗癌左側(cè)上頜竇腫瘤破壞上頜竇前壁、內(nèi)側(cè)壁、頂壁、后壁、外鱗癌上頜竇腫瘤侵犯鼻腔、篩竇、眶內(nèi)、翼腭窩、顱內(nèi)鱗癌上頜竇腫瘤侵犯鼻腔、篩竇、眶內(nèi)、翼腭窩、顱內(nèi)分化差的鱗癌鼻腔巨大的壞死性腫瘤侵犯左側(cè)額葉

反應(yīng)性水腫硬腦膜增厚分化差的鱗癌鼻腔巨大的壞死性腫瘤侵犯左側(cè)額葉反應(yīng)性水腫硬腦未分化癌鼻腔篩竇腫瘤侵犯眶內(nèi)、上頜竇、右側(cè)海綿竇未分化癌鼻腔篩竇腫瘤侵犯眶內(nèi)、上頜竇、右側(cè)海綿竇腺癌腫瘤侵犯右側(cè)鼻腔、上頜竇、顳下窩及眶內(nèi)腺癌腫瘤侵犯右側(cè)鼻腔、上頜竇、顳下窩及眶內(nèi)腺樣囊性癌腫瘤廣泛侵犯左側(cè)鼻腔、左側(cè)上頜竇和翼腭窩、顳下窩腺樣囊性癌腫瘤廣泛侵犯左側(cè)鼻腔、左側(cè)上頜竇和翼腭窩、顳下窩嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤腫瘤侵犯眶內(nèi)、顱內(nèi)，右側(cè)額葉水腫嗅神經(jīng)成神經(jīng)細(xì)胞瘤腫瘤侵犯眶內(nèi)、顱內(nèi)，右側(cè)額葉水腫惡性黑色素瘤鼻腔惡性黑色素瘤惡性黑色素瘤鼻腔惡性黑色素瘤病理檢查

直接活檢腫瘤侵犯鼻咽、鼻腔活檢前，需排除血管瘤或腦膨出（質(zhì)地柔軟、囊性感）的可能穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：CT引導(dǎo)下穿刺更準(zhǔn)確疑纖維血管瘤竇腔內(nèi)深部腫瘤，尤適于有突眼癥狀位于眼眶內(nèi)側(cè)的腫瘤手術(shù)切開(kāi)活檢：多數(shù)通過(guò)內(nèi)窺鏡活檢

病理檢查直接活檢分期2009AJCC分期額竇和蝶竇癌因發(fā)病率極低，尚無(wú)一個(gè)廣泛接受的分期鼻前庭腫瘤借鑒皮膚TNM分期T1：腫瘤最大徑≤2cm；T2：腫瘤最大徑>2cm，但≤5cm；T3：腫瘤最大徑>5cm；T4：腫瘤侵犯皮膚深部結(jié)構(gòu)（如軟骨、骨骼肌、骨）

分期2009AJCC分期T1腫瘤局限于上頜竇內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)侵蝕或破壞T2腫瘤侵蝕或破壞骨質(zhì)，包括侵犯硬腭和/或中鼻道，但不包括侵犯上頜竇后壁和翼板T3腫瘤侵犯以下任一部位：上頜竇后壁骨質(zhì)、皮下侵犯、眼眶底部或內(nèi)側(cè)壁、翼窩、篩竇T4a腫瘤侵犯眶內(nèi)容前部、頰部皮膚、翼板、顳下窩、篩板、蝶竇或額竇T4b

腫瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬腦膜、腦組織、顱中窩、顱神經(jīng)（除外V2支）、鼻咽或斜坡T分期（上頜竇）T1腫瘤局限于上頜竇內(nèi)，無(wú)骨質(zhì)侵蝕或破壞T2腫瘤侵蝕或破壞T分期（鼻腔篩竇）T1腫瘤局限于一個(gè)亞區(qū)，伴/不伴骨質(zhì)侵犯T2腫瘤侵犯單一區(qū)域內(nèi)的兩個(gè)亞區(qū)或侵犯鼻腔篩竇復(fù)合體內(nèi)的一個(gè)鄰近區(qū)域，伴/不伴骨破壞T3腫瘤侵犯眼眶內(nèi)側(cè)壁或底壁，或上頜竇，或腭部，或篩板T4a腫瘤侵犯下列任一部位：眶內(nèi)容前部、鼻部或頰部皮膚、侵及前顱窩、翼板、蝶竇或額竇T4b腫瘤侵犯以下任一部位：眶尖、硬腦膜、腦組織、顱中窩、顱神經(jīng)（除外V2支）、鼻咽或斜坡篩竇分為兩個(gè)亞區(qū)：以中隔分為左側(cè)和右側(cè)鼻腔分為四個(gè)亞區(qū)：鼻中隔、鼻腔底壁、鼻腔側(cè)壁、鼻腔前庭T分期（鼻腔篩竇）T1腫瘤局限于一個(gè)亞區(qū)，伴/不伴骨質(zhì)侵犯N分期NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=3cmN2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但<=6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cm；或雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cmN2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>3cm，但<=6cmN2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cmN2c雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<=6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>6cmN分期NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1分期

0期TisN0M0IT1N0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0；T1-3N1M0IVAT4aN0-1M0；T1-4aN2M0IVBT4bN任何M0；T任何N3M0IVCT任何N任何M1分期0期TisN0M0IT1N0M0IIT2N0M0I治療現(xiàn)狀

治療難度大鼻腔鼻竇鄰近重要正常組織（眼、腦和第II-VI支顱神經(jīng)）患者就診時(shí)多為晚期發(fā)病率低回顧性分析I/II期前瞻性臨床試驗(yàn)最佳的治療方案尚未明確治療現(xiàn)狀治療難度大鼻腔鼻竇鄰近重要正常組織患者就診時(shí)多為中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療局部治療策略：放射放射，手術(shù)作為治療失敗的挽救性手段手術(shù)+術(shù)后放療鼻咽：口咽：喉/喉咽：口腔：中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療鼻咽：中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療局部治療策略：放射放射，手術(shù)作為治療失敗的挽救性手段手術(shù)+術(shù)后放療鼻咽：A口咽：B

喉/喉咽：B口腔：C中晚期頭頸部腫瘤的治療策略全身治療：化療；靶向治療鼻咽：鼻腔鼻竇癌的治療策略

單純手術(shù)：位于上頜竇下部的早期腫瘤手術(shù)＋放射：最常用單純放射：醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)或拒絕手術(shù)多學(xué)科綜合治療：化療＋手術(shù)＋放射鼻腔鼻竇癌的治療策略單純手術(shù)：位于上頜竇下部的早期腫瘤鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與病理類型

JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與病理類型JustinH.Turner鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與部位

JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與部位JustinH.Turner.鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與分期

JustinH.Turner.2011鼻腔鼻竇癌的預(yù)后與分期JustinH.Turner.適應(yīng)癥：篩竇良性腫瘤活檢或引流

蝶竇腫瘤篩竇腫瘤眶內(nèi)側(cè)腫瘤優(yōu)：外形和功能保留良好缺：對(duì)大多數(shù)腫瘤，不能達(dá)到整塊切除鼻外篩竇切除術(shù)切除眶內(nèi)側(cè)壁和篩骨迷路適應(yīng)癥：鼻外篩竇切除術(shù)切除眶內(nèi)側(cè)壁和篩骨迷路下內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁和下鼻甲適應(yīng)癥：最常用于內(nèi)翻性乳頭狀瘤優(yōu)：對(duì)較局限的腫瘤能足夠切除并保留良好的外形和功能缺：對(duì)大多數(shù)腫瘤，整塊切除腫瘤仍有一定難度下內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁和下鼻甲適應(yīng)癥：優(yōu)：對(duì)較局優(yōu)：整塊切除腫瘤，輕微的外形改變?nèi)保呵谐斜羌讓?dǎo)致鼻腔異常切除鼻腔側(cè)壁（包括鼻甲)、篩竇和上頜竇的內(nèi)含物適應(yīng)癥：腫瘤累及鼻腔側(cè)壁內(nèi)側(cè)上頜骨切除術(shù)優(yōu)：整塊切除腫瘤，輕微的外形改變?nèi)保呵谐斜羌讓?dǎo)致鼻腔異常優(yōu)：能足夠切除局限于上頜竇或侵犯面部軟組織、前眶的腫瘤缺：若腫瘤侵犯篩頂、翼區(qū)、眶尖，則不能足夠切除根治性上頜骨切除術(shù)切除上頜骨、鼻骨、篩竇、±翼板±眶內(nèi)容摘除上頜竇惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式優(yōu)：能足夠切除局限于上頜竇或侵犯面部軟組織、前眶的腫瘤缺：若優(yōu)：直視下整塊切除腫瘤缺：對(duì)侵犯蝶竇、海綿竇的腫瘤難以整塊切除顱面聯(lián)合前篩竇切除術(shù)切除篩竇、額竇、鼻中隔±眶內(nèi)容摘除適應(yīng)癥：篩竇、額竇腫瘤優(yōu)：直視下整塊切除腫瘤缺：對(duì)侵犯蝶竇、海綿竇的腫瘤難以整塊切廣泛顱面聯(lián)合切除術(shù)腫瘤侵犯前顱底廣泛顱面聯(lián)合切除術(shù)腫瘤侵犯前顱底放射治療放射的時(shí)機(jī)術(shù)前放射：六七十年代盛行術(shù)后放射：目前最常用切緣陰性：DT60Gy/30F切緣陽(yáng)性：DT66-70Gy/33-35F

根治性放射：DT66-70Gy/33-35F放射治療放射的時(shí)機(jī)術(shù)前放射優(yōu)點(diǎn)：縮小腫瘤使原本不能手術(shù)的腫瘤縮小為能手術(shù)切除使需行眶內(nèi)容摘除術(shù)的腫瘤縮小為可行保留眶內(nèi)容物的手術(shù)

缺點(diǎn)：腫瘤最初侵犯范圍不明了，使手術(shù)切除范圍趨于保守，不能足夠切除微轉(zhuǎn)移灶增加術(shù)后感染和手術(shù)后的并發(fā)癥術(shù)前放射優(yōu)點(diǎn)：縮小腫瘤術(shù)后放射優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確的術(shù)后病理檢查有助于確定術(shù)后放射范圍先期進(jìn)行的手術(shù)治療可在放射前引流感染的鼻竇炎癥指征手術(shù)切緣陽(yáng)性或安全邊界不夠周圍神經(jīng)侵犯頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3-4鼻腔篩竇癌T2-4上頜竇癌源自小涎腺的高度惡性或腺樣囊性癌類術(shù)后放射優(yōu)點(diǎn)放射前注意事項(xiàng)上頜竇切開(kāi)引流(或上頜竇開(kāi)窗引流)

放療中每日沖洗竇腔以清除壞死組織和膿性分泌物，可提高腫瘤組織的放射敏感性，減輕患者局部組織毒副反應(yīng)。齲齒的處理放射前注意事項(xiàng)上頜竇切開(kāi)引流(或上頜竇開(kāi)窗引流)放射治療技術(shù)體位：仰臥，頭部輕度后伸口含口腔孔以張口和壓下舌手術(shù)后的組織缺損以水囊填充以減少劑量的不均勻性放射源：通常采用4-6MV光子線放射放射技術(shù)：2D放射：放射野根據(jù)腫瘤的范圍決定三野放射二野成角放射二野對(duì)穿放射3D-CRTIMRT放射治療技術(shù)體位：放射技術(shù)：三野放射最常使用的布野方式一前野和兩側(cè)野（外加楔形濾片）+/-前組篩竇電子線放射尤其適于上頜竇上部或侵犯鼻腔頂壁和篩竇的腫瘤前野邊界設(shè)置如下：上界：雞冠上緣以包括篩竇，若無(wú)眼眶侵犯可置于角膜下緣以包括眶底下界：鼻竇底壁下1cm內(nèi)側(cè)界：過(guò)中線至少1-2cm，若腫瘤侵犯已超過(guò)中線則需包括對(duì)側(cè)篩竇外側(cè)界：鼻竇外1cm，若腫瘤侵犯頰部的軟組織或顳下窩，外側(cè)界開(kāi)放側(cè)野邊界設(shè)置如下：上下界同前野前界：包括前壁后界：根據(jù)鼻咽是否受累，后緣平鼻咽中心或鼻咽后壁放射技術(shù)：三野放射最常使用的布野方式三野放射示意圖AA0：50％AA90：25％；AA270：25％三野放射示意圖AA0：50％三野放射劑量分布前組篩竇劑量不夠三野放射劑量分布前組篩竇劑量不夠三野放射劑量分布：DVH60Gy/30F三野放射劑量分布：DVH60Gy/30F處方劑量一：2Gy/FAA0：50％AA90：25％AA270：25%處方劑量二：1Gy/FEA0：100％三野＋電子線野放射示意圖處方劑量一：2Gy/F三野＋電子線野放射示意圖三野＋電子線野放射示意圖三野＋電子線野放射示意圖三野＋電子線野放射劑量分布三野＋電子線野放射劑量分布三野＋電子線野放射劑量分布：DVH60Gy/30F三野＋電子線野放射劑量分布：DVH60Gy/30F放射技術(shù)：二野放射前野和側(cè)野（加45度楔形濾片）適于上頜竇下部腫瘤且無(wú)眼眶或篩竇侵犯前野邊界設(shè)置如下：上界略高于眶底水平但低于角膜下界在鼻竇底壁下1cm內(nèi)側(cè)界過(guò)中線1-2cm外側(cè)界為鼻竇外1cm，若腫瘤侵犯頰部軟組織則外側(cè)界開(kāi)放側(cè)野邊界設(shè)置如下：上下界：同前野前界：包括前壁后界：翼板后緣放射技術(shù)：二野放射前野和側(cè)野（加45度楔形濾片）二野放射示意圖AA0：50％AA90：50％二野放射示意圖AA0：50％二野放射劑量分布二野放射劑量分布二野放射劑量分布：DVH60Gy/30F二野放射劑量分布：DVH60Gy/30F放射技術(shù)：兩側(cè)對(duì)穿野

適應(yīng)癥上頜竇下部腫瘤侵犯硬腭并超過(guò)中線放射技術(shù)：兩側(cè)對(duì)穿野適應(yīng)癥二野對(duì)穿放射示意圖AA90：50％AA270：50％二野對(duì)穿放射示意圖AA90：50％二野對(duì)穿放射劑量分布二野對(duì)穿放射劑量分布二野對(duì)穿放射劑量分布：DVH60Gy/30F二野對(duì)穿放射劑量分布：DVH60Gy/30F局部晚期腫瘤應(yīng)用2D-RT技術(shù)存在的問(wèn)題局部晚期腫瘤應(yīng)用2D-RT技術(shù)存在的問(wèn)題T4N0M0腫瘤侵犯上頜竇、鼻腔、篩竇、蝶竇、翼腭窩T4N0M0腫瘤侵犯上頜竇、鼻腔、篩竇、蝶竇、翼腭窩2D-RT放射野2D-RT放射野2D-RT放射劑量分布2D-RT放射劑量分布60Gy/30F視神經(jīng)2D-RT放射劑量分布：DVH60Gy/30F視神經(jīng)2D-RT放射劑量分布：DVH現(xiàn)代放射技術(shù)：3D-CRT

右側(cè)上頜竇腫瘤，侵犯鼻腔和篩竇非共面放射野LohrFetal.RO2000現(xiàn)代放射技術(shù)：3D-CRT右側(cè)上頜竇腫瘤，侵犯鼻腔和篩竇L現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)：IMRT現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)代放射技術(shù)3D-CRTIMRT回顧性分析現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)代放射技術(shù)MSKCC回顧性分析病例資料1987～2005；85pts；術(shù)后放射SCC49％；T4：52％3D-CRT27%;IMRT35%DT50–70Gy(中位63Gy)；1.8–2Gy/F；5d/wk治療結(jié)果局部無(wú)進(jìn)展生存率：62％區(qū)域性無(wú)進(jìn)展生存率：87％無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率：82％總生存：67％1例患者（2DRT）發(fā)生>＝G3眼部后期毒性反應(yīng)預(yù)后因素：SCC；侵犯篩板現(xiàn)代放射技術(shù)治療后局控率仍不理想HoppeBSetal.IJROBP2007MSKCC回顧性分析現(xiàn)代放射技術(shù)治療后局控率仍不理想HoppUCSF回顧性分析病例資料1960～2005；127pts（術(shù)前、術(shù)后、根治性放射）3D-CRT35.4%;IMRT18.1%DT64Gy(50–74Gy)SCC：65.4％化療：15％肉眼腫瘤切除：65％ChenAMetal.IJROBP2007UCSF回顧性分析ChenAMetal.IJROBPUCSF：治療結(jié)果放射年代1960s1970s1980s1990s2000sP5-yOS(%)46565153490.235-yLC(%)55626157590.31G3-4(%)*53453928160.01放射技術(shù)2-D3-DIMRTPDT（Gy）63(50–74)66(50–73)70(66–72)5-yOS(%)5157470.315-yLC(%)596265NSG3-4(%)*20900.01正常組織毒性反應(yīng)降低ChenAMetal.IJROBP2007*直接計(jì)算法NPCIMRTLC>90%UCSF：治療結(jié)果放射年代1960s1970s1980s19療效提高???正常組織毒性反應(yīng)降低現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用現(xiàn)代放射技術(shù)在鼻腔鼻竇癌中的臨床應(yīng)用上頜竇癌頸部淋巴結(jié)預(yù)防性放射上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況上頜竇癌頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的相關(guān)證據(jù)關(guān)于上頜竇癌頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射的建議目前仍存在爭(zhēng)議上頜竇癌頸部淋巴結(jié)預(yù)防性放射上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況目前仍存上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位（圖示）常見(jiàn)部位：頜下淋巴結(jié)（I區(qū)）和上頸淋巴結(jié)（II區(qū)）其他：腮腺淋巴結(jié)和脊副鏈淋巴結(jié)組（Va區(qū)）一般為同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性與病理類型和原發(fā)腫瘤分期相關(guān)鱗癌/未分化癌T3-4期腫瘤侵犯口腔或鼻咽初診＋復(fù)發(fā)上頜竇癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位（圖示）初診＋復(fù)發(fā)上頜竇癌初診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況UCSF1959～199697pts病例數(shù)％N分期N08688.7％N166.2％N255.1％淋巴結(jié)區(qū)

同側(cè)I區(qū)3

同側(cè)II區(qū)8

對(duì)側(cè)II區(qū)2初診時(shí)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高：～10%LeQTetal.IJROBP2000上頜竇癌初診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況UCSF1959～19969病理類型與頸淋巴結(jié)失敗作者SCCUCADEACMEKorzeniowski212012NA0Jiang33502050Paulino29NANANANAShidnia16NANANANALe200014NASCC和UC具有較高的頸淋巴結(jié)失敗率未行頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射病理類型與頸淋巴結(jié)失敗作者SCCUCADEACMEKorzeMDAnderson73例（1969～1985）上頜竇癌手術(shù)＋術(shù)后放療（50Gy/25F）SCC：36例T3-4N0：49例病例頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率ENI16pts0無(wú)ENISCC/UC33％建議：T3-4期上頜竇鱗癌/未分化癌給予同側(cè)上頸部預(yù)防性放射Jiangetal.RO1991MDAnderson73例（1969～1985）上頜竇癌MDAnderson1968～2002147例上頜竇癌手術(shù)＋術(shù)后放射Group1：1991年前Group2：1991年后；同側(cè)頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射（T2-4SCC/UC）N0SCC/UC分組病例數(shù)5-y淋巴結(jié)控制率P無(wú)ENI4563％ENI3892％0.0004Group13164％Group22687％0.03Bristoletal.47thASTRO同側(cè)頸淋巴結(jié)預(yù)防性放射降低了T2-4SCC/UC的淋巴結(jié)失敗率MDAnderson1968～2002147例上頜竇癌UCSF20001959～1996；97pts治療RT：36ptsS+RT：61ptsENI（N0）：26pt