急性腎損傷課件

急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）以往稱急性腎衰竭，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。AKI病因

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006腎前性腎性腎后性2022/11/281急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)急性腎損傷（Acu指南推薦強度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary2022/11/282指南推薦強度QualityofevidenceA－HigAKI流行病學(xué)現(xiàn)狀急性腎損傷是ICU中常見的臟器功能障礙。ICU中急性腎損傷的患病率為1%-25%，病死率從15%-60%不等。2022/11/283AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀2022/11/263AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

7天內(nèi)Scr

升高超過基線1.5倍；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)2022/11/284AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：KDRIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212

分級血肌酐值尿量標(biāo)準(zhǔn)2022/11/285RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組織（AKIN）在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上修改，制定出AKI分期標(biāo)準(zhǔn)。2022/11/2862005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組織（AKIN）在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的基AKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物

分級血肌酐值尿量標(biāo)準(zhǔn)2022/11/287AKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志少尿期可出現(xiàn)少尿（<400ml/d)和無尿（<100ml/d)。尿量在400ml/d以上，稱非少尿型AKI。輕癥AKI（1-2期），少尿期很短，有的只有2-3天，AKI3期少尿期一般持續(xù)7-14天，臨床表現(xiàn)較重。護理：口服和靜脈進入的液量要逐項記錄，尿量嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量，每日定時測體重，檢查有無水腫加重，注意有無血容量不足因素以免過分限制補液量加重缺血性腎損害，使少尿期延長。2022/11/288少尿期可出現(xiàn)少尿（<400ml/d)和無尿（<100ml/d消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫，呼吸困難、咳嗽循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動等尿毒癥腦病血液系統(tǒng)：出血傾向及輕度貧血。2022/11/289消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血2022/11/2水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂

2022/11/2810水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒2022/11/2610多尿期每日尿量超過800ml即進日多尿期。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，輕癥AKI（1-2期），多尿期很短，很快恢復(fù)正常尿量，AKI3期多尿期，每日尿量可達3000-5000ml。持續(xù)2-3周.2022/11/2811多尿期每日尿量超過800ml即進日多尿期。少尿型患者開始出現(xiàn)恢復(fù)期除少數(shù)外，腎小球濾過功能在3-6個月內(nèi)恢復(fù)正常，但部分重度AKI腎小管濃縮功能不全可維持1年以上，少數(shù)轉(zhuǎn)化為慢性腎功能不全。2022/11/2812恢復(fù)期除少數(shù)外，腎小球濾過功能在3-6個月內(nèi)恢復(fù)正常，但部分臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷2.2

24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析、腎功能和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)2022/11/2813臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項AKI,符合AKI定義3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月2022/11/2814AKD

acutekidneydiseasesandAKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常2022/11/2815AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌Guideline3：PreventionandTreatmentofAKI3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當(dāng)補液(1B)HIGHRISK2022/11/2816Guideline3：PreventionandTre3.3造影劑腎病評估危險因素評估容量狀態(tài)造影前水化3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴容(1B)對具CI-AKI高風(fēng)險者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預(yù)防CI-AKI

2022/11/28173.3造影劑腎病評估評估造影前3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI2022/11/28182022/11/2618AKI的治療一般治療2022/11/2819AKI的治療一般治療2022/11/2619藥物治療(1B)多臟器功能衰竭藥代動力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量2022/11/2820藥物治療(1B)多臟器功能衰竭2022/11/2620目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI(1B)袢利尿劑againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-4252022/11/2821目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI(1B);不建議使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時；2022/11/2822不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI(1B);2022/11/262我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）

;我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預(yù)防或治療AKI

(2C);我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。

2022/11/2823我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療2022/11/2623盡早糾正可逆病因停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物。存在尿路梗阻時，及時采取措施去除梗阻。2022/11/2824盡早糾正可逆病因停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物。2022/1補液治療：低血容量者：重復(fù)小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

2022/11/2825補液治療：2022/11/2625飲食和營養(yǎng)重癥患者，胰島素治療血糖處于6.1-8.3mmol/L;對于任何階段的AKI患者總能量攝入20-30Kcal/Kg.d蛋白攝入：不透析患者0.8-1.0g/Kg.d腎臟替代治療1.0-15g/Kg.d連續(xù)腎臟替代治療1.7g/Kg.d2022/11/2826飲食和營養(yǎng)重癥患者，胰島素治療血糖處于6.1-8.3mmol進食低鹽、低磷、低脂易消化的食物，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚、瘦肉、牛奶）、高維生素（蔬菜、水果）。2022/11/2827進食低鹽、低磷、低脂易消化的食物，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚、瘦肉、2022/11/28282022/11/2628血管通路保護非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時使用(1D)以預(yù)防感染2022/11/2829血管通路保護非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)2022/11/262體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(2C)具有出血風(fēng)險的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定(2C)具有高出血風(fēng)險的患者可采取無抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(2C)2022/11/2830體外抗凝根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)20頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負荷過重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營養(yǎng)重度中毒或藥物過量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開始指征InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)2022/11/2831頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點：①穩(wěn)定的血流動力學(xué)，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，②溶質(zhì)清除率高;③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;④清除炎癥介質(zhì)，能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中小分子物質(zhì);⑤改善營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點：花費大，機器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護團隊，治療期間不能外出治療、檢查等。2022/11/2832危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥2022/11/2833當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進入腎臟替代治療2022/11/28342022/11/26342022/11/28352022/11/2635急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）以往稱急性腎衰竭，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。AKI病因

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006腎前性腎性腎后性2022/11/2836急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF)急性腎損傷（Acu指南推薦強度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary2022/11/2837指南推薦強度QualityofevidenceA－HigAKI流行病學(xué)現(xiàn)狀急性腎損傷是ICU中常見的臟器功能障礙。ICU中急性腎損傷的患病率為1%-25%，病死率從15%-60%不等。2022/11/2838AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀2022/11/263AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

7天內(nèi)Scr

升高超過基線1.5倍；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)2022/11/2839AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：KDRIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212

分級血肌酐值尿量標(biāo)準(zhǔn)2022/11/2840RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組織（AKIN）在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上修改，制定出AKI分期標(biāo)準(zhǔn)。2022/11/28412005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組織（AKIN）在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的基AKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物

分級血肌酐值尿量標(biāo)準(zhǔn)2022/11/2842AKI分期標(biāo)準(zhǔn)指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志少尿期可出現(xiàn)少尿（<400ml/d)和無尿（<100ml/d)。尿量在400ml/d以上，稱非少尿型AKI。輕癥AKI（1-2期），少尿期很短，有的只有2-3天，AKI3期少尿期一般持續(xù)7-14天，臨床表現(xiàn)較重。護理：口服和靜脈進入的液量要逐項記錄，尿量嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量，每日定時測體重，檢查有無水腫加重，注意有無血容量不足因素以免過分限制補液量加重缺血性腎損害，使少尿期延長。2022/11/2843少尿期可出現(xiàn)少尿（<400ml/d)和無尿（<100ml/d消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫，呼吸困難、咳嗽循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動等尿毒癥腦病血液系統(tǒng)：出血傾向及輕度貧血。2022/11/2844消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血2022/11/2水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、高鎂

2022/11/2845水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒2022/11/2610多尿期每日尿量超過800ml即進日多尿期。少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，輕癥AKI（1-2期），多尿期很短，很快恢復(fù)正常尿量，AKI3期多尿期，每日尿量可達3000-5000ml。持續(xù)2-3周.2022/11/2846多尿期每日尿量超過800ml即進日多尿期。少尿型患者開始出現(xiàn)恢復(fù)期除少數(shù)外，腎小球濾過功能在3-6個月內(nèi)恢復(fù)正常，但部分重度AKI腎小管濃縮功能不全可維持1年以上，少數(shù)轉(zhuǎn)化為慢性腎功能不全。2022/11/2847恢復(fù)期除少數(shù)外，腎小球濾過功能在3-6個月內(nèi)恢復(fù)正常，但部分臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷2.2

24小時之內(nèi)進行基本的檢查，包括尿液分析、腎功能和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)2022/11/2848臨床評估2.1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一項AKI,符合AKI定義3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月腎損傷<3個月2022/11/2849AKD

acutekidneydiseasesandAKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3個月>3個月AKDAKI3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月NKD無異常2022/11/2850AKI/CKD/AKD腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌Guideline3：PreventionandTreatmentofAKI3.1評估危險因素(1B)年齡>75歲CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評估容量狀態(tài)后適當(dāng)補液(1B)HIGHRISK2022/11/2851Guideline3：PreventionandTre3.3造影劑腎病評估危險因素評估容量狀態(tài)造影前水化3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴容(1B)對具CI-AKI高風(fēng)險者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預(yù)防CI-AKI

2022/11/28523.3造影劑腎病評估評估造影前3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI2022/11/28532022/11/2618AKI的治療一般治療2022/11/2854AKI的治療一般治療2022/11/2619藥物治療(1B)多臟器功能衰竭藥代動力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量2022/11/2855藥物治療(1B)多臟器功能衰竭2022/11/2620目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI(1B)袢利尿劑againstMehtaRL,PascualMT,SorokoSetal.Diuretics,mortality,andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure.JAMA2002;288:2547-2553HoKM,SheridanDJ.Meta-analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure.BMJ2006;333(7565):420-4252022/11/2856目前無特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI(1B);不建議使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時；2022/11/2857不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI(1B);2022/11/262我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）

;我們建議不使用非諾多巴(fenoldopam)預(yù)防或治療AKI

(2C);我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI。

2022/11/2858我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療2022/11/2623盡早糾正可逆病因停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物。存在尿路梗阻時，及時采取措施去除梗阻。2022/11/2859盡早糾正可逆病因停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物。2022/1補液治療：低血容量者：重復(fù)小劑量補液(250ml晶體液/膠體液）

密切監(jiān)測CVP和尿量監(jiān)測乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者：慎用高分子量羥乙基淀粉

2022/11/2860補液治療：2022/11/2625飲食和營養(yǎng)重癥患者，胰島素治療血糖處于6.1-8.3mmol/L;對于任何階段的AKI患者總能量攝入20-30Kcal/Kg.d蛋白攝入：不透析患者0.8-1.0g/Kg.d腎臟替代治療1.0-15g/Kg.d連續(xù)腎臟替代治療1.7g/Kg.d2022/11/2861飲食和營養(yǎng)重癥患者，胰島素治療血糖處于6.1-8.3mmol進食低鹽、低磷、低脂易消化的食物，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚、瘦肉、牛奶）、高維生素（蔬菜、水果）。2022/11/2862進食低鹽、低磷、低脂易消化的食物，優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚、瘦肉、2022/11/28632022/11/2628血管通路保護非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時使用(1D)以預(yù)防感染2022/11/2864血管通路保護非優(yōu)勢側(cè)的上肢血管(2C)2022/1