內(nèi)痔的解剖和內(nèi)痔硬化治療經(jīng)驗(yàn)分享課件

內(nèi)痔的解剖和硬化治療經(jīng)驗(yàn)分享內(nèi)痔的解剖和硬化治療經(jīng)驗(yàn)分享1目錄CONTENTS痔瘡的病理、生理概述01硬化劑（聚桂醇）的藥品介紹及作用機(jī)理02硬化劑的臨床應(yīng)用技巧03術(shù)后護(hù)理04目錄CONTENTS痔瘡的病理、生理概述01硬化劑（聚桂醇

痔瘡的病理、生理概述PART01痔瘡的病理、生理概述PART013痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一。我國中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)于1975—1997年組織的疾病普查結(jié)果顯示，國內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1%（33837/57297），其中痔的發(fā)病率最高（51.56%），占所有肛腸疾病的87.25%當(dāng)中內(nèi)痔發(fā)病率最高（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)4痔瘡（haemorrhoids）肛腸解剖生理概要

痔瘡是最常見的直腸肛管良性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量痔瘡則是由痔組織下移及靜脈血管過度曲張而產(chǎn)生的一種病理狀態(tài)。是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。?！案貕|”--肛管的粘膜下由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。增加肛門關(guān)閉時(shí)的密封性能，不使糞便流出。痔瘡（haemorrhoids）肛腸解剖生理概要

痔標(biāo)題字內(nèi)容單擊此處添加副標(biāo)題或詳細(xì)文本描述認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。所謂“肛墊”（肛管血管墊）是直腸肛門正常解剖的一部分，只有其支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生了病理性改變和下移并出現(xiàn)癥狀時(shí)，才能成為“痔病”靜脈曲張學(xué)說

肛墊下移學(xué)說痔瘡的成因標(biāo)題字內(nèi)容單擊此處添加副標(biāo)題或詳細(xì)文本描述認(rèn)為痔的形成主要由痔瘡的分類痔按發(fā)生部位的不同分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。肛管齒狀線：在肛管皮膚與直腸黏膜的連接處有一條鋸齒狀的可見的線。內(nèi)痔：齒狀線上，表面有粘膜覆蓋；外痔：齒狀線下，表面有皮膚覆蓋；混合痔：內(nèi)、外痔同時(shí)存在且連結(jié)在一起。痔瘡的分類痔按發(fā)生部位的不同分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔的概念內(nèi)痔是肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團(tuán)摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)內(nèi)痔的概念內(nèi)痔的概念內(nèi)痔是肛門齒狀線以上，摘自---《中國痔病診療指南便血量多而無痛脫垂痔脫垂肛周潮濕疼痛肛門不適等瘙癢黏膜半球狀隆起充血9

內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)便血量多而無痛脫垂痔脫垂肛周潮濕肛門不適等瘙癢黏膜半球狀隆起內(nèi)痔的分度內(nèi)痔的分度10內(nèi)痔的不同癥狀

摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)Ⅰ 排糞時(shí)帶血；滴血或噴射狀出血，排糞后出血可自行停止；無痔脫出Ⅱ 常有便血；排糞時(shí)有痔脫出，排糞后可自行還納Ⅲ 偶有便血；排糞或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，

需用手還納Ⅳ 偶有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出，偶伴有感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛分度

癥狀內(nèi)痔的不同癥狀摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中11內(nèi)痔的治療方法藥物療法栓劑、膏劑和洗劑內(nèi)服藥物：草木犀流浸液片等。外用藥物：復(fù)方角菜酸酯栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、九華痔瘡栓等。聚桂醇硬化萎縮法、壞死枯脫法及芍倍軟化療法注射療法1.傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎2.微創(chuàng)：PPH、TST、套扎術(shù)、等手術(shù)療法內(nèi)痔的治療方法藥物療法栓劑、膏劑和洗劑內(nèi)服藥物：草木犀流浸液12中國痔病臨床診治指南（2020版）痔病的治療原則：無癥狀的痔無需治療痔病的治療目的：重在消除、減輕痔的癥狀痔病的效果標(biāo)準(zhǔn)：解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義指南推薦根據(jù)痔的嚴(yán)重程度和患者耐受性等因素選擇治療方案中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì).中國痔病診療指南（2020）[J].中華胃腸外科,2020,26(5):519-533.6Ⅰ-Ⅲ級(jí)內(nèi)痔指南推薦中國痔病臨床診治指南（2020版）中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門1314手術(shù)？藥物？內(nèi)鏡？內(nèi)鏡?。?！14手術(shù)？PART02

硬化劑（聚桂醇）的藥品介紹及作用機(jī)理PART02硬化劑（聚桂醇）15硬化劑是指可引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化使血管腔閉塞的化學(xué)制劑

，常用1%聚桂醇。

血管閉塞

痔塊內(nèi)結(jié)締組織纖維化

硬化萎縮

防止痔瘡脫垂

止血

無菌性炎癥

硬化劑的治療硬化劑是指可引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化16通用名：聚桂醇注射液英文名：LauromacrogolInjection漢語拼音:JuguichunZhusheye曾用名：聚多卡醇注射液化學(xué)名稱：聚氧乙烯月桂醇醚性狀：本品為無色澄明液體，搖時(shí)有少量泡沫產(chǎn)生規(guī)格:10ml:100mg/支/小盒結(jié)構(gòu)式分子式分子量582.8硬化劑基礎(chǔ)資料

。通用名：聚桂醇注射液結(jié)構(gòu)式分子式分子量582.8硬化聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的作用機(jī)理

聚桂醇注射入內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可對(duì)內(nèi)痔黏膜下層及痔核內(nèi)的靜脈及小動(dòng)脈產(chǎn)生刺激，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓；同時(shí)，由于藥品的化學(xué)作用使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，引起內(nèi)痔靜脈團(tuán)及黏膜損傷，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，以達(dá)到使內(nèi)痔靜脈團(tuán)縮小、萎縮的效果。

由于纖維化形成，可將松弛的黏膜借纖維組織重新固定在下方的肌壁上，防止黏膜再次脫垂。聚桂醇注射入內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可對(duì)內(nèi)18PART03硬化劑的臨床應(yīng)用技巧PART03硬化劑的臨床應(yīng)用技巧1920傳統(tǒng)的硬化治療

由于傳統(tǒng)硬化劑注射治療是在肛鏡下進(jìn)行，注射其他類型硬化劑，會(huì)因?yàn)樽⑸湮恢缅e(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)源性的風(fēng)險(xiǎn)，常產(chǎn)生術(shù)后疼痛、糜爛、潰瘍、排便異常等并發(fā)癥。20傳統(tǒng)的硬化治療由于傳統(tǒng)硬化劑注射治療是在肛鏡下進(jìn)傳統(tǒng)注射術(shù)因?yàn)樾碌挠不瘎òl(fā)新的活力內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療技術(shù)傳統(tǒng)注射術(shù)因?yàn)樾碌挠不瘎òl(fā)新的活力內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療技術(shù)21第一類第二類第三類

I~II級(jí)內(nèi)痔及部分Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血、脫垂等癥狀I(lǐng)~III級(jí)內(nèi)痔飲食及藥物治療無效。內(nèi)痔手術(shù)后復(fù)發(fā)，肛門反復(fù)手術(shù)后不能再次手術(shù)恐懼外科手術(shù)，不愿意接受手術(shù)治療高齡、高血壓、糖尿病和嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)排除了肛周疾病、結(jié)直腸癌、IBD等疾病硬化治療的適應(yīng)癥第一類第二類第三類I~II級(jí)內(nèi)痔及部分Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血、脫220102030405硬化治療的禁忌證硬化劑過敏有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如嵌頓、潰爛、感染等）有肛周感染性疾病、IBD、肛瘺等精神障礙和孕婦伴高血壓、心肝腎等臟器嚴(yán)重疾病患者等病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)0102030405硬化治療的禁忌證硬化劑過敏有并發(fā)癥的內(nèi)痔23內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、大生化、心電圖等建議術(shù)前完善結(jié)腸鏡檢查，排除其他結(jié)腸疾病根據(jù)內(nèi)痔脫垂程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇治療方式（原液或泡沫）術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況的處理預(yù)案麻醉方式評(píng)估與選擇：清醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、全麻等術(shù)前麻醉評(píng)估內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡：建議選擇胃鏡，方便倒鏡治療一次性注射針：建議4-6mm的短針，不建議長針硬化劑/泡沫硬化劑透明帽：建議使用短透明帽美蘭注射液內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03器械準(zhǔn)備硬化治療注射流程010203腸鏡或胃鏡前端安裝透明帽充分注氣暴露視野，確定痔核基底部或頂部注射點(diǎn)選用4-6mm注射針注射點(diǎn)位于齒狀線及以上，直視下斜面進(jìn)針硬化治療注射流程010203腸鏡或胃鏡前端安裝透明帽充分注氣04每注射點(diǎn)注射0.5-2ml聚桂醇，注射4-5點(diǎn)，總量10-20ml，邊注射邊退針；05注射結(jié)束后如注射點(diǎn)出血，予以透明帽壓迫10～20秒止血04每注射點(diǎn)注射0.5-2ml聚桂醇，注射4-5點(diǎn)，05注射相對(duì)于液態(tài)硬化劑注射療法的優(yōu)勢:1）與液態(tài)硬化劑相比，泡沫型聚桂醇硬化劑可以顯著減少劑量，減少副作用的產(chǎn)生，本身具有一定局麻作用，運(yùn)用于內(nèi)痔的內(nèi)鏡下無創(chuàng)注射治療2）致密性好，排開血液降低稀釋效應(yīng)，促進(jìn)血管痙攣的發(fā)生，增加硬化效果3）超聲可視性，利用泡沫硬化劑的超聲可視特點(diǎn)，可以結(jié)合MPS檢查，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評(píng)估，為尋找合適的最佳劑量及濃度提供幫助4）制作簡單，安全，即配即用。泡沫硬化治療的應(yīng)用相對(duì)于液態(tài)硬化劑注射療法的優(yōu)勢:泡沫硬化治療的應(yīng)用配置比例選擇1%聚桂醇與氣體混合比例為1:4，制備標(biāo)準(zhǔn)泡沫硬化劑。10ml注射器（帶膠塞）抽取8ml空氣+另一10ml注射器抽取2ml液體硬化劑，制成10ml泡沫硬化劑（即配即用）配置方法使用一個(gè)三通閥連接這2個(gè)注射器，旋至2個(gè)注射器相通快速將有空氣的注射器推到底，使空氣與硬化劑混合，往返10次旋轉(zhuǎn)三通閥使之傾斜，使三通通道變小，再進(jìn)行來回10次混合■泡沫硬化劑的配置方法配置比例選擇1%聚桂醇與氣體混合比例為1:4，制備標(biāo)準(zhǔn)泡沫硬01治療前行全結(jié)腸檢查避免漏診，排除息肉、惡性腫瘤等消化道出血疾?。?2注射針頭以30°-40°角度刺入，過深易刺入腸壁肌層;過淺會(huì)使表淺黏膜壞死，引起疼痛03注射量視注射部位黏膜顏色呈灰白色隆起即可；合并有血栓、感染、潰爛的內(nèi)痔禁忌注射硬化劑；注射后如有脫垂應(yīng)立即還納，避免急性痔嵌頓.治療注意事項(xiàng)0405治療時(shí)采取U型倒鏡或直視下玻璃帽輔助，視野更清晰，注射治療也更準(zhǔn)確，也可使用胃鏡及帶副沖水鏡.0501治療前行全結(jié)腸檢查避免漏診，排除息肉、惡性腫瘤等消化道出30內(nèi)痔硬化治療-操作方法I-II級(jí)內(nèi)痔：痔核體積相對(duì)較小，主要位于齒狀線上，倒鏡注射視野廣闊，注射角度垂直，粘膜下注射率高順鏡注射難以看清全貌，注射角度成切線，容易錯(cuò)位注射III級(jí)內(nèi)痔痔核體積相對(duì)較大，脫垂明顯，位于齒狀線上和肛門內(nèi)倒鏡注射硬化劑難以全面滲透到痔核全部，需要倒鏡和順鏡結(jié)合順鏡注射也能暴露痔核，注射成大角度切線，因此相對(duì)容易硬化治療：倒鏡注射vs.順鏡注射內(nèi)痔硬化治療-操作方法I-II級(jí)內(nèi)痔：痔核體積相對(duì)較小，主要日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注射后+手指按摩，能夠更好的讓硬化劑均勻滲透到整個(gè)痔核級(jí)痔核深處，從而提高硬化效果這樣一個(gè)痔核，即使單點(diǎn)注射也能獲得較好的療效注射后如何讓硬化劑均勻滲透？內(nèi)痔硬化治療-操作方法日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注射后+手指按摩，能夠更好的讓硬內(nèi)痔的硬化治療03肛柱齒狀線肛柱肛竇齒狀線肛柱齒狀線突出可回納正鏡倒鏡正鏡+透明帽內(nèi)痔的硬化治療03肛柱齒狀線肛柱肛竇齒狀線肛柱齒狀線突出正鏡0301臨床操作經(jīng)驗(yàn)分享一肛柱齒狀線肛竇齒狀線齒狀線突出可回納齒狀線的識(shí)別是我們精準(zhǔn)注射和避免術(shù)后疼痛很重要的關(guān)鍵齒狀線以上分布內(nèi)臟感覺神經(jīng)，無明顯痛覺齒狀線以下分布肛神經(jīng)，痛覺靈敏。0301臨床操作經(jīng)驗(yàn)分享一肛柱齒狀線肛竇齒狀線齒狀線突出34臨床操作經(jīng)驗(yàn)分享二注射點(diǎn)位于齒狀線內(nèi)側(cè)，距肛門約2cm正鏡倒鏡倒鏡臨床操作經(jīng)驗(yàn)分享二注射點(diǎn)位于齒狀線內(nèi)側(cè)，距肛門約2cm正鏡35

臨床操作經(jīng)驗(yàn)分享三

注射部位潰瘍形成的原因：注射過深；劑量過大；注射部位不準(zhǔn)確預(yù)防措施：選擇齒狀線上0.5cm處進(jìn)針，亞甲藍(lán)示蹤，避免注入肌層或黏膜表層，護(hù)士推注有明顯阻力時(shí)停止注射；每點(diǎn)注射1-2ml,總量不超過20ml，主張少量多點(diǎn)注射。

36PART04術(shù)后注意事項(xiàng)PART04術(shù)后注意事項(xiàng)37術(shù)后給與肛管排氣避免出現(xiàn)腹脹；術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食后可食用短肽營養(yǎng)粉，盡量不產(chǎn)生大便，保持大便通暢1周；避免腸道感染；保持肛門清潔，每次便后用溫水擦洗；當(dāng)晚臥床，一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；飲食以清淡、易消化、富營養(yǎng)為主，忌食辛辣

刺激性食物；禁飲酒，保持良好生活習(xí)慣，多休息，合理飲食；無需常規(guī)應(yīng)用抗生素1治療后處理24563術(shù)后給與肛管排氣避免出現(xiàn)腹脹；術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食后可食用短肽營38010203偶見肛門輕微疼痛，一般不需要藥物處理脹痛、局部或全身發(fā)熱：甲硝唑灌腸/+左氧口服不推薦治療合并肛直腸潰瘍和IBD患者對(duì)癥處理并發(fā)癥處理010203偶見肛門輕微疼痛，一般不需要藥物處理脹痛、局部或39010203隨訪：根據(jù)病人依從性選擇癥狀隨訪（電話），內(nèi)鏡復(fù)查等方式選擇；可建立患者微信群，方面醫(yī)患溝通、復(fù)診及隨訪。觀察：術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥等關(guān)注：患者癥狀和體征變化■術(shù)后隨訪與復(fù)查010203隨訪：根據(jù)病人依從性選擇癥狀隨訪（電話），內(nèi)鏡復(fù)經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療技術(shù)不僅能有效緩解癥狀，還能消除痔核。治療前治療后1個(gè)月治療后6個(gè)月患者簡介：男性，45歲，“反復(fù)大便帶血5年”治療方案：經(jīng)腸鏡檢查明確“Ⅱ度內(nèi)痔”診斷，予行硬化治療，術(shù)后患者隨訪10個(gè)月，未再出現(xiàn)便血情況。病例分享經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔，內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療技術(shù)不僅能有效緩解41治療費(fèi)用低廉、有效降低患者醫(yī)療成本手術(shù)視野清晰、硬化劑注入精準(zhǔn)癥狀緩解明顯，并消除痔核臨床優(yōu)勢治療前可同時(shí)完成腸鏡檢查，排除其他易與痔瘡疾病相混淆的結(jié)直腸病變。1234內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療臨床優(yōu)勢總結(jié)治療費(fèi)用低廉、有效降低患者醫(yī)療成本手術(shù)視野清晰、臨床優(yōu)勢治療42THANKSFORWATCHING感謝聆聽THANKSFORWATCHING感謝聆聽43

內(nèi)痔的解剖和硬化治療經(jīng)驗(yàn)分享內(nèi)痔的解剖和硬化治療經(jīng)驗(yàn)分享44目錄CONTENTS痔瘡的病理、生理概述01硬化劑（聚桂醇）的藥品介紹及作用機(jī)理02硬化劑的臨床應(yīng)用技巧03術(shù)后護(hù)理04目錄CONTENTS痔瘡的病理、生理概述01硬化劑（聚桂醇

痔瘡的病理、生理概述PART01痔瘡的病理、生理概述PART0146痔是臨床上最常見的肛腸疾病之一。我國中醫(yī)肛腸學(xué)會(huì)于1975—1997年組織的疾病普查結(jié)果顯示，國內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1%（33837/57297），其中痔的發(fā)病率最高（51.56%），占所有肛腸疾病的87.25%當(dāng)中內(nèi)痔發(fā)病率最高（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)47痔瘡（haemorrhoids）肛腸解剖生理概要

痔瘡是最常見的直腸肛管良性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量痔瘡則是由痔組織下移及靜脈血管過度曲張而產(chǎn)生的一種病理狀態(tài)。是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。?！案貕|”--肛管的粘膜下由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，位于肛管的左側(cè)、右前和右后，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。增加肛門關(guān)閉時(shí)的密封性能，不使糞便流出。痔瘡（haemorrhoids）肛腸解剖生理概要

痔標(biāo)題字內(nèi)容單擊此處添加副標(biāo)題或詳細(xì)文本描述認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。所謂“肛墊”（肛管血管墊）是直腸肛門正常解剖的一部分，只有其支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生了病理性改變和下移并出現(xiàn)癥狀時(shí)，才能成為“痔病”靜脈曲張學(xué)說

肛墊下移學(xué)說痔瘡的成因標(biāo)題字內(nèi)容單擊此處添加副標(biāo)題或詳細(xì)文本描述認(rèn)為痔的形成主要由痔瘡的分類痔按發(fā)生部位的不同分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。肛管齒狀線：在肛管皮膚與直腸黏膜的連接處有一條鋸齒狀的可見的線。內(nèi)痔：齒狀線上，表面有粘膜覆蓋；外痔：齒狀線下，表面有皮膚覆蓋；混合痔：內(nèi)、外痔同時(shí)存在且連結(jié)在一起。痔瘡的分類痔按發(fā)生部位的不同分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔的概念內(nèi)痔是肛門齒狀線以上，直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血而形成的柔軟靜脈團(tuán)摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)內(nèi)痔的概念內(nèi)痔的概念內(nèi)痔是肛門齒狀線以上，摘自---《中國痔病診療指南便血量多而無痛脫垂痔脫垂肛周潮濕疼痛肛門不適等瘙癢黏膜半球狀隆起充血52

內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)便血量多而無痛脫垂痔脫垂肛周潮濕肛門不適等瘙癢黏膜半球狀隆起內(nèi)痔的分度內(nèi)痔的分度53內(nèi)痔的不同癥狀

摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)Ⅰ 排糞時(shí)帶血；滴血或噴射狀出血，排糞后出血可自行停止；無痔脫出Ⅱ 常有便血；排糞時(shí)有痔脫出，排糞后可自行還納Ⅲ 偶有便血；排糞或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，

需用手還納Ⅳ 偶有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出，偶伴有感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛分度

癥狀內(nèi)痔的不同癥狀摘自---《中國痔病診療指南（2020）》中54內(nèi)痔的治療方法藥物療法栓劑、膏劑和洗劑內(nèi)服藥物：草木犀流浸液片等。外用藥物：復(fù)方角菜酸酯栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、九華痔瘡栓等。聚桂醇硬化萎縮法、壞死枯脫法及芍倍軟化療法注射療法1.傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎2.微創(chuàng)：PPH、TST、套扎術(shù)、等手術(shù)療法內(nèi)痔的治療方法藥物療法栓劑、膏劑和洗劑內(nèi)服藥物：草木犀流浸液55中國痔病臨床診治指南（2020版）痔病的治療原則：無癥狀的痔無需治療痔病的治療目的：重在消除、減輕痔的癥狀痔病的效果標(biāo)準(zhǔn)：解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義指南推薦根據(jù)痔的嚴(yán)重程度和患者耐受性等因素選擇治療方案中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì).中國痔病診療指南（2020）[J].中華胃腸外科,2020,26(5):519-533.6Ⅰ-Ⅲ級(jí)內(nèi)痔指南推薦中國痔病臨床診治指南（2020版）中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門5657手術(shù)？藥物？內(nèi)鏡？內(nèi)鏡?。。?4手術(shù)？PART02

硬化劑（聚桂醇）的藥品介紹及作用機(jī)理PART02硬化劑（聚桂醇）58硬化劑是指可引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化使血管腔閉塞的化學(xué)制劑

，常用1%聚桂醇。

血管閉塞

痔塊內(nèi)結(jié)締組織纖維化

硬化萎縮

防止痔瘡脫垂

止血

無菌性炎癥

硬化劑的治療硬化劑是指可引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化59通用名：聚桂醇注射液英文名：LauromacrogolInjection漢語拼音:JuguichunZhusheye曾用名：聚多卡醇注射液化學(xué)名稱：聚氧乙烯月桂醇醚性狀：本品為無色澄明液體，搖時(shí)有少量泡沫產(chǎn)生規(guī)格:10ml:100mg/支/小盒結(jié)構(gòu)式分子式分子量582.8硬化劑基礎(chǔ)資料

。通用名：聚桂醇注射液結(jié)構(gòu)式分子式分子量582.8硬化聚桂醇硬化治療內(nèi)痔的作用機(jī)理

聚桂醇注射入內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可對(duì)內(nèi)痔黏膜下層及痔核內(nèi)的靜脈及小動(dòng)脈產(chǎn)生刺激，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓；同時(shí)，由于藥品的化學(xué)作用使內(nèi)痔靜脈團(tuán)及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，引起內(nèi)痔靜脈團(tuán)及黏膜損傷，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，以達(dá)到使內(nèi)痔靜脈團(tuán)縮小、萎縮的效果。

由于纖維化形成，可將松弛的黏膜借纖維組織重新固定在下方的肌壁上，防止黏膜再次脫垂。聚桂醇注射入內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核，可對(duì)內(nèi)61PART03硬化劑的臨床應(yīng)用技巧PART03硬化劑的臨床應(yīng)用技巧6263傳統(tǒng)的硬化治療

由于傳統(tǒng)硬化劑注射治療是在肛鏡下進(jìn)行，注射其他類型硬化劑，會(huì)因?yàn)樽⑸湮恢缅e(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)源性的風(fēng)險(xiǎn)，常產(chǎn)生術(shù)后疼痛、糜爛、潰瘍、排便異常等并發(fā)癥。20傳統(tǒng)的硬化治療由于傳統(tǒng)硬化劑注射治療是在肛鏡下進(jìn)傳統(tǒng)注射術(shù)因?yàn)樾碌挠不瘎òl(fā)新的活力內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療技術(shù)傳統(tǒng)注射術(shù)因?yàn)樾碌挠不瘎òl(fā)新的活力內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化治療技術(shù)64第一類第二類第三類

I~II級(jí)內(nèi)痔及部分Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血、脫垂等癥狀I(lǐng)~III級(jí)內(nèi)痔飲食及藥物治療無效。內(nèi)痔手術(shù)后復(fù)發(fā)，肛門反復(fù)手術(shù)后不能再次手術(shù)恐懼外科手術(shù)，不愿意接受手術(shù)治療高齡、高血壓、糖尿病和嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)排除了肛周疾病、結(jié)直腸癌、IBD等疾病硬化治療的適應(yīng)癥第一類第二類第三類I~II級(jí)內(nèi)痔及部分Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血、脫650102030405硬化治療的禁忌證硬化劑過敏有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如嵌頓、潰爛、感染等）有肛周感染性疾病、IBD、肛瘺等精神障礙和孕婦伴高血壓、心肝腎等臟器嚴(yán)重疾病患者等病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)0102030405硬化治療的禁忌證硬化劑過敏有并發(fā)癥的內(nèi)痔66內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、大生化、心電圖等建議術(shù)前完善結(jié)腸鏡檢查，排除其他結(jié)腸疾病根據(jù)內(nèi)痔脫垂程度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇治療方式（原液或泡沫）術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥等特殊情況的處理預(yù)案麻醉方式評(píng)估與選擇：清醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、全麻等術(shù)前麻醉評(píng)估內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡：建議選擇胃鏡，方便倒鏡治療一次性注射針：建議4-6mm的短針，不建議長針硬化劑/泡沫硬化劑透明帽：建議使用短透明帽美蘭注射液內(nèi)痔硬化治療-術(shù)前準(zhǔn)備03器械準(zhǔn)備硬化治療注射流程010203腸鏡或胃鏡前端安裝透明帽充分注氣暴露視野，確定痔核基底部或頂部注射點(diǎn)選用4-6mm注射針注射點(diǎn)位于齒狀線及以上，直視下斜面進(jìn)針硬化治療注射流程010203腸鏡或胃鏡前端安裝透明帽充分注氣04每注射點(diǎn)注射0.5-2ml聚桂醇，注射4-5點(diǎn)，總量10-20ml，邊注射邊退針；05注射結(jié)束后如注射點(diǎn)出血，予以透明帽壓迫10～20秒止血04每注射點(diǎn)注射0.5-2ml聚桂醇，注射4-5點(diǎn)，05注射相對(duì)于液態(tài)硬化劑注射療法的優(yōu)勢:1）與液態(tài)硬化劑相比，泡沫型聚桂醇硬化劑可以顯著減少劑量，減少副作用的產(chǎn)生，本身具有一定局麻作用，運(yùn)用于內(nèi)痔的內(nèi)鏡下無創(chuàng)注射治療2）致密性好，排開血液降低稀釋效應(yīng)，促進(jìn)血管痙攣的發(fā)生，增加硬化效果3）超聲可視性，利用泡沫硬化劑的超聲可視特點(diǎn)，可以結(jié)合MPS檢查，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評(píng)估，為尋找合適的最佳劑量及濃度提供幫助4）制作簡單，安全，即配即用。泡沫硬化治療的應(yīng)用相對(duì)于液態(tài)硬化劑注射療法的優(yōu)勢:泡沫硬化治療的應(yīng)用配置比例選擇1%聚桂醇與氣體混合比例為1:4，制備標(biāo)準(zhǔn)泡沫硬化劑。10ml注射器（帶膠塞）抽取8ml空氣+另一10ml注射器抽取2ml液體硬化劑，制成10ml泡沫硬化劑（即配即用）配置方法使用一個(gè)三通閥連接這2個(gè)注射器，旋至2個(gè)注射器相通快速將有空氣的注射器推到底，使空氣與硬化劑混合，往返10次旋轉(zhuǎn)三通閥使之傾斜，使三通通道變小，再進(jìn)行來回10次混合■泡沫硬化劑的配置方法配置比例選擇1%聚桂醇與氣體混合比例為1:4，制備標(biāo)準(zhǔn)泡沫硬01治療前行全結(jié)腸檢查避免漏診，排除息肉、惡性腫瘤等消化道出血疾??；02注射針頭以30°-40°角度刺入，過深易刺入腸壁肌層;過淺會(huì)使表淺黏膜壞死，引起疼痛03注射量視注射部位黏膜顏色呈灰白色隆起即可；合并有血栓、感染、潰爛的內(nèi)痔禁忌注射硬化劑；注射后如有脫垂應(yīng)立即還納，避免急性痔嵌頓.治療注意事項(xiàng)0405治療時(shí)采取U型倒鏡或直視下玻璃帽輔助，視野更清晰，注射治療也更準(zhǔn)確，也可使用胃鏡及帶副沖水鏡.0501治療前行全結(jié)腸檢查避免漏診，排除息肉、惡性腫瘤等消化道出73內(nèi)痔硬化治療-操作方法I-II級(jí)內(nèi)痔：痔核體積相對(duì)較小，主要位于齒狀線上，倒鏡注射視野廣闊，注射角度垂直，粘膜下注射率高順鏡注射難以看清全貌，注射角度成切線，容易錯(cuò)位注射III級(jí)內(nèi)痔痔核體積相對(duì)較大，脫垂明顯，位于齒狀線上和肛門內(nèi)倒鏡注射硬化劑難以全面滲透到痔核全部，需要倒鏡和順鏡結(jié)合順鏡注射也能暴露痔核，注射成大角度切線，因此相對(duì)容易硬化治療：倒鏡注射vs.順鏡注射內(nèi)痔硬化治療-操作方法I-II級(jí)內(nèi)痔：痔核體積相對(duì)較小，主要日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注射后+手指按摩，能夠更好的讓硬化劑均勻滲透到整個(gè)痔核級(jí)痔核深處，從而提高硬化效果這樣一個(gè)痔核，即使單點(diǎn)注射也能獲得較好的療效注射后如何讓硬化劑均勻滲透？內(nèi)痔硬化治療-操作方法日本的一項(xiàng)研究提示我們：硬化注射后+手指按摩，能夠更好的讓硬內(nèi)痔的硬化治療03肛柱齒狀線肛柱肛竇齒狀線肛柱齒狀線突出可回納正鏡倒鏡正鏡+透明帽內(nèi)痔的硬化治療03肛柱齒狀線肛柱肛竇齒狀線肛柱齒狀線突出正鏡0301臨床操作經(jīng)驗(yàn)分享一肛柱齒狀線肛竇齒狀線齒狀線突出可回納齒狀線的識(shí)別是我們精準(zhǔn)注射和避免術(shù)后疼痛很