妊娠期高血壓疾病的規(guī)范化治療策略課件

妊娠期高血壓疾病的規(guī)范化治療策略pregnancy-inducedhypertensionsyndrome一、分類(lèi)（一）妊娠期高血壓（gestationalhypertension）妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白陰性。產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期（severepreeclampsia）：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml、或每小時(shí)尿量<17ml）、或血肌酐>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高]；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝等。（三）子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。

（四）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（五）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二、診斷（一）病史：注意詢(xún)問(wèn)妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史，了解此次妊娠后高血壓、蛋白尿等征象出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。（二）高血壓的診斷血壓的測(cè)量：測(cè)前被測(cè)者至少安靜休息5分鐘。取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測(cè)右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處同一水平（三）妊娠期高血壓定義：同一手臂至少2次測(cè)量的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者（收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg），為觀察病情指導(dǎo)治療應(yīng)密切觀察血壓。三、處理應(yīng)根據(jù)病情輕重分類(lèi)，進(jìn)行個(gè)體化治療。（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療（2）子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠；（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。1.地點(diǎn)：妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評(píng)估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。2.休息和飲食：應(yīng)注意休息，并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床休息。保證充足的蛋白質(zhì)和熱量。但不建議限制食鹽攝入。3.鎮(zhèn)靜：為保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.5～5mg。（二）一般治療

降壓治療的目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。（1）收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；（2）收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤(pán)血流灌注。（三）降壓治療

常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾、硝苯地平短效或緩釋片。如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾、尼卡地平、酚妥拉明。

孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。硫酸鎂不可作為降壓藥使用。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。（四）降壓藥物1.拉貝洛爾：a、β腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。靜脈注射：初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量220mg。靜脈滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服。2.硝苯地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h總量不超過(guò)60mg。緊急時(shí)舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。3.尼莫地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴(kuò)張腦血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；靜脈滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天總量不超過(guò)360mg.

4.尼卡地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5.酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min靜脈滴注。必要時(shí)根據(jù)降壓效果調(diào)整。6.甲基多巴：中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法：250mg口服，每日3次，以后根據(jù)病情酌情增減，最高不超過(guò)2g/日。7.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴注，每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min.8.硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS500ml按0.5～0.8μg/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無(wú)效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過(guò)4小時(shí)。

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物;也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥;硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類(lèi)（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。對(duì)于輕度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂;（五）硫酸鎂防治子癇2.注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥25ml/小時(shí)或≥600ml/天；④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml。如患者同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。

子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫，不推薦擴(kuò)容治療。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫，腦水腫等。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩出血）或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米。（六）擴(kuò)容療法

子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。（八）利尿治療

孕周＜34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。

用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天；或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。（九）促胎肺成熟2.終止妊娠的方式：

妊娠期高血壓疾病患者，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩、病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3.分娩期間注意事項(xiàng)：

①注意觀察自覺(jué)癥狀變化；

②檢測(cè)血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將血壓控制在≤160/110mmHg；

③檢測(cè)胎心變化；

④積極預(yù)防產(chǎn)后出血；

⑤產(chǎn)時(shí)不可使用任何麥角新堿類(lèi)藥物。

子癇發(fā)作時(shí)的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)以及適時(shí)終止妊娠等。子癇診治過(guò)程中，要注意和其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病(如癔病、癲癇、顱腦病變等)進(jìn)行鑒別。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器功能、凝血功能和水電解質(zhì)酸堿平衡。1.一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè))等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24～48小時(shí)，至少住院密切觀察4天。3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。4.適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。（十一）子癇的處理：四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容。通過(guò)教育提高公眾對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，制訂重度子癇前期和子癇孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案，建立急救綠色通道，完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2.危重患者轉(zhuǎn)診：重度子癇前期和子癇患者轉(zhuǎn)診前應(yīng)在積極治療同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系妥當(dāng)，或患者生命體征不穩(wěn)定，或估計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救。3.轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，并做好病情資料的交接。4.接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救室人員、設(shè)備和物品配備合理、齊全。5.遠(yuǎn)期隨訪(產(chǎn)后6周后):患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復(fù)正常應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會(huì)診.

6.妊娠期高血壓