艾滋病新進展和二線用藥課件

艾滋病抗病毒治療的

新進展和二線用藥鄭煜煌湘雅二醫(yī)院感染科艾滋病研究室艾滋病抗病毒治療的

新進展和二線用藥鄭煜煌1

依據(jù)文件1．中國CDC:國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊,2007第二版2.中華醫(yī)學會艾滋病學組：艾滋病診療指南,2005年3.國家衛(wèi)生部：艾滋病二線抗病毒藥物治療技術方案,2009

參考文獻1.U.S.DHHS:GuidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinHIV-1infectedadultsandadolescents.December1,20092.UpdateofthedrugresistancemutationsinHIV-1:December20093.EuropeanAIDSClinicalSociety(EACS)guidelinesfortheclinicalmanagementandtreatmentofHIV-infectedadults,2008.依據(jù)文件22009年11月全球艾滋病流行概況2009年HIV感染者存活人數(shù)3340萬[3110萬–3580萬]

成人3100萬婦女1600萬15歲以下兒童200萬

2008年新感染HIV病毒人數(shù)

270萬[240萬–300萬]成人230萬15歲以下兒童37萬2008年死于艾滋病人數(shù)200萬[170萬–240萬]成人180萬15歲以下兒童27萬2009年11月全球艾滋病流行概況2009年HIV感染者存活3全球HIV/AIDS分布概況全球HIV/AIDS分布概況4

我國疫情我國衛(wèi)生部部長陳竺通報：中國大陸至2009年10月31日，全國累計報告HIV感染者和艾滋病人319877名，其中艾滋病人102323名，死亡49845名；衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織估計我國目前實際存活的感染者約74萬，其中艾滋病病人約10.5萬。性傳播是第一位的感染途徑。我國疫情我國衛(wèi)生部部長陳竺通報：中國大陸至205當前我國艾滋病流行的四大特點：1、艾滋病疫情上升幅度進一步減緩，近年來艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；我國衛(wèi)生部、UNAIDS和WHO分別于2005年、2007年和2009年對中國疫情進行聯(lián)合評估，估計我國存活的HI感染者和艾滋病人約為65萬、70萬和74萬，分別比上一年度新增7萬、5萬和4萬人。2、性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯。3、全國艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)仍疫情嚴重。4、全國受艾滋病影響的人群增多，流行模式多樣化。當前我國艾滋病流行的四大特點：1、艾滋病疫情上升幅度進一步減6

我省疫情湖南省衛(wèi)生廳2009年11月30日通報,截至2009年10月底,全省累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人8449名，其中艾滋病人2586名，死亡1758名。2009年1-10月共新報告艾滋病病毒感染者1196名，其中異性傳播占53.01%(643/1196),同性傳播占4.6%(55/1196),注射毒品傳播占20.98%伴(251/1196),經血液途徑傳播占0.83%(10/1196),母嬰傳播占1.59%(19/1196),不詳和其它傳播途徑占18.98%(227/1196)。我省感染人數(shù)排前五位的依此為衡陽市、永州市、長沙市、懷化市和邵陽市。我省疫情湖南省衛(wèi)生廳2009年11月30日通報,截7

高效抗反轉錄病毒治療的目標Highlyactiveantiretroviraltherapy（HAART）

1、病毒學目標:最大程度地減少病毒載量，使其維持在不可檢測水平的時間越長越好；2、免疫學目標:獲得機體免疫功能重建或維持免疫功能；3、流行病學目標:將感染者血體液和生殖道的病毒盡量降低，減少HIV的傳播；4、終極目標:減少和治療機會感染，延長生命和提高生存質量。高效抗反轉錄病毒治療的目標8HIV感染靶細胞及其復制過程反轉錄酶抑制劑整合酶抑制劑蛋白酶抑制劑融合抑制劑進入抑制劑HIV感染靶細胞及其復制過程反轉錄酶抑制劑整合酶抑制劑蛋白酶9國家免費艾滋病抗病毒治療手冊（第一版2005年）（第二版2007年）國家免費艾滋病抗病毒治療手冊10

所有一線方案都應包含兩種NRTI和一種NNRTI。接受初治HAART的成人和青少年:AZT(D4T)+3TC+NVP（EFV）其中：AZT300mg每日兩次3TC300mg每日一次NVP200mg每日兩次D4T30mg每日兩次EFV600mg每日一次

HAART一線治療方案HAART一線治療方案11我國2005年起執(zhí)行的免費治療時機臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平建議治療WHO臨床分期Ⅳ期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO臨床分期Ⅲ期任何CD4+T淋巴細胞水平建議治療任何分期CD4+T淋巴細胞<200/mm3治療WHO臨床分期Ⅰ,Ⅱ期

CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200～350/mm之間，而且符合以下任何一條標準，a)1年內CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降超過30%，或者CD4+T淋巴細胞計數(shù)絕對數(shù)下降超過100/mm3；b)病毒載量在10000拷貝/ml以上；c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。建議治療如果患者為女性,當使用含有NVP治療方案時，建議推遲到CD4+T淋巴細胞<250/μl以后再開始治療.WHO于2009年11月30日宣布:應逐步淘汰使用司它夫定,并建議以CD4+細胞＜350個/mm3為HAART啟動時機。我國2005年起執(zhí)行的免費治療時機臨床標準實驗室標準處理意見12推薦方案:AZT/D4T+3TC+EFV備選方案:AZT+3TC+ABC/TDFAZT/D4T+3TC+NVPCD4+<100/ul或肺外TB,抗癆治療2周后馬上開始HAART;CD4+100-200/ul,抗癆4周后開始HAART;CD4+200—350/ul,完成抗癆強化治療后開始HAART;CD4+>350/ul,完成抗癆治療后開始HAART;出現(xiàn)WHO臨床III、IV期表現(xiàn)應隨時開始HAART。艾滋病合并結核的抗HIV治療推薦方案:AZT/D4T+3TC+EFV艾滋病合13孕產婦的監(jiān)測和抗HIV治療感染HIV的孕婦和育齡婦女初治方案:AZT+3TC+NVP(或EFV)1.所有感染HIV的孕產婦都應接受全程保?。?.感染HIV的孕產婦從孕三月起動抗病毒治療；3.感染HIV的孕產婦應接受包括AZT在內的方案，并動態(tài)檢測血紅蛋白；4.CD4+大于250個/ul的孕產婦應避免NVP；5.使用包括EFV的方案應在孕期3月后起。孕產婦的監(jiān)測和抗HIV治療感染HIV的孕婦和育齡婦女初治方案14醫(yī)學入選標準（兒童和嬰幼兒）

§小于12個月的嬰幼兒和WHO臨床IV期感染者：任何CD4+水平§12-35個月齡：CD4+T＜20%或750個/ul§36-59個月齡：CD4+T＜15%或350個/ul醫(yī)學入選標準（兒童和嬰幼兒）§小于12個月的嬰幼兒和W15感染HIV的嬰兒和兒童初治方案：

AZT(D4T)+3TC+（NVP或EFV）＜3歲或＜10kg體重，選擇NVP＞3歲或＞10kg體重，選擇NVP或EFVD4T：1mg/kg12小時一次AZT：180-240Mg/平方米體表面積12小時一次3TC：4mg/kg12小時一次EFV：15mg/kg每日一次NVP：160-200Mg/平方米每日一次X14天，如無明顯副反應，改為12小時一次感染HIV的嬰兒和兒童初治方案：AZT(D4T)16早期

HAART可提高生存率HIV門診患者隊列研究

(HOPS)對7,800多名患者進行前瞻性研究，進行了長達8年的隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治療前的CD4細胞計數(shù)(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率機會感染早期HAART可提高生存率HIV門診患者隊列研究(HO17在CD4細胞計數(shù)較高時開始治療

有助于降低藥物的毒副作用HIV門診患者隊列研究

(HOPS)對7,800多名患者進行前瞻性研究，進行了長達8年隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006.;#769腎功能不全周圍神經病變脂肪萎縮00.20.40.60.81.01.2%Patients

<200<349<499

>500********

<200<349<499

>500

<200<349<499>500CD4細胞計數(shù)(cells/mm3)*P<.05在CD4細胞計數(shù)較高時開始治療

有助于降低藥物的毒副作用HI18存在急性機會感染時立即抗病毒治療

與延遲抗病毒治療的效果比較主要終點觀察指標在二組之間無差異立即治療進展為AIDS或死亡的比例為14.2%，延遲治療組的比例為24.1%最常見的機會感染:PCP(63%),隱球菌病(12%),細菌感染(12%);不包括結核立即治療組CD4細胞能更為快速地上升至>50和>100/mm3兩組之間發(fā)生免疫重建綜合征情況無差異(立即治療為10人，延遲治療為13人）然而,70%的PCP患者接受了激素治療ZolopaA,etal.15thCROI,Boston2008,#142沒死亡或AIDS定義性疾病的生存概率存在急性機會感染時立即抗病毒治療

與延遲抗病毒治療的效果比較19延遲HAART治療的死亡風險CD4

<50CD4

50–99CD4

100–199CD4

200–349CD4

>350Year117(15–19)13(11–15)8.7(7.2–10)3.7(2.9–4.7)2.8(2.2–3.6)Year223(21–26)18(15–21)13(11–16)6.3(5.1–7.8)4.6(3.7–5.9)Year328(25–31)22(19–26)17(14–20)8.5(6.9–11)6.2(4.9–7.9)*Inpersonsaged<50years,CDCStageC,non-IVDUs,VL>5log10copies/mlEggerM,etal;Lancet.2002Jul13;360(9327):PrognosisofHIV-1infectedpatientsstartinghighlyactiveantiretroviraltherapy:

Acollaborativeanalysisofprospectivestudies.119-2920Probability(%)ofProgressiontoAIDSorDeath*

AccordingtoCD4CountandViralLoad延遲HAART治療的死亡風險CD4

<50CD4

50–20前瞻性隊列研究顯示

老年感染者更需要早啟動HAARTProspectivecohortstudyof3015treatment-naivepatientsinitiatingHAARTAged≥50years:n=401Aged<50years:n=2614Medianfollow-up:31.5monthsAtBL,olderpatientsmorelikelytohaveAIDS-definingevent(P=.0001)LowerCD4+cellcount(P=.0002)HigherHIV-1RNAlevel(P=.0001)Patients50yearsofageorolderhavehigherriskofclinicalprogressionbutimprovedvirologicresponsevspatientsyoungerthan50yearsofage前瞻性隊列研究顯示

老年感染者更需要早啟動HAARTPros21早期治療的可能風險：

治療相關的副作用和毒性。因不完全病毒抑制所產生的耐藥性，導致失去進一步的治療選擇?；颊邔W習HIV相關知識及其相關治療的時間較短，進行治療依從性教育的準備時間也較短。在發(fā)現(xiàn)更高效、低毒藥物和/或藥物組合前使用尚不成熟的治療方法。在沒有實現(xiàn)全病毒抑制的患者中傳播耐藥株。早期治療的可能風險：22Confidential中國使用的一線治療方案中國使用的一線治療方案23我國和我省抗艾滋病毒治療已存在部分耐藥問題，對已發(fā)生耐藥的艾滋病人應盡快啟動二線治療我國政府近年對艾滋病人實行“四免一關懷”的政策，訖今在全國和我省接受抗病毒治療的感染者已分別達到了52000多人和1700多人，挽救了成千上萬患者的生命。但是隨著治療的推廣，艾滋病毒耐藥性（即病毒對藥物的抵抗能力）問題逐漸顯現(xiàn)。少部分患者接受抗病毒治療1-2年后，病毒重新上升，CD4淋巴細胞持續(xù)下降，新的癥狀和感染如皮疹、口腔炎、肺部感染等又重新出現(xiàn)。我國和我省抗艾滋病毒治療已存在部分耐藥問題，對已發(fā)生耐藥的艾242007年湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室調查我省抗病毒治療人群的效果，發(fā)現(xiàn)治療1年和治療2年時病毒控制在不可檢測水平者，僅為68%和60%；對來自全省的79份艾滋病人血標本進行分析，發(fā)現(xiàn)有5例（6.33%）出現(xiàn)對抗HIV藥物的耐藥突變。2009年湖南省疾病預防控制中心對全省抗HIV治療一年以上的380名病人進行檢測，也發(fā)現(xiàn)20多名發(fā)生了耐藥。由于病毒耐藥不僅影響治療效果，長此下去將嚴重危害病人的健康以至危及生命，因此，國家和我省的專家都一致認為：對發(fā)生耐藥的艾滋病患者起動二線用藥已刻不容緩。2007年湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室調查我省抗病毒治療人群的效果25變異位點頻數(shù)%變異位點頻數(shù)%L10I86.67A71V65.00L10V86.67V77I75.83I13V5949.17V82I54.17G16E75.83I93L4436.67K20I/T21.67M41L32.50K20R97.50D67N10.83L24I43.33T69S43.33L33F21.37M184V21.37M36I9377.50M184I10.83M36V/L32.50L210W21.37I54L10.83T215Y10.83D60E65.00K103N21.37I62V43.33V179D43.33L63P3125.83V179T10.83I64V10.83Y181C21.37H69K9276.67Y188L21.37

湖南省120例HIV-1感染者基因耐藥位點

(湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室2008年2月)變異位點頻數(shù)%變異位點頻數(shù)%L10I86.67A71V65.26湖南省8例兒童HIV感染者基因耐藥位點

(湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室2008年2月)變異位點頻數(shù)比率%K20R112.50K20T112.50M36I337.50D60E112.50L63P562.50H69K225.00A71V112.50V77I112.50I93L450.00湖南省8例兒童HIV感染者基因耐藥位點

27選擇二線用藥的相關實驗室檢測1.CD4+T淋巴細胞計數(shù)2.HIV病毒載量檢測3.基因型耐藥檢測（病毒載量>1000c/ml時進行）選擇二線用藥的相關實驗室檢測1.CD4+T淋巴細胞計數(shù)28二線抗病毒治療流程圖治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)（根據(jù)臨床、免疫學結果判斷，進行病毒載量檢測）進行耐藥檢測更換藥物規(guī)律隨訪觀察繼續(xù)服用原方案依從性糾正后，療效改善依從性評估（加強督導服藥后再次復查病毒載量）依從性糾正后，仍判斷治療失敗二線抗病毒治療流程圖治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)進行耐藥檢測更換藥物規(guī)29一線治療失敗的判斷治療失敗換藥病例的入選基本條件1、確定患者具備良好的服藥依從性;2、接受一線治療12月以上。對于病毒載量大于1000拷貝/ml者，進行提高依從性的教育，仍服原方案，3月后再復查病毒載量。如果VL下降大于1.0log拷貝/ml,繼續(xù)原方案,但要定期復查;如果VL下降小于1.0log拷貝/ml,建議做病毒基因耐藥分析。在確認依從性大于95%以上的情況下，服藥3月復查HIVRNA大于1000拷貝/ml,再考慮符合換藥的病毒學標準。一線治療失敗的判斷30提高服藥依從性是治療成功的關鍵

依從性

病毒載量<400

>95% 81%

90-95% 64%

80-90% 25%

<70% 6%

(來自INCAS的Paterson等人利用蛋白酶抑制劑進行1年治療的研究資料)提高服藥依從性是治療成功的關鍵

依從性 病31抗HIV服藥依從性和機會感染發(fā)生率負相關抗HIV服藥依從性和機會感染發(fā)生率負相關32免疫學治療失敗的判斷1、CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于一線治療起動時的水平（間隔三月連測2次）；2、CD4+T淋巴細胞計數(shù)由最高值下降一半以上（間隔三月連測2次）；3、連續(xù)治療一年以上CD4+T淋巴細胞計數(shù)未達到100個/ul。免疫學治療失敗的判斷1、CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于一線治療起33HAART更換藥物時機-------------------------------------------------------------------WHO分期IIIIIIIV-------------------------------------------------------------------已檢測基因耐藥(無論VL和CD4+)換藥換藥換藥換藥

免疫學失敗VL大于1000c/ml考慮換藥考慮換藥換藥換藥

免疫學失敗未測VL密切觀察密切觀察考慮換藥換藥------------------------------------------------------------------------------HAART更換藥物時機-------------------34抗HIV一線治療失敗后

對成人和青少年推薦的二線方案--------------------------------------------------------------

失敗的一線方案可使用的二線方案---------------------------------------------------------------D4T或AZTTDF++3TC或DDI3TC++NVP或EFVLPV/RTV抗HIV一線治療失敗后

對成人和青少年推薦的二線方案----35

對兒童和嬰幼兒推薦的二線方案--------------------------------------------------------------

失敗的一線方案可使用的二線方案---------------------------------------------------------------D4T或AZTABC++3TC(DDI)DDI(3TC)++NVP或EFVLPV/RTV

對兒童和嬰幼兒推薦的二線方案---------------36

因毒副反應而改換用藥：

乳酸酸中毒

D4T/AZT/ddI可改為TDF(兒童ABC)

肝毒性或皮疹NVP可改為EFV或LPV/r

外周神經炎/胰腺炎/脂肪萎縮

D4T可改為AZT

ddI可改為3TC

嚴重胃腸反應或血相降低

AZT可改為D4T

嚴重的CNS毒性EFV可改為LPV/r

因毒副反應而改換用藥：

乳酸酸中毒

D4T/AZT/ddI37謝謝大家!湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室謝謝大家!湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室38艾滋病抗病毒治療的

新進展和二線用藥鄭煜煌湘雅二醫(yī)院感染科艾滋病研究室艾滋病抗病毒治療的

新進展和二線用藥鄭煜煌39

依據(jù)文件1．中國CDC:國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊,2007第二版2.中華醫(yī)學會艾滋病學組：艾滋病診療指南,2005年3.國家衛(wèi)生部：艾滋病二線抗病毒藥物治療技術方案,2009

參考文獻1.U.S.DHHS:GuidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinHIV-1infectedadultsandadolescents.December1,20092.UpdateofthedrugresistancemutationsinHIV-1:December20093.EuropeanAIDSClinicalSociety(EACS)guidelinesfortheclinicalmanagementandtreatmentofHIV-infectedadults,2008.依據(jù)文件402009年11月全球艾滋病流行概況2009年HIV感染者存活人數(shù)3340萬[3110萬–3580萬]

成人3100萬婦女1600萬15歲以下兒童200萬

2008年新感染HIV病毒人數(shù)

270萬[240萬–300萬]成人230萬15歲以下兒童37萬2008年死于艾滋病人數(shù)200萬[170萬–240萬]成人180萬15歲以下兒童27萬2009年11月全球艾滋病流行概況2009年HIV感染者存活41全球HIV/AIDS分布概況全球HIV/AIDS分布概況42

我國疫情我國衛(wèi)生部部長陳竺通報：中國大陸至2009年10月31日，全國累計報告HIV感染者和艾滋病人319877名，其中艾滋病人102323名，死亡49845名；衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織估計我國目前實際存活的感染者約74萬，其中艾滋病病人約10.5萬。性傳播是第一位的感染途徑。我國疫情我國衛(wèi)生部部長陳竺通報：中國大陸至2043當前我國艾滋病流行的四大特點：1、艾滋病疫情上升幅度進一步減緩，近年來艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；我國衛(wèi)生部、UNAIDS和WHO分別于2005年、2007年和2009年對中國疫情進行聯(lián)合評估，估計我國存活的HI感染者和艾滋病人約為65萬、70萬和74萬，分別比上一年度新增7萬、5萬和4萬人。2、性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯。3、全國艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)仍疫情嚴重。4、全國受艾滋病影響的人群增多，流行模式多樣化。當前我國艾滋病流行的四大特點：1、艾滋病疫情上升幅度進一步減44

我省疫情湖南省衛(wèi)生廳2009年11月30日通報,截至2009年10月底,全省累計報告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人8449名，其中艾滋病人2586名，死亡1758名。2009年1-10月共新報告艾滋病病毒感染者1196名，其中異性傳播占53.01%(643/1196),同性傳播占4.6%(55/1196),注射毒品傳播占20.98%伴(251/1196),經血液途徑傳播占0.83%(10/1196),母嬰傳播占1.59%(19/1196),不詳和其它傳播途徑占18.98%(227/1196)。我省感染人數(shù)排前五位的依此為衡陽市、永州市、長沙市、懷化市和邵陽市。我省疫情湖南省衛(wèi)生廳2009年11月30日通報,截45

高效抗反轉錄病毒治療的目標Highlyactiveantiretroviraltherapy（HAART）

1、病毒學目標:最大程度地減少病毒載量，使其維持在不可檢測水平的時間越長越好；2、免疫學目標:獲得機體免疫功能重建或維持免疫功能；3、流行病學目標:將感染者血體液和生殖道的病毒盡量降低，減少HIV的傳播；4、終極目標:減少和治療機會感染，延長生命和提高生存質量。高效抗反轉錄病毒治療的目標46HIV感染靶細胞及其復制過程反轉錄酶抑制劑整合酶抑制劑蛋白酶抑制劑融合抑制劑進入抑制劑HIV感染靶細胞及其復制過程反轉錄酶抑制劑整合酶抑制劑蛋白酶47國家免費艾滋病抗病毒治療手冊（第一版2005年）（第二版2007年）國家免費艾滋病抗病毒治療手冊48

所有一線方案都應包含兩種NRTI和一種NNRTI。接受初治HAART的成人和青少年:AZT(D4T)+3TC+NVP（EFV）其中：AZT300mg每日兩次3TC300mg每日一次NVP200mg每日兩次D4T30mg每日兩次EFV600mg每日一次

HAART一線治療方案HAART一線治療方案49我國2005年起執(zhí)行的免費治療時機臨床標準實驗室標準處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細胞水平建議治療WHO臨床分期Ⅳ期任何CD4+T淋巴細胞水平治療WHO臨床分期Ⅲ期任何CD4+T淋巴細胞水平建議治療任何分期CD4+T淋巴細胞<200/mm3治療WHO臨床分期Ⅰ,Ⅱ期

CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200～350/mm之間，而且符合以下任何一條標準，a)1年內CD4+T淋巴細胞計數(shù)下降超過30%，或者CD4+T淋巴細胞計數(shù)絕對數(shù)下降超過100/mm3；b)病毒載量在10000拷貝/ml以上；c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。建議治療如果患者為女性,當使用含有NVP治療方案時，建議推遲到CD4+T淋巴細胞<250/μl以后再開始治療.WHO于2009年11月30日宣布:應逐步淘汰使用司它夫定,并建議以CD4+細胞＜350個/mm3為HAART啟動時機。我國2005年起執(zhí)行的免費治療時機臨床標準實驗室標準處理意見50推薦方案:AZT/D4T+3TC+EFV備選方案:AZT+3TC+ABC/TDFAZT/D4T+3TC+NVPCD4+<100/ul或肺外TB,抗癆治療2周后馬上開始HAART;CD4+100-200/ul,抗癆4周后開始HAART;CD4+200—350/ul,完成抗癆強化治療后開始HAART;CD4+>350/ul,完成抗癆治療后開始HAART;出現(xiàn)WHO臨床III、IV期表現(xiàn)應隨時開始HAART。艾滋病合并結核的抗HIV治療推薦方案:AZT/D4T+3TC+EFV艾滋病合51孕產婦的監(jiān)測和抗HIV治療感染HIV的孕婦和育齡婦女初治方案:AZT+3TC+NVP(或EFV)1.所有感染HIV的孕產婦都應接受全程保??；2.感染HIV的孕產婦從孕三月起動抗病毒治療；3.感染HIV的孕產婦應接受包括AZT在內的方案，并動態(tài)檢測血紅蛋白；4.CD4+大于250個/ul的孕產婦應避免NVP；5.使用包括EFV的方案應在孕期3月后起。孕產婦的監(jiān)測和抗HIV治療感染HIV的孕婦和育齡婦女初治方案52醫(yī)學入選標準（兒童和嬰幼兒）

§小于12個月的嬰幼兒和WHO臨床IV期感染者：任何CD4+水平§12-35個月齡：CD4+T＜20%或750個/ul§36-59個月齡：CD4+T＜15%或350個/ul醫(yī)學入選標準（兒童和嬰幼兒）§小于12個月的嬰幼兒和W53感染HIV的嬰兒和兒童初治方案：

AZT(D4T)+3TC+（NVP或EFV）＜3歲或＜10kg體重，選擇NVP＞3歲或＞10kg體重，選擇NVP或EFVD4T：1mg/kg12小時一次AZT：180-240Mg/平方米體表面積12小時一次3TC：4mg/kg12小時一次EFV：15mg/kg每日一次NVP：160-200Mg/平方米每日一次X14天，如無明顯副反應，改為12小時一次感染HIV的嬰兒和兒童初治方案：AZT(D4T)54早期

HAART可提高生存率HIV門診患者隊列研究

(HOPS)對7,800多名患者進行前瞻性研究，進行了長達8年的隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治療前的CD4細胞計數(shù)(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率機會感染早期HAART可提高生存率HIV門診患者隊列研究(HO55在CD4細胞計數(shù)較高時開始治療

有助于降低藥物的毒副作用HIV門診患者隊列研究

(HOPS)對7,800多名患者進行前瞻性研究，進行了長達8年隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006.;#769腎功能不全周圍神經病變脂肪萎縮00.20.40.60.81.01.2%Patients

<200<349<499

>500********

<200<349<499

>500

<200<349<499>500CD4細胞計數(shù)(cells/mm3)*P<.05在CD4細胞計數(shù)較高時開始治療

有助于降低藥物的毒副作用HI56存在急性機會感染時立即抗病毒治療

與延遲抗病毒治療的效果比較主要終點觀察指標在二組之間無差異立即治療進展為AIDS或死亡的比例為14.2%，延遲治療組的比例為24.1%最常見的機會感染:PCP(63%),隱球菌病(12%),細菌感染(12%);不包括結核立即治療組CD4細胞能更為快速地上升至>50和>100/mm3兩組之間發(fā)生免疫重建綜合征情況無差異(立即治療為10人，延遲治療為13人）然而,70%的PCP患者接受了激素治療ZolopaA,etal.15thCROI,Boston2008,#142沒死亡或AIDS定義性疾病的生存概率存在急性機會感染時立即抗病毒治療

與延遲抗病毒治療的效果比較57延遲HAART治療的死亡風險CD4

<50CD4

50–99CD4

100–199CD4

200–349CD4

>350Year117(15–19)13(11–15)8.7(7.2–10)3.7(2.9–4.7)2.8(2.2–3.6)Year223(21–26)18(15–21)13(11–16)6.3(5.1–7.8)4.6(3.7–5.9)Year328(25–31)22(19–26)17(14–20)8.5(6.9–11)6.2(4.9–7.9)*Inpersonsaged<50years,CDCStageC,non-IVDUs,VL>5log10copies/mlEggerM,etal;Lancet.2002Jul13;360(9327):PrognosisofHIV-1infectedpatientsstartinghighlyactiveantiretroviraltherapy:

Acollaborativeanalysisofprospectivestudies.119-2958Probability(%)ofProgressiontoAIDSorDeath*

AccordingtoCD4CountandViralLoad延遲HAART治療的死亡風險CD4

<50CD4

50–58前瞻性隊列研究顯示

老年感染者更需要早啟動HAARTProspectivecohortstudyof3015treatment-naivepatientsinitiatingHAARTAged≥50years:n=401Aged<50years:n=2614Medianfollow-up:31.5monthsAtBL,olderpatientsmorelikelytohaveAIDS-definingevent(P=.0001)LowerCD4+cellcount(P=.0002)HigherHIV-1RNAlevel(P=.0001)Patients50yearsofageorolderhavehigherriskofclinicalprogressionbutimprovedvirologicresponsevspatientsyoungerthan50yearsofage前瞻性隊列研究顯示

老年感染者更需要早啟動HAARTPros59早期治療的可能風險：

治療相關的副作用和毒性。因不完全病毒抑制所產生的耐藥性，導致失去進一步的治療選擇?；颊邔W習HIV相關知識及其相關治療的時間較短，進行治療依從性教育的準備時間也較短。在發(fā)現(xiàn)更高效、低毒藥物和/或藥物組合前使用尚不成熟的治療方法。在沒有實現(xiàn)全病毒抑制的患者中傳播耐藥株。早期治療的可能風險：60Confidential中國使用的一線治療方案中國使用的一線治療方案61我國和我省抗艾滋病毒治療已存在部分耐藥問題，對已發(fā)生耐藥的艾滋病人應盡快啟動二線治療我國政府近年對艾滋病人實行“四免一關懷”的政策，訖今在全國和我省接受抗病毒治療的感染者已分別達到了52000多人和1700多人，挽救了成千上萬患者的生命。但是隨著治療的推廣，艾滋病毒耐藥性（即病毒對藥物的抵抗能力）問題逐漸顯現(xiàn)。少部分患者接受抗病毒治療1-2年后，病毒重新上升，CD4淋巴細胞持續(xù)下降，新的癥狀和感染如皮疹、口腔炎、肺部感染等又重新出現(xiàn)。我國和我省抗艾滋病毒治療已存在部分耐藥問題，對已發(fā)生耐藥的艾622007年湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室調查我省抗病毒治療人群的效果，發(fā)現(xiàn)治療1年和治療2年時病毒控制在不可檢測水平者，僅為68%和60%；對來自全省的79份艾滋病人血標本進行分析，發(fā)現(xiàn)有5例（6.33%）出現(xiàn)對抗HIV藥物的耐藥突變。2009年湖南省疾病預防控制中心對全省抗HIV治療一年以上的380名病人進行檢測，也發(fā)現(xiàn)20多名發(fā)生了耐藥。由于病毒耐藥不僅影響治療效果，長此下去將嚴重危害病人的健康以至危及生命，因此，國家和我省的專家都一致認為：對發(fā)生耐藥的艾滋病患者起動二線用藥已刻不容緩。2007年湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室調查我省抗病毒治療人群的效果63變異位點頻數(shù)%變異位點頻數(shù)%L10I86.67A71V65.00L10V86.67V77I75.83I13V5949.17V82I54.17G16E75.83I93L4436.67K20I/T21.67M41L32.50K20R97.50D67N10.83L24I43.33T69S43.33L33F21.37M184V21.37M36I9377.50M184I10.83M36V/L32.50L210W21.37I54L10.83T215Y10.83D60E65.00K103N21.37I62V43.33V179D43.33L63P3125.83V179T10.83I64V10.83Y181C21.37H69K9276.67Y188L21.37

湖南省120例HIV-1感染者基因耐藥位點

(湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室2008年2月)變異位點頻數(shù)%變異位點頻數(shù)%L10I86.67A71V65.64湖南省8例兒童HIV感染者基因耐藥位點

(湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室2008年2月)變異位點頻數(shù)比率%K20R112.50K20T112.50M36I337.50D60E112.50L63P562.50H69K225.00A71V112.50V77I112.50I93L450.00湖南省8例兒童HIV感染者基因耐藥位點

65選擇二線用藥的相關實驗室檢測1.CD4+T淋巴細胞計數(shù)2.HIV病毒載量檢測3.基因型耐藥檢測（病毒載量>1000c/ml時進行）選擇二線用藥的相關實驗室檢測1.CD4+T淋巴細胞計數(shù)66二線抗病毒治療流程圖治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)（根據(jù)臨床、免疫學結果判斷，進行病毒載量檢測）進行耐藥檢測更換藥物規(guī)律隨訪觀察繼續(xù)服用原方案依從性糾正后，療效改善依從性評估（加強督導服藥后再次復查病毒載量）依從性糾正后，仍判斷治療失敗二線抗病毒治療流程圖治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)進行耐藥檢測更換藥物規(guī)67一線治療失敗的判斷治療失敗換藥病例的入選基本條件1、確定患者具備良好的服藥依從性;2、接受一線治療12月以上。對于病毒載量大于1000拷貝/ml者，進行提高依從性的教育，仍服原方案，3月后再復查病毒載量。如果VL下降大于1.0log拷貝/ml,繼續(xù)原方案,但要定期復查;如果VL下降小于1.0log拷貝/ml,建議做病毒基因耐藥分析。在確認依從性大于95%以上的情況下，服藥3月復查HIVRNA大于1000拷貝/ml,再考慮符合換藥的病毒學標準。一線治療失敗的判斷68提高服藥依從性是治療成功的關鍵

依從性

病毒載量<400

>95% 81%

90-9