術后患者行走再訓練課件

步行功能訓練步行訓練前的評價肢體運動功能平衡功能肌張力感覺功能精神狀態(tài)步行訓練的基本條件站立平衡Ⅲ級或接近Ⅲ級患側下肢有足夠的承重能力，至少負重達到體重的50%影響步行訓練的因素參與行走肌群的肌力情況病人的意志、愿望、積極性和合作程度平衡功能重新建立的行走模式與正常行走模式之間的差異訓練的進行方式下肢控制能力步行訓練的原則安全步行步態(tài)分析注意反饋（視覺、口頭指示、手勢等）訓練順序雙杠內行走→持腋杖行走→持手杖行走→獨立行走→應用行走訓練雙杠內行走平行杠支撐面非常穩(wěn)定，在平行杠內行走訓練，有利于患者克服心理障礙，減少訓練難度?？捎糜谠缙诓叫杏柧殻蚱胶饽芰^差、老年患者。步行前的準備：先進行分解動作訓練，站立平衡是開始步行的基礎，在患者達到II～III級平衡后，進行重心轉移訓練、原地向前后和兩側移步的訓練。開始以健腿支撐，患腿進行重心轉移和移動訓練。然后以患腿支撐，健腿進行上述訓練。Swing-togait邁至步：雙下肢向前落在雙手支撐的同一平面，稱為邁至步，步行穩(wěn)定，比較安全；是開始步行時常用的方法，主要利用背闊??；四點步行：健側手先向前伸出扶杠，患側下肢向前邁步，患側手再向前扶杠，最后健側下肢跟上。如果是雙側下肢障礙，則可以根據(jù)此原則，選擇任意的啟動動作。適用于嚴重癱瘓或雙側下肢癱瘓。注意事項治療師站在患者身后，輔助患者骨盆的活動，重心轉移，糾正異常的步態(tài)，給予指令引導，保護患者，防止摔倒。脊髓損傷患者可根據(jù)損傷節(jié)段選擇配戴適合的行走助具。觀察患者的反應，循序漸進，量力而行?？赏ㄟ^增加行走距離、速度和地面的復雜度跟進治療。長距離步行與全身耐力訓練相關。持腋杖步行訓練根據(jù)患者的能力選擇單杖或雙杖。杖不如平行杠穩(wěn)定，因此需要經過適當?shù)挠柧殻邆漭^好的平衡協(xié)調能力，雙上肢肌力足夠控制步行，才可以安全有效地應用。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。腋杖長度標準：自然站立，身高減去41cm，股骨大轉子的位置為把手的位置；或小趾前外側15cm處到腋窩的距離，屈肘30°，腕背伸處為把手部位。適應范圍：適合于一側下肢完全不能負重或僅能部分負重的病人，如截癱、一側下肢截肢、一側下肢骨折或急性扭傷等。持腋杖行走交替拖地步行同時拖地步行小步幅步行（邁至步）大步幅步行（邁過步）四點步行：健側手持拐先向前伸出，患側下肢向前邁步，患側手再向前，最后健側下肢跟上。如果是雙側下肢障礙，則可以根據(jù)此原則，選擇任意的啟動動作適用于全部負重。持腋杖步行注意事項雙拐與身體之間形成的支撐面要穩(wěn)定從健側轉身坐站轉移時，雙拐置于患側，以健手推坐椅，借力站起，注意患側的負重。PartialWeightBearing部分負重步態(tài)前臂杖（肘杖）長度標準：杖柄與臂托之間的距離應小于患者前臂的長度即小于掌心到肘關節(jié)的長度。適應范圍：適合于不能以手部或手腕承受體重的病人，如類風濕性關節(jié)炎、手腕骨折等。Hands-FreeCrutchesTheiWALKFree(contactCanadaLegInc.:1-877-268-1466,)isahands-freealternativetostandardcrutches.Thecrutch,whichstrapsdirectlyontothelegwithpaddedthighstraps,consistsofaverticalbeamwithtreadandasupportivetrayfortheknee.持手杖行走長度標準：自然站立，股骨大轉子到地面的高度或屈肘30～40°，腕背伸約25°，小趾前外側15cm處到手掌面的距離即為手杖的長度。適應范圍：年老體弱，一側下肢骨折但平衡能力較好；平衡能力較差可選用多腳杖。如腦癱、平衡失調癥等。持手杖行走步態(tài)三點步行：對偏癱或單側下肢功能障礙的患者，健手持手杖，先出手杖，再向前邁患腿，健腿跟上。兩點步行不規(guī)則步行助行架步行式助行架和輪式助行架，前者適合于上肢功能完好，下肢功能損害較輕但平衡能力較差者；或長時間臥床剛開始練習行走的病人；后者適合于上下肢功能均較差的病人。WalkerwithBrakesForaddedsecurityandsafety,youmightconsiderawalkerwitheasilyaccessiblebrakes,adjustablehandlesandshockabsorbenttiresforindoorandoutdooruse.Aswithcanes,therearemanytypesavailable.Somewalkershaveapaddedseat,whichflipsdownwhenyouneedtorestandfoldsawaywhennotinuse,andanotherevencomesequippedwithacurb-climbingmechanismforaddedmobility!應用行走訓練患者在下肢支撐能力達到100%體重，同時站立平衡能力達到III級，可以開始獨立步行訓練。斜坡步行上下臺階跨越障礙物步行輔助器的種類及選擇名稱用途適應癥優(yōu)點缺點手杖增加步行穩(wěn)定性，增加安全性下肢支撐能力超過95%體重，可獨立步行，但穩(wěn)定度不夠輕便、靈活拐杖遠端接觸面較小，穩(wěn)定性較差四腳杖增加步行穩(wěn)定性，支撐部分體重下肢支撐能力超過80%～95%體重，不用拐難以步行穩(wěn)定性較好，不易滑動靈活性較差，不平坦的地面使用困難肘杖支撐部分體重，增加步行穩(wěn)定性兩下肢支撐能力超過80%～95%體重，不用拐難以步行，腕關節(jié)控制能力欠佳腕關節(jié)負荷較小，站立時拐可以套在手上進行手的活動靈活性較差。拐杖遠端接觸面較小，穩(wěn)定性較差

腋杖支撐體重，增加步行穩(wěn)定性兩下肢支撐能力超過50%～80%體重；或一側下肢支撐力正常，另一側可以沒有支撐力，作觸地式步行穩(wěn)定性較好。可以用于不平坦的地面靈活性差。腕關節(jié)肌力不足者不適用。光滑的地面穩(wěn)定性欠佳助行器

支撐體重，增加步行穩(wěn)定性同腋杖可用于光滑的地面，穩(wěn)定性最好靈活性最差。腕關節(jié)肌力不足者不適用。不平坦的地面穩(wěn)定性欠佳PartialBodyweightsupporttreadmilltraining(PBWSTT)減重步態(tài)訓練：一種新的功能性步態(tài)訓練，利用懸吊裝置減少患者體重在跑臺上進行步行訓練，可以較早地恢復患者的步行能力IntroductionofBWS

TheBWSsystem:suspendedbyamodifiedparachuteharness,freeofthelimbs.PercentageofBWS:30%,20%,0%ofBWSpeedoftreadmill:fromtheinitial0.07m/stothefinal0.18m/sto0.22m/s.(over-groundwalkingvelocitytopermitgait)BIODEXUNWEIGHINGSYSTEMSummaryofmethodologiesofstudiesinvestigatingeffectofBWSTTStudyStudydesignPatientNo.ofsubjectsDays/weekDurationTreadmillAmountBWTHesseetal.,1994Pre-postsinglegroupdesignCVA955weeks0.07-0.23m/s40-0%Hesseetal.,1995SeriesofsinglecaseexperimentdesignsCVA75Totalstudy9weeks(ABA)0.07-0.23m/s40-0%Visintinetal.,1998RandomizedclinicaltrialCVA10046weeks0.26-0.57m/s40-0%SummaryofresultsofstudiesinvestigatingeffectofBWSTTStudyGaitspeedTemporal-distanceAmbulationscaleSpasticityFunctionalScaleStrengthEMG/KinematicsAdditionalHesseetal.,1994IncreasedCadence&stridelengthimprovedFACincreasedNCImprovedNCImprovedsymmetryImprovementinstandingbalanceHesseetal.,1995IncreasedafterBWSTTCadence&stridelengthimprovedFACincreasedNCRIvermeadincreasedinbothA&BphasesNCIntotronicdatafor4patientsshowedimprovedsymmetryStandingbalanceimprovedVisintinetal.,1998IncreasedgreaterinBWSgroup------Improvedwalkingendurance------BBSincreasedinBWSgroupSTREAMincreasedinBWSgroup------------適應癥病情穩(wěn)定（近年來已逐步向早期發(fā)展，進而有可能成為早期康復的重要手段，腦卒中患者1周后）；被動ROM大致正常；下肢有II-III級肌力（近年來即使肌力I級，也有人認為是可以做的）；成年人等。禁忌癥脊柱不穩(wěn)定；下肢骨折未充分愈合或關節(jié)損傷處于不穩(wěn)定階段；患者不能主動配合；運動時誘發(fā)過分肌肉痙攣；直立性低血壓；嚴重骨質疏松癥；軟癱期、有嚴重認知和言語功能障礙、有嚴重合并癥和并發(fā)癥者為相對禁忌癥。訓練方法利用一個可調的懸吊減重裝置（可與運動平板裝置配套，也可使用移動性減重裝置），在治療師的協(xié)助下，患者以0.01米/秒～2.0米/秒的速度、在適當?shù)牟筋l和步幅下，做節(jié)律性邁步訓練。減重量一般從30%～60%開始。最初，可能需要兩個治療師（或陪員、家屬）協(xié)助搬動下肢，但一般1～2周后，可過渡到自行邁步。減重量也逐漸減少直到只懸吊保護而不減重。平板的角度也逐漸加大。到患者不用手扶而可以獨立在平板上行走時（有時需要配合AFO或KAFO），再過渡到平地的步行訓練。在一些發(fā)達國家，部分減重訓練已經被納入醫(yī)療保險。如果減重過少會導致患者坐在固定帶內而失去訓練作用，要嚴格防止！強調正確的、對稱的步態(tài)Discussion

Treadmilltrainingwasmoreeffectivewithregardtorestoration

ofgaitability(P<.05)andwalkingvelocity(P<.05).

Gaitvelocityimprovedinparallelwithgaitability.Cadenceandstridelengthshowedasimilarpattern;

Theratioofcadencetostridelengthremainedunchanged,thus

indicatingthatwalkingspeedincreasedinaphysiologicalmanner.CPG(centralpatterngenerator中樞模式啟動器)Anetworkofneuronsinthespinalcordcapableofsustainedrhythmicalactivityfortheproductionoflocomotion產生運動的持續(xù)性節(jié)律活動Bemodifiedbyappropriatesensoryinformationfromthemusclesandskinofthelowerlimbs被下肢的肌肉和皮膚的適當感覺信息調節(jié)Specifictask-orientatedtrainingenhancesgaitthroughmotorlearning,whichtakeplaceatthelevelofthespinalcord特殊的功能性活動訓練促進步態(tài)Itmaynotbenecessarytowaitforrecoveryoffunctionfromthehighercentres不必等到高級中樞功能的恢復Thereareindicationsforaspinalsteppinggeneratorinvertebrates.在脊髓內有邁步啟動器Intactreticulospinal

motorpathwaysdescendingintheventralsectionofthespinal

cordarerequiredforsteppingandwalking.Treadmilltraining

mighthavestimulatedthepresumedspinalmotorgenerators.邁步和行走需要完整的網(wǎng)狀脊髓束（脊髓內運動的下行性傳導通路），跑臺訓練可以刺激脊髓運動啟動器Intactsupraspinalcentersviaipsilateraldescending

motorpathwaysmighthavealsobeeninvolvedintheobserved

treatmenteffect.在減重步態(tài)訓練中包括在同側下行的完整的脊髓上中樞也有刺激作用脊髓上控制減少感覺反饋調節(jié)CPG的輸出以學習運動-髖部本體感受器（肌梭和GTO）-減重的多少（負荷感受器）-足部的感覺刺激用跑臺來訓練CPG-功能性速度-功能性距離-逐步增加負重以促進肌肉活動-下肢的被動活動-最小水平減重以訓練肌肉有效性-改善步行能力-改善步態(tài)的對稱性-增加步速-改善肌肉活動能力-?優(yōu)于傳統(tǒng)的步態(tài)訓練考慮因素-安全的-增加信心-心理支持-必要的體重支持-早期進行步態(tài)訓練-在功能活動中糾正步態(tài)的能力-改善誤用導致的步態(tài)異常ConclusionTreadmilltrainingofferstheadvantagesoftask-oriented

trainingwithnumerousrepetitionsofasupervisedgaitpattern.

Itprovedpowerfulingaitrestorationofnonambulatorypatients

withchronichemiparesis.Treadmilltrainingcouldthereforebecome

anadjunctivetooltoregainwalkingabilityinashorterperiodof

time.

跑臺訓練提供了有益的功能性運動訓練，可以促進不能行走的慢性偏癱患者恢復步態(tài)，在短期內可以作為重獲行走能力的附屬手段。Treadmilltraininghastheadva