中國腦血管病防治指南課件

《中國腦血管病防治指南》

簡介

腦血管病是危害人類健康的重要疾病，對其醫(yī)療投入日益增加，但發(fā)病率、死亡率、和致殘率卻居高不下。新的藥物在不斷產(chǎn)生，新的治療手段在不斷出現(xiàn)，但腦血管病的治療效果卻不盡人意。分析其原因，藥物使用的不規(guī)范和隨意性起了重要作用。因此，制定和使用臨床指南（practicequidelnes）是目前腦血管病臨床的當(dāng)務(wù)之急。所謂指南，是指制定大的方向，也就是說明確診斷和治療的基本框架和原則。指南只是規(guī)范化治療的一個(gè)方面，有了指南，臨術(shù)醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療時(shí)就有了科學(xué)依據(jù)，因?yàn)橹改鲜强茖W(xué)研究成果的高度總結(jié)。

一、編寫背影及原則1、衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會委托腦血管病學(xué)組，組織多學(xué)科專家編寫《中國腦血管病防治指南》（2002年第四季度開始）。2、編寫原則：以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，借鑒國內(nèi)外近期公布的腦血管病及相關(guān)疾病防治指南的內(nèi)容；以認(rèn)真、科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和可行性，并盡可能與國際接軌的原則，結(jié)合我國實(shí)際，在廣泛征求相關(guān)學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上，以多次討論、反復(fù)修改而成。

二、內(nèi)容第一章腦血管病的一級預(yù)防第一節(jié)我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢城市死亡率1—2位農(nóng)村死亡率2位新發(fā)病200萬人/年死亡150萬/年存活600萬—700萬/年支出200億/年第二節(jié)腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理一、高血壓收縮壓每升高10mmHg，增加49%。舒張壓每增加5mmHg，增加46%。一項(xiàng)研究4年隨訪，降壓/安慰劑，死亡率降低58%。建議：（1）≥35歲者每年測量血壓1次，高血壓患者至少2~3個(gè)月測量1次。（2）建立首診測量血壓制度；（3）定期篩查高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。（4）早期或輕癥患者，首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果不佳者加用抗高血壓藥物。

二、心臟病有心臟病/無心臟病，發(fā)病高2倍以上。非瓣膜病性房顫病人每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3%~5%，（占50%/卒中）。建議：(1)≥40歲應(yīng)定期體檢；（2）確診的心臟病人?？浦委?；（3）非瓣膜病性房顫，華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR）,范圍控制化2.0-3.0，年齡>75歲者，INR應(yīng)在1.6-2.5之間，或口服阿司匹林50~300mg/d或其它抗血子板聚集藥物。（4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50~150mg/d，或其它抗血小板聚集藥物。

四、血脂異常

TC↑、LDL↑、HDL↓與心腦血管病有密切關(guān)系。建議：（1）血脂異常，合并高血壓、糖尿病、吸煙應(yīng)改變不健康的生活方式，無效者用藥物治療。（2）既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物，TG增高用貝丁酸類藥物。

五、吸煙

長期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。建議：（1）勸吸煙者戒煙。（2）全社會參與。（3）制定吸煙法規(guī)。

八、肥胖腹部肥胖與體重指數(shù)比（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。建議：（1）勸說超重者和肥胖者采用健康的生活方式、體力活動(dòng)、減輕體重，降低卒中。（2）成年人BMI（kg/m2）應(yīng)控制在28%或腰/臀圍比<1，體重波動(dòng)范圍在10%以內(nèi)。第二章腦卒中的二級預(yù)防第一節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等（參見第一章）。

第二節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估建議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對病因采用合理的治療措施。

二、卒中后的血壓管理患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。建議：（1）改變不良生活方式。（2）控制高血壓<140/90mmHg。（3）降壓治療應(yīng)于卒中急性期后（一般為卒中后）4周開始。三、抗血小板聚集缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林（50mg/d），能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。建議：（1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林50~150mg/d，分2次服用；（2）阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，2次/d；（3）對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治療使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。建議：（1）已明確系非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2~4mg/d，國際標(biāo)準(zhǔn)比INR值應(yīng)控制在2.0~3.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。

（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。五、其他心臟病的干預(yù)六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)七、高同型半胱氨酸血癥的干預(yù)八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果（二）提高患者及家屬的滿意度（三）有利于繼續(xù)教育四、卒中單元的建立和實(shí)施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施（二）卒中單元模式的選擇（三）改建病房結(jié)構(gòu)（四）組建卒中醫(yī)療小組（五）制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（六）標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表建議：（1）收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療；（2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。（3）不同級別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的卒中單元類型。

第五章急診診斷及處理一、診斷（一）病史采集和體格檢查（二）診斷分析步驟：是卒中還是其他疾?。皇悄囊活愋偷淖渲?；缺血性卒中者是否有溶栓治療指征。二、處理基本生命支持：氣道和呼吸；心臟功能；血壓調(diào)控等。三、急診處理流程第六章常見腦血管病的診斷和治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、診斷（一）臨床特點(diǎn)（1）起病突然。（2）腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀。（3）持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作12分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長不超過24h；

二、治療（一）控制危險(xiǎn)因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療1．抗血小板聚集藥物建議：（1）大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50~325mg/d。（2）對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。（3）如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。（4）頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。2．抗凝藥物建議：（1）抗凝治療不作為常規(guī)治療。（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。（3）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作可考慮選用抗凝治療。3．降纖藥物TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。

（三）TIA的外科治療詳見本指南第七、八章有關(guān)部分。

第二節(jié)腦梗死一、診斷（一）一般性診斷（2）、血栓形成性梗死：①發(fā)病年齡多較高。②多有動(dòng)脈硬化及高血壓。③發(fā)病前可有TIA。④安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀。⑤癥狀多在幾小時(shí)或更長時(shí)間內(nèi)逐漸加重。⑥多數(shù)病人意識清楚，偏癱，失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。⑦CSF正常，CT早期多正常，24～48h后出現(xiàn)低密度灶。

（3）、腔隙性梗死：大多數(shù)直徑0.5cm左右，最大直徑可到1.8cm.（4）、分水嶺梗死：①病史中有全身血壓下降的佐證。②由坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)起病。③病史中反復(fù)一過性黑朦。④頸動(dòng)脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度狹窄。⑤影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)符合分水嶺梗死的表現(xiàn)。（5）、其他病因：動(dòng)脈壁的炎癥，如TB，梅毒，化膿，鉤端螺旋體感染，結(jié)締組織病。（6）、原因不明。2．輔助檢查（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查：CT、MR、TCD、血管影像、其他。（二）臨床分型（OCSP分型）OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死TACI）；2、部分前循環(huán)梗死（PACI）；3、后循環(huán)梗死（POCD）；4、腔隙性梗死（LACI）二、治療（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（參見第九章）（二）抗腦水腫、降顱高壓（參見第九章）（三）改善腦血循環(huán)

1．溶栓治療建議：（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)，首選rt-PA，無條件采用rt-PA時(shí)，也可用尿激酶。（2）發(fā)病3~6h之內(nèi)針對卒中應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓，但選擇患者應(yīng)更嚴(yán)格。（3）對3~6h的急性缺血性腦卒中，有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓。（4）基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓時(shí)間和適應(yīng)證適當(dāng)放寬。（5）超過時(shí)間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者禁用溶栓治療。2．降纖治療（1）巴曲酶；（2）降纖酶；（3）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。建議：（1）腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。3．抗凝治療建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4．抗血小板凝集制劑建議：（1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見第二章）。（3