乙肝病例分享

實踐是檢驗理論的重要方法

--病例分享所感

甘肅省人民醫(yī)院消化科袁作輝2017.3.18乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!異甘草酸鎂注射液乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病例1----乙肝乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!一般情況患者杜某某，青年男性，28歲。住院號：00780505主訴：納差半月，小便黃10天，發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染3天。入院時間：2016年8月1日晚乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!現(xiàn)病史3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，惡心、厭油膩較前加重，伴左側頭痛，無皮膚瘙癢，無發(fā)熱、腹痛，無陶土樣大便。2天前就診于當?shù)蒯t(yī)院，化驗“肝功示ALT1585IU/L、AST1412IU/L、TBil145.3umol/L、DBil92umol/L”、“乙型表面抗原陽性”，予以“保肝治療（具體不詳）”。1天前復查相關化驗，“肝功示ALT1844IU/L、AST1607IU/L、TBil175.3umol/L、DBil105.3umol/L、白蛋白47g/L”,“血常規(guī)大致正?！保案共砍暿靖未?、肝臟彌漫性病變（脂肪肝）”。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!體格檢查T：35.7℃P：86次/分R：18次/分BP：120/70mmHg。神清，精神可，鞏膜黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率86次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!輔助檢查（2016.8.2）8.1加用思美泰1g靜滴qd、舒肝寧10ml靜滴qd、異甘草酸鎂注射液200mg靜滴qd乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!腹部超聲：脂肪肝（輕—中度）8.3加用恩替卡韋0.5mgqd口服乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!異甘草酸鎂抗炎降酶迅速8.1加用思美泰1g靜滴qd、舒肝寧10ml靜滴qd、異甘草酸鎂注射液200mg靜滴qd8.3加用恩替卡韋0.5mgqd口服乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!一般情況患者李某某，中年男性，53歲。住院號：00781983主訴：腹脹半年，加重伴雙下肢水腫1月。入院時間：2016年8月4日下午乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!現(xiàn)病史3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，2次/天、黃色水樣便、量不多，仍有前述不適。1天前就診于當?shù)蒯t(yī)院，超聲提示“1.彌漫性肝損害，考慮肝硬化，2.膽囊壁增厚水腫，考慮肝硬化所致；3.脾臟中度增大；4.腹腔大量積液”。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!體格檢查T：37.6℃P：103次/分

R：22次/分BP：125/75mmHg。神清，精神可，慢性肝病面容，鞏膜輕度黃染，結膜無明顯蒼白。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部膨隆，腹圍88cm，腹部柔韌，散在壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音5次/分。雙下肢可凹性水腫。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!8.4-8.10舒肝寧10ml靜滴qd乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!8.5加用恩替卡韋0.5mgpoqd乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!8.15-8.22加用異甘草酸鎂注射液150mg靜滴qd乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!3個相互聯(lián)系的病理過程肝硬化發(fā)展的三部曲肝細胞炎癥、壞死——始動因素肝細胞再生——機體的適應性反應纖維化和肝硬化——機體過度反應乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!對因治療對癥治療抗肝纖維化抗肝硬化治療抗癌治療肝臟移植病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎代謝性疾病等抗病毒戒酒停藥改變生活習慣加強運動細胞異常增生基質增加炎癥反應肝細胞膜的損傷脂質代謝紊亂能量代謝紊亂自由基引起損傷肝纖維化肝硬化肝細胞壞死抗炎保肝肝細胞癌肝功能衰竭及時把握抗炎時機乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!保肝藥分類（作用機制）分類作用機制抗炎類(1)抗炎：抗抑制炎癥因子、免疫性因子(2)免疫調節(jié)：刺激單核-巨噬細胞系統(tǒng)、誘生γ-干擾素，增強NK細胞活性；(3)可抗過敏、抑制鈣離子內流甘草酸類制劑發(fā)展到了第四代，代表藥物異甘草酸鎂注射液(天晴甘美)非抗炎類修復肝細胞膜類與肝細胞膜及細胞器膜相結合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性，使受損肝功能和酶活性恢復正常，調節(jié)肝臟的能量代謝，促進肝細胞再生代表藥物多烯磷脂酰膽堿解毒類參與體內三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進糖、脂肪及蛋白質代謝，減輕組織損傷，促進修復代表藥物為GSH(還原型谷胱甘肽)、硫普羅寧抗氧化類抗脂質過氧化，增強肝細胞膜對多種損傷因素的抵抗力代表藥物為水飛薊素類利膽類促進膽汁酸轉運，達到退黃，降酶的作用代表藥物為熊去氧膽酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸中華醫(yī)學會感染病學分會,肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.中華肝臟病雜志.2014;22(2):94-103.乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!總結肝臟炎癥是各型慢性肝炎及肝硬化的共同病理基礎肝臟炎癥與肝硬化、肝癌預后相關ALT是評價肝臟炎癥的主要指標；肝活檢認識判斷肝臟炎癥的金標準天晴甘美是99.9%的α體-甘草酸單體注射液，能夠阻斷多條炎癥通路，直擊肝臟炎癥，快速改善肝功能，潛在延緩肝纖維化；水鈉潴留發(fā)生率低，安全性高！乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!現(xiàn)病史

半月前勞累、熬夜后出現(xiàn)食欲欠佳，伴惡心、厭油膩、厭煙酒，伴腹脹、餐后早飽，曾有惡心、嘔吐1次、為胃內容物，伴乏力，自覺畏寒，體溫未測，當?shù)卦\所考慮“胃腸型感冒”，予以“嗎丁啉2片、藿香正氣水3瓶”，效果欠佳，自行停用。10天前發(fā)現(xiàn)小便黃，無尿頻、尿急、尿痛，未予重視。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!一般情況、既往史、個人史等一般情況：神清，精神可。飲食欠佳，睡眠可。大便正常，小便深黃。體重無明顯變化。

既往史：脂肪肝；1月前自覺鼻部流血至咽部，當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)扁桃體附近破損，口服“斷血流膠囊”；半月前曾有流鼻血，當?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)鼻潰瘍，予以“紅霉素軟膏局部用及炎可寧口服”。個人史：吸煙8年，10-20支/天。近3年偶爾飲酒。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!初步診斷1.黃疸原因待查慢性乙型病毒性肝炎？藥物性肝損害？2.慢性乙型病毒性肝炎乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!病例2----乙肝后肝硬化失代償期乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!現(xiàn)病史患者半年前無誘因出現(xiàn)腹脹，為全腹脹，腹圍逐步增大，曾于當?shù)卦\所服用藥物治療（具體不詳）。3月前無明顯誘因出現(xiàn)小便量少，約400-500ml/天。1月前患者出現(xiàn)腹脹進一步加重，間斷有脹痛，伴氣短、胸悶、頭暈，伴乏力、納差，伴惡心、餐后早飽，伴雙下肢水腫，未予重視。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!一般情況、既往史、個人史等一般情況：神清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠尚可，近期體重增加約3公斤。既往史：肱骨骨折病史，手術內固定，未輸血。個人史：偶爾吸煙。否認飲酒。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!初步診斷1.肝硬化失代償期腹水脾大2.肱骨術后乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!床旁腹部超聲：1.肝硬化；2.門靜脈增寬；3.脾臟腫大（中度），脾靜脈增寬；4.腹水（大量），5.肝病膽囊。乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!8月8日行胃鏡：食管靜脈曲張（重度），食管靜脈曲張?zhí)自?硬化治療。8.8-8.22門冬氨酸鳥氨酸10g靜滴qd8.6-8.11人血白蛋白10g靜滴qd8.4-8.10呋塞米20mg、螺內酯60mgqd8.11-8.22呋塞米40mg、螺內酯100mgqd乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!8.4-8.10舒肝寧10ml靜滴qd8.5恩替卡韋0.5mgpoqd8.8-8.22門冬氨酸鳥氨酸10g靜滴qd8.15-8.22異甘草酸鎂注射液150mg靜滴qd異甘草酸鎂抗炎保肝、未增加腹水乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!炎癥是肝硬化產生的主要原因，

有必要進行抗炎保肝

肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎1，隨著炎癥加重，肝臟疾病最終可進展為肝硬化2，在肝硬化的治療中行抗炎保肝，能阻斷病情進一步進展，保護肝細胞。王宇明.中華肝臟病雜志.2011;19(1):76-77AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol.2003;39(s1):s3-25GressnerOA,etal.CompHepatol.2007;6:7HBV,HCV感染肝硬化肝纖維化靜脈回流受阻寄生蟲酒精ASH藥物毒性酒精性脂肪肝肝細胞受損加密基因自身免疫性攻擊膽汁淤積代謝性疾病介質細胞募集HSC活化肝星狀細胞肌成纖維細胞骨髓纖維細胞單核細胞MFB-pool增值膠原↑彈性↑蛋白聚糖↑糖蛋白↑透明質酸↑原發(fā)性肝細胞肝癌肝硬化機制3乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!判定肝臟存在炎癥的標準肝臟炎癥的明確診斷依賴于血清生化和組織學檢查的組合，實驗室檢查常被用于臨床預測肝炎活動研究顯示與肝臟炎癥有較好相關性的血清生化標志物主要包括：Chenongjy,etal.LiverInt.2011;31(9):1352-1358.ALTASTGGTHAPⅢNPⅢ型前膠原氨基端前肽透明質酸谷丙轉氨酶谷草轉氨酶谷氨酰轉肽酶乙肝病例分享共35頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!天晴甘美對乙肝肝硬化合并腹水患者

水鈉潴留無影響皇甫競坤,等.中華臨床醫(yī)師雜志.2013;7(10):4200-4204.P=0.135