2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-肩周炎PPT

肩關(guān)節(jié)周?chē)?zhōuwéi)炎一、概述定義：指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷、退變而引起的一種(yīzhǒnɡ)慢性無(wú)菌性炎癥，以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)的疾病。五十肩、“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”女性稍高于男性，單側(cè)多見(jiàn)。第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。起病往往無(wú)明顯病因(bìngyīn)。常為單側(cè)發(fā)病，也偶有雙側(cè)同病者，肩部疼痛范圍比較廣泛，常波及三角肌、肱二頭肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌乃至胸小肌、胸大肌等肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、肌踺和韌帶。

第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。肩周炎與肩痛肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周?chē)幻髟蚣缤吹慕y(tǒng)稱(chēng)，較為準(zhǔn)確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。好發(fā)于40歲～70歲的中老年人，大約有2%～5%的發(fā)病率，女性較男性多見(jiàn)。最常見(jiàn)的與肩周炎相混淆的疾病有“肩關(guān)節(jié)周?chē)矒舭Y”、“肩袖損傷”、“關(guān)節(jié)盂唇損傷”、“岡上肌鈣化性肌腱炎”、“頸椎病”等，上述疾病在治療手段和預(yù)后上具有較大差異。有研究發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，在60歲以上由于肩痛就診的老年人中，肩袖損傷的比例高達(dá)60%，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肩周炎。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。肩袖損傷(sǔnshāng)肩袖是四根肌腱的統(tǒng)稱(chēng)，它們呈袖狀包繞肱骨頭，主要功能是幫助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定。肩袖損傷機(jī)制可分為急性損傷和慢性勞損傷兩種。急性損傷常見(jiàn)于提拉重物、摔倒時(shí)肩部支撐，被外力牽扯等，如公共汽車(chē)上手扶拉桿站立的乘客，突然遭遇急剎車(chē)，就有可能造成肩袖損傷。慢性勞損傷常見(jiàn)于60歲以上的老人；另外，在長(zhǎng)期從事網(wǎng)球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢舉過(guò)頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目人群中也較多見(jiàn)。肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩外展上舉時(shí)疼痛，損傷嚴(yán)重的患肩因?yàn)闊o(wú)力，需要對(duì)側(cè)手幫助才能完成上抬動(dòng)作。如果讓肩袖損傷患者進(jìn)行“爬墻”等功能鍛煉、或人為地強(qiáng)行牽拉，可能造成已損傷的肩袖的撕裂口增大，加重(jiāzhòng)傷情。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。二、肩關(guān)節(jié)的解剖(jiěpōu)生理結(jié)構(gòu)(jiégòu)組成功能第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。肩袖相關(guān)(xiāngguān)資料肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮?，又叫肩胛旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用，要了解(liǎojiě)肩部的疾病就首先必須熟知肩袖的解剖及其功能。

第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。岡上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的岡上窩，肌束向外經(jīng)肩峰和喙肩韌帶(rèndài)的下方，跨越肩關(guān)節(jié)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上部。岡下肌位于岡下窩內(nèi)，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮蓋，此肌起自岡下窩，肌束向外經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)中部。小圓肌位于岡下肌的下方，起自肩胛骨外側(cè)緣的上2/3的背側(cè)面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下部。肩胛下肌扁且廣闊，鄰近前鋸肌，起自肩胛下窩，肌束向外上，經(jīng)肩關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)。

第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)的前方、上方和后方時(shí)，與關(guān)節(jié)囊緊貼，且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁，所以肩袖肌群的收縮對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。此外尚有懸吊(xuándiào)肱骨，有協(xié)助三角肌外展肩關(guān)節(jié)的功能。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。功能(gōngnéng)其中岡上肌收縮(shōusuō)時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外展；岡下肌和小圓肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)外旋；肩胛下肌收縮時(shí)，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。

第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。三、病因(bìngyīn)病理引起肩周炎的病因尚可能與下列(xiàliè)因素有關(guān)：①肩部活動(dòng)減少，可因頸椎病神經(jīng)根痛等引起肩部痛、活動(dòng)受限；②肩關(guān)節(jié)損傷，如肩袖撕裂、骨折、脫位，固定時(shí)間太長(zhǎng)；③組成肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)因退變而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥、粘連，如岡上肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎；④相鄰滑囊產(chǎn)生炎癥粘連，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。退變外傷(wàishāng)勞損感受風(fēng)寒第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。主要(zhǔyào)病理改變急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜水腫。炎性侵潤(rùn)，組織液滲出，肩部軟組織痙攣、攣縮(luánsuō)，局部血液、淋巴液循環(huán)不暢，組織代謝障礙。又因賴(lài)以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的肩部肌肉韌帶較多，肌腱細(xì)而長(zhǎng)，自身血供較差，隨年齡增長(zhǎng)，常發(fā)生退行性改變而發(fā)生本病。

第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。病理(bìnglǐ)分期肩周炎的病理過(guò)程(guòchéng)可分為三期：①急性期或稱(chēng)凍結(jié)前期：關(guān)節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動(dòng)困難，肩痛漸重；②凍結(jié)期或粘連期：關(guān)節(jié)囊及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活動(dòng)，疼痛持續(xù)；③緩解期或稱(chēng)恢復(fù)期，約經(jīng)半年至1～1.5年時(shí)間，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦漸恢復(fù)，但往往活動(dòng)范圍不如病前。

第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。四、診斷(zhěnduàn)（一）臨床癥狀1、有肩部外傷、勞損、或感受風(fēng)寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作(fāzuò)，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛疼痛可向頸部或肘部擴(kuò)散3、功能障礙肩關(guān)節(jié)各向功能均可受限早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯(míngxiǎn)出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對(duì)側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動(dòng)作(dòngzuò)后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛減輕。疼痛(téngtòng)程度病程時(shí)間(shíjiān)（6月）第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。病理(bìnglǐ)分期癥狀

本病病程較長(zhǎng)，根據(jù)病理過(guò)程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個(gè)階段（1）急性期：病期約1—2個(gè)月。初起為肩部酸楚、疼痛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動(dòng)因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴(kuò)散，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，梳頭(shūtóu)、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動(dòng)而劇痛難忍。但此時(shí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。（2）粘連期：病期約2—3個(gè)月。急性疼痛期已過(guò)，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，若作被動(dòng)外展與前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肩胛骨隨之牽動(dòng)，出現(xiàn)聳肩現(xiàn)象。（3）緩解期：有兩種趨向；通過(guò)治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進(jìn)行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，韌帶(rèndài)攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒?dòng)范圍更小，甚至僵化，此時(shí)痛反不明顯。

第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。（二）臨床(línchuánɡ)與實(shí)驗(yàn)室檢查壓痛點(diǎn)（肩內(nèi)陵、肩髃、秉風(fēng)、肩貞、天宗、曲池(qǔchí)等）肩關(guān)節(jié)功能檢查：1.主動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)2.肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋（兩側(cè)對(duì)比原則）兩側(cè)對(duì)比(duìbǐ)原則第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。檢查可見(jiàn)肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定。

1．摸口試驗(yàn)正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達(dá)不到頂枕部。

2．摸背試驗(yàn)或摸肩胛，為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過(guò)背中線；中度受限者達(dá)不到背中線；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線。

壓痛點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后?？梢?jiàn)肩胛肌，岡上、下肌及三角(sānjiǎo)肌萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。五、診斷(zhěnduàn)依據(jù)1、多發(fā)生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史。2、肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關(guān)節(jié)痛的固定部位(bùwèi)，嚴(yán)重時(shí)可放射到同側(cè)上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕。3、肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)均受限，以外展、上舉及內(nèi)旋為主，但拉鋸運(yùn)動(dòng)時(shí)不痛。4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰及肩峰后起碼有一處以上壓痛，后期伴三角肌萎縮，無(wú)關(guān)節(jié)沖擊痛。

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。六、治療(zhìliáo)初期：提高痛閾，改善(gǎishàn)局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)后期：改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)重點(diǎn)：重在功能的恢復(fù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)松解粘連第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。治則初期：活血、通絡(luò)、止痛后期：松解粘連，滑利關(guān)節(jié)取穴及主要部位肩胛、肩關(guān)節(jié)及上肢手太陽(yáng)(tàiyáng)、手陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療(zhìliáo)方法：年紀(jì)大、患病時(shí)間長(zhǎng)、肩部骨質(zhì)疏松患者以理筋通絡(luò)為主，①松解放松：用滾法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；重點(diǎn)在肩前部(qiánbù)、三角肌及肩后部②點(diǎn)穴彈撥：點(diǎn)壓、彈撥手法依次點(diǎn)壓肩井、天宗、秉風(fēng)、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃各穴，以酸脹為度，對(duì)有粘連或痛點(diǎn)施彈撥手法，以解痙止痛，剝離粘連；拇指螺紋面針對(duì)粘連的三角肌下滑囊、肱二頭肌腱、岡上肌腱、甚至大小園肌肌腱彈拔分筋以松解粘連，拿、搓三角肌、肱二頭肌肌腹；③用活血通絡(luò)藥物為介質(zhì)擦、推肩周以發(fā)熱；④從肩部到前臂反復(fù)上下搓動(dòng)3－5遍，以放松肩臂，達(dá)到舒筋活血的作用第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。功能(gōngnéng)恢復(fù)針對(duì)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)功能被動(dòng)運(yùn)動(dòng)扳法、搖法第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。肩周炎松解術(shù)適用于體質(zhì)好、肩關(guān)節(jié)上舉，外展不超過(guò)90°者必須在臂叢加局部浸潤(rùn)麻醉下行肩周炎松解術(shù)，松解術(shù)要求助手用雙手緊抱患者肩關(guān)節(jié)近端以作固定，術(shù)者一手扶肩部遠(yuǎn)端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的環(huán)旋活動(dòng)，旋轉(zhuǎn)過(guò)程中以術(shù)者手下有撕裂感為準(zhǔn)，同時(shí)可聽(tīng)到松解粘連的撕裂聲，旋轉(zhuǎn)到最大活動(dòng)范圍后將上肢內(nèi)旋、外旋、外展、上舉、后伸到各功能位。術(shù)后按新傷敷白藥或傷科散，內(nèi)服活血祛瘀的三七丸或新傷祛瘀沖劑，第二天開(kāi)始功能鍛煉及必要的理療以防止再次(zàicì)因外傷而出現(xiàn)創(chuàng)傷性肩周炎。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。七、預(yù)后(yùhòu)肩周炎本來(lái)就有自愈的過(guò)程，因此要客觀(kèguān)地分析不同治療對(duì)肩周炎的療效不容易。從臨床分析，理筋手法及中藥內(nèi)服治療該病療效是切實(shí)可靠的，但松解術(shù)必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師執(zhí)行并嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，勿暴力，骨質(zhì)疏松者慎用。肩周炎的預(yù)后好壞關(guān)鍵在于功能鍛煉，第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。八、自我(zìwǒ)功能鍛煉（PT）凍結(jié)肩的體育療法1主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)向各方向做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從小幅度開(kāi)始，逐漸加大幅度。要注意在禁止聳望的前提下，做前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋及繞環(huán)動(dòng)作(dòngzuò)。每次做10分鐘，早晚各1次。2松動(dòng)粘連。在主動(dòng)外展或內(nèi)旋、或外旋或前平舉至最大限度時(shí)，借助樹(shù)木、吊環(huán)、墻壁門(mén)框等，在維持最大活動(dòng)限度的情況，主動(dòng)緩慢用力加大活動(dòng)范圍至稍有疼痛，尚能堅(jiān)持的程度，不可用力過(guò)猛，過(guò)大，否則會(huì)造成再度出血。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。第三