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中國(guó)腦出血診治指南
1.中國(guó)腦出血診治指南
OneinSix,ActNow!
每六個(gè)人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中,
立即行動(dòng)起來(lái), 防治卒中!世界卒中日2. OneinSix,ActNow!世界卒中日2.概況腦出血(Intracerebralhemorrhage,ICH)是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血,在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國(guó)的比例略高,某些地區(qū)可高達(dá)50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn),致死致殘率高,30天死亡率可達(dá)35%-52%,約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時(shí)內(nèi),在病后6個(gè)月生活能自理的患者比例不到20%。3.概況腦出血(Intracerebralhemorrhage腦出血的危險(xiǎn)因素一般因素:種族、年齡、性別高血壓抗凝、抗栓藥物:腦淀粉樣血管病腦血管畸形靜脈竇血栓形成其它:飲酒、毒物4.腦出血的危險(xiǎn)因素一般因素:種族、年齡、性別4.腦出血的分類(lèi)歐洲:原發(fā)性、繼發(fā)性、原因不明美國(guó):非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血較多認(rèn)可原發(fā)性(70-80%):無(wú)明確病因(合并高血壓70-80%)繼發(fā)性(15-20%):有明確病因(AVM、動(dòng)脈瘤、抗凝、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、CVT)5.腦出血的分類(lèi)歐洲:原發(fā)性、繼發(fā)性、原因不明較多認(rèn)可5.本指南規(guī)范僅限與原發(fā)性腦出血診治6.本指南規(guī)范僅限與原發(fā)性腦出血診治6.一、院前處理
院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā),多在活動(dòng)中起病,常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。
推薦意見(jiàn):對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者,急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。7.一、院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快二、診斷與評(píng)估原發(fā)性腦出血無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病有確切高血壓病史典型出血部位(基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球)DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病早期(72小時(shí)內(nèi))或晚期(血腫消失3周后)增強(qiáng)MRI檢查排除腦腫瘤、海綿狀血管畸形等疾病排除各種凝血功能障礙性疾病8.二、診斷與評(píng)估原發(fā)性腦出血無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),一定要排除各種繼發(fā)性腦出9.9.二、診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括:病史與體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型等10.二、診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括:10.二、診斷與評(píng)估推薦意見(jiàn):(1)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括病史,一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。在病情和條件許可時(shí),應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(3)確診腦出血患者,在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專(zhuān)科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。11.二、診斷與評(píng)估11.二、診斷與評(píng)估(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,加重神經(jīng)功能損傷,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”(spotsign)有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(5)如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者,可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查,以明確診斷(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(6)可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))12.二、診斷與評(píng)估(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,加重神經(jīng)三、腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療,大多數(shù)患者均以?xún)?nèi)科治療為主,如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因,且有手術(shù)適應(yīng)證者,則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。13.三、腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療,大多數(shù)患內(nèi)科治療保持安靜、穩(wěn)定血壓、防止繼續(xù)出血、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡、加強(qiáng)呼吸道管理、預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥14.內(nèi)科治療保持安靜、穩(wěn)定血壓、防止繼續(xù)出血、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓、防內(nèi)科治療(一)血壓管理
推薦意見(jiàn):(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓,分析血壓升高的原因,再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí),應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓;當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí),可使用靜脈降壓藥物控制血壓,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度,160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。早期積極降壓是安全的,其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化,每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。15.內(nèi)科治療(一)血壓管理
15.內(nèi)科治療(二)血糖管理推薦意見(jiàn):血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理:(1)血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療;(2)血糖低于3.3mmol/L時(shí),可給予10%一20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。16.內(nèi)科治療(二)血糖管理16.內(nèi)科治療(三)藥物治療推薦意見(jiàn):由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定,且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),不推薦常規(guī)使用(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。17.內(nèi)科治療(三)藥物治療17.
內(nèi)科治療
(四)病因治療推薦意見(jiàn):(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí),應(yīng)立即停藥(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血,靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))各有優(yōu)勢(shì),可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血,目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。18.
內(nèi)科治療
(四)病因治療18.內(nèi)科治療(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血,推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血,可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。(6)對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者,何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估,權(quán)衡利弊,結(jié)合患者具體情況決定(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。19.內(nèi)科治療(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血,推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療內(nèi)科治療(五)其他推薦意見(jiàn):針刺治療的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。20.內(nèi)科治療(五)其他20.內(nèi)科治療(六)并發(fā)癥治療
1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見(jiàn):顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征(I級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù))。需要脫水除顱壓時(shí),應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注,而用量及療程依個(gè)體化而定(I級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù))。同時(shí),注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí),也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。21.內(nèi)科治療(六)并發(fā)癥治療21.22.22.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作推薦意見(jiàn):(1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)疑擬為癲癇發(fā)作者,應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電,應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。23.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作23.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作(3)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(4)腦卒中后2~3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。24.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作24.內(nèi)科治療3.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治推薦意見(jiàn):(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(I級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù))。如疑似患者,可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(2)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高;盡可能避免下肢靜脈輸液,特別是癱瘓側(cè)肢體(IV級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。25.內(nèi)科治療3.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治25.內(nèi)科治療(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。26.內(nèi)科治療(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈內(nèi)科治療(4)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?;颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者),證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成,但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。27.內(nèi)科治療27.外科治療(一)腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見(jiàn):對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者,外科治療有效性尚不能充分確定,不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。以下臨床情況,可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。28.外科治療(一)腦實(shí)質(zhì)出血28.外科治療(1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者,無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn),都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù));不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除(11級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于腦葉出血超過(guò)30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者,可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。29.外科治療(1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者,無(wú)論有外科治療(3)發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者,在有條件的醫(yī)院,經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(4)40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者,可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。(5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTA/MRA/DSA)排除血管病變,規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。30.外科治療(3)發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GC外科治療(二)腦室出血推薦意見(jiàn):目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rt—PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(三)腦積水推薦意見(jiàn):對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))31.外科治療(二)腦室出血31.外科治療四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)推薦意見(jiàn):(1)應(yīng)對(duì)腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并針對(duì)病因控制危險(xiǎn)因素(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。32.外科治療四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)32.外科治療四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)推薦意見(jiàn):(2)積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。33.外科治療四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)33.謝謝34.34.中國(guó)腦出血診治指南
35.中國(guó)腦出血診治指南
OneinSix,ActNow!
每六個(gè)人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中,
立即行動(dòng)起來(lái), 防治卒中!世界卒中日36. OneinSix,ActNow!世界卒中日2.概況腦出血(Intracerebralhemorrhage,ICH)是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血,在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國(guó)的比例略高,某些地區(qū)可高達(dá)50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn),致死致殘率高,30天死亡率可達(dá)35%-52%,約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時(shí)內(nèi),在病后6個(gè)月生活能自理的患者比例不到20%。37.概況腦出血(Intracerebralhemorrhage腦出血的危險(xiǎn)因素一般因素:種族、年齡、性別高血壓抗凝、抗栓藥物:腦淀粉樣血管病腦血管畸形靜脈竇血栓形成其它:飲酒、毒物38.腦出血的危險(xiǎn)因素一般因素:種族、年齡、性別4.腦出血的分類(lèi)歐洲:原發(fā)性、繼發(fā)性、原因不明美國(guó):非動(dòng)脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血較多認(rèn)可原發(fā)性(70-80%):無(wú)明確病因(合并高血壓70-80%)繼發(fā)性(15-20%):有明確病因(AVM、動(dòng)脈瘤、抗凝、溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、CVT)39.腦出血的分類(lèi)歐洲:原發(fā)性、繼發(fā)性、原因不明較多認(rèn)可5.本指南規(guī)范僅限與原發(fā)性腦出血診治40.本指南規(guī)范僅限與原發(fā)性腦出血診治6.一、院前處理
院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā),多在活動(dòng)中起病,常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。
推薦意見(jiàn):對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者,急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。41.一、院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快二、診斷與評(píng)估原發(fā)性腦出血無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病有確切高血壓病史典型出血部位(基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球)DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病早期(72小時(shí)內(nèi))或晚期(血腫消失3周后)增強(qiáng)MRI檢查排除腦腫瘤、海綿狀血管畸形等疾病排除各種凝血功能障礙性疾病42.二、診斷與評(píng)估原發(fā)性腦出血無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),一定要排除各種繼發(fā)性腦出43.9.二、診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括:病史與體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷病因分型等44.二、診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括:10.二、診斷與評(píng)估推薦意見(jiàn):(1)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估,包括病史,一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。在病情和條件許可時(shí),應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(3)確診腦出血患者,在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專(zhuān)科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。45.二、診斷與評(píng)估11.二、診斷與評(píng)估(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,加重神經(jīng)功能損傷,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”(spotsign)有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(5)如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者,可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查,以明確診斷(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(6)可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))46.二、診斷與評(píng)估(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大,加重神經(jīng)三、腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療,大多數(shù)患者均以?xún)?nèi)科治療為主,如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因,且有手術(shù)適應(yīng)證者,則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。47.三、腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療,大多數(shù)患內(nèi)科治療保持安靜、穩(wěn)定血壓、防止繼續(xù)出血、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡、加強(qiáng)呼吸道管理、預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥48.內(nèi)科治療保持安靜、穩(wěn)定血壓、防止繼續(xù)出血、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓、防內(nèi)科治療(一)血壓管理
推薦意見(jiàn):(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓,分析血壓升高的原因,再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí),應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓;當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí),可使用靜脈降壓藥物控制血壓,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度,160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。早期積極降壓是安全的,其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化,每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。49.內(nèi)科治療(一)血壓管理
15.內(nèi)科治療(二)血糖管理推薦意見(jiàn):血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理:(1)血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療;(2)血糖低于3.3mmol/L時(shí),可給予10%一20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。50.內(nèi)科治療(二)血糖管理16.內(nèi)科治療(三)藥物治療推薦意見(jiàn):由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定,且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),不推薦常規(guī)使用(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。51.內(nèi)科治療(三)藥物治療17.
內(nèi)科治療
(四)病因治療推薦意見(jiàn):(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí),應(yīng)立即停藥(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血,靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))各有優(yōu)勢(shì),可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血,目前缺乏快速有效拮抗藥物。(3)不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。52.
內(nèi)科治療
(四)病因治療18.內(nèi)科治療(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血,推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血,可選擇輸注凝血因子和血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。目前尚無(wú)有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。(6)對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者,何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估,權(quán)衡利弊,結(jié)合患者具體情況決定(Ⅱ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。53.內(nèi)科治療(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血,推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療內(nèi)科治療(五)其他推薦意見(jiàn):針刺治療的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。54.內(nèi)科治療(五)其他20.內(nèi)科治療(六)并發(fā)癥治療
1.顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見(jiàn):顱內(nèi)壓升高者,應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征(I級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù))。需要脫水除顱壓時(shí),應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注,而用量及療程依個(gè)體化而定(I級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù))。同時(shí),注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí),也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。55.內(nèi)科治療(六)并發(fā)癥治療21.56.22.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作推薦意見(jiàn):(1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)疑擬為癲癇發(fā)作者,應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電,應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。57.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作23.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作(3)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(4)腦卒中后2~3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。58.內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作24.內(nèi)科治療3.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治推薦意見(jiàn):(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成(I級(jí)推薦,c級(jí)證據(jù))。如疑似患者,可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(2)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高;盡可能避免下肢靜脈輸液,特別是癱瘓側(cè)肢體(IV級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。59.內(nèi)科治療3.深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞的防治25.內(nèi)科治療(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。60.內(nèi)科治療(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈內(nèi)科治療(4)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?;颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者),證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成,但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。61.內(nèi)科
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