尿路感染的診斷與治療

尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

林東昉復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的診斷與鑒別診斷尿路感染的治療尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

概述無(wú)癥狀性尿液微生物定植

1

微生物侵襲

2

尿路組織炎癥顯癥性感染

3尿路感染病原體在尿液中生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而引起的炎癥

概述在社區(qū)獲得性感染-僅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5億人罹患醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元美國(guó)

-每年超過(guò)800萬(wàn)人就診（多為膀胱炎）

-超過(guò)10萬(wàn)人住院（多為腎盂腎炎）ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染－在社區(qū)獲得性感染中的地位概述前瞻性研究表明，UTI發(fā)生率

-青年女性(18-35歲)為0.5-0.7次/人.年

-40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率

-女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率

-65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％ClinInfectDis2000,30:152-6無(wú)癥狀性菌尿的發(fā)生率

InfectMed1999,16:533-40概述尿路感染占醫(yī)院感染的35-45％為醫(yī)院GNB敗血癥的首位原因醫(yī)院尿感約50-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致ClinInfectDis2000,30:152-6尿路感染在醫(yī)院獲得性感染中的地位尿路感染

感染部位上尿路感染下尿路感染分類尿路感染

病程急性尿路感染慢性尿路感染

分類尿路感染

發(fā)作形式

初發(fā)尿路感染

再發(fā)尿路感染

分類尿路感染

有無(wú)排尿機(jī)制功能和解剖異常復(fù)雜性尿路感染

非復(fù)雜性尿路感染

分類尿路感染的復(fù)雜性因素尿路梗阻結(jié)石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）多囊腎功能異常膀胱輸尿管反流神經(jīng)源性膀胱某些基礎(chǔ)疾病糖尿病、惡性腫瘤、腎移植術(shù)后異物：尿道或尿路插管或其他引流裝置尿流改道術(shù)外科手術(shù)所致的回腸襻尿路感染

感染獲得的場(chǎng)所社區(qū)獲得性尿路感染

醫(yī)院獲得性尿路感染

分類尿路感染分類女性急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染及男性尿路感染

(ComplicatedUrinaryTractInfection)反復(fù)發(fā)作性尿路感染

(RecurrentUrinaryTractInfection)無(wú)癥狀菌尿*尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的診斷與鑒別診斷尿路感染的治療尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

發(fā)病機(jī)制感染途徑機(jī)體抗病能力易感因素細(xì)菌的致病力感染途徑上行蔓延

淋巴系統(tǒng)蔓延血行感染感染途直接感染徑機(jī)體抗病能力尿液沖洗作用前列腺液殺菌作用尿路粘膜的殺菌作用：有機(jī)酸、IgG、IgA、吞噬細(xì)胞尿液PH及滲透壓

易感因素尿路梗阻致尿流不暢尿路畸形尿路器械檢查尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥機(jī)體免疫力低下遺傳因素（尿路上皮細(xì)胞P菌毛受體數(shù)目多）復(fù)雜性尿感

發(fā)病機(jī)制致病性大腸桿菌感染膀胱上皮細(xì)胞的病理生理機(jī)制尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的診斷與鑒別診斷尿路感染的治療尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

診斷僅依靠臨床癥狀和體征常不能診斷要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查特別是細(xì)菌學(xué)檢查來(lái)確定診斷診斷臨床表現(xiàn)下尿路感染尿頻、尿痛、排尿燒灼感、尿液混濁，恥骨上方疼痛或壓痛，偶見(jiàn)血尿，無(wú)發(fā)熱上尿路感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、全身不適、惡心、嘔吐、肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛、各輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，伴或不伴下尿路感染表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)檢查

靜脈腎盂造影

尿生化試驗(yàn)?zāi)蚣?xì)菌定量培養(yǎng)

超聲檢查

CT

尿路感染

清潔中段尿培養(yǎng)－菌落計(jì)數(shù)≥105/ml者，可定為尿路感染離心后尿沉渣鏡下每高倍視野白細(xì)胞＞5個(gè)是尿路感染診斷的一個(gè)較為可靠的指標(biāo)診斷慢性腎盂腎炎的主要方法亞硝酸鹽還原試驗(yàn)、葡萄糖氧化酶試驗(yàn)、尿過(guò)氧化氫酶分析試驗(yàn)靜脈腎盂造影3皮質(zhì)乳頭間距縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄4腎臟髓質(zhì)收縮硬化，皮質(zhì)萎縮，腎外形凹凸不平5腎竇纖維增生，腎盞相互擠緊，腎竇脂肪增多，呈多個(gè)分葉狀改變1腎臟不對(duì)稱萎縮，體積縮小，以一側(cè)明顯，造影劑顯影延遲2腎盞受損，乳頭萎縮，與集尿系統(tǒng)分離尿路感染的診斷疑診:女性尿頻、尿急、尿痛，尿白細(xì)胞增多，可疑為尿路感染擬診:細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102／ml，為常見(jiàn)致病菌，擬診尿路感染確診:凡是真性細(xì)菌尿者均可診斷

真性細(xì)菌尿定義:

1.膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml，且為同一種細(xì)菌

尿路感染的定位診斷癥狀和體征尿檢白細(xì)胞管型，抗體包裹細(xì)菌及

L型菌株培養(yǎng)尿β-MG、溶菌酶定量輸尿管插管與膀胱沖洗細(xì)菌培養(yǎng)B超、ECT、腹平片、IVP治療反應(yīng)鑒別診斷尿頻、尿痛，晨尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征。病人雖有尿頻、尿痛、排尿不適癥狀但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿。無(wú)尿路感染癥狀，而表現(xiàn)出消化道癥狀的病人易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等。尿道綜合征

腎結(jié)核

腹部器官疾病

尿路感染的概述尿路感染發(fā)病機(jī)制尿路感染的診斷與鑒別診斷尿路感染的治療尿路感染

(urinarytractinfection，UTI)

治療藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)主要是革蘭陰性桿菌留取清潔中段尿病原治療經(jīng)驗(yàn)性治療

細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

經(jīng)驗(yàn)性治療－估計(jì)病原體－估計(jì)病原體耐藥性（參考代表性資料/依照地方性資料）目標(biāo)性治療－明確責(zé)任病原體－根據(jù)藥敏報(bào)告和藥物特性病原學(xué)最常見(jiàn)的病原菌：腸道革蘭陰性桿菌大腸埃希菌（>70％）變形桿菌克雷伯菌不動(dòng)桿菌其他腸球菌葡萄球菌真菌（多見(jiàn)于糖尿病和免疫缺陷者）支原體、衣原體病原菌分布隨尿路感染不同類型而不同銅綠假單胞菌－尿路器械檢查后變形桿菌、克雷伯菌－尿路結(jié)石者凝固酶陰性葡萄球菌－性活躍婦女單純膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38單純性腎盂腎炎病原學(xué)StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659醫(yī)院獲得性尿感病原學(xué)導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療急性單純性膀胱炎病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選用毒性低、口服方便、價(jià)格低廉的藥物門(mén)診治療單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g3日療法：選用SMZco、阿莫西林、1st口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等有STD危險(xiǎn)因素者，病原體常為沙眼衣原體，宜選用多西環(huán)素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g單劑口服急性單純性膀胱炎7日療法（少用）癥狀持續(xù)時(shí)間>7日近期尿路感染史應(yīng)用陰道隔膜或/和殺精子劑者年齡>65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素避免應(yīng)用氟喹諾酮類及多西環(huán)素選用藥物同3日療法急性膀胱炎的治療短程治療癥狀持續(xù):3天后隨訪,否則1-2和4-6周后隨訪失敗治愈再感染預(yù)防泌尿外科檢查無(wú)需其他治療或檢查少見(jiàn)常見(jiàn)急性單純性腎盂腎炎門(mén)診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正常或輕度升高、無(wú)惡心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者選用SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸、口服氟喹諾酮類療程7-14天急性單純性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門(mén)診治療無(wú)效者及孕婦根據(jù)尿液涂片革蘭染色結(jié)果予以經(jīng)驗(yàn)治療可選用氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類注射給藥、氟喹諾酮類孕婦需住院治療，靜脈應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南或磷霉素，必要時(shí)于仔細(xì)權(quán)衡利弊后合用氨基糖苷類熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日復(fù)雜性尿路感染首要治療在于盡可能去除復(fù)雜因素門(mén)診治療適用于無(wú)惡心、嘔吐的輕中度感染口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco適用于敏感菌所致感染療程10－14天對(duì)不能矯正尿路異常及不宜手術(shù)的患者，感染控制后可予以長(zhǎng)期小劑量抗菌藥物控制性治療復(fù)雜性尿路感染住院治療適用于重度感染或/和疑為菌血癥者靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類而后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物熱退后序貫繼以口服劑總療程14－21天，至少10－14日男性尿感50歲以下罕見(jiàn)，常與前列腺肥大、結(jié)石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)，因此男性尿路感染一般視為復(fù)雜性尿路感染<50,易患因素：同性戀、包皮過(guò)長(zhǎng)、性伙伴陰道中尿感病原菌寄殖、HIV感染/AIDS患者CD4<200/mm3治療：SMZco、TMP、氟喹諾酮類、多西環(huán)素、米諾環(huán)素療程10－14日，至少7日禁用短程療法導(dǎo)尿管相關(guān)尿感

InfctDisClinPract1995,4:446治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過(guò)2周的導(dǎo)尿管經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天反復(fù)發(fā)作性尿路感染治療策略發(fā)作時(shí)抗菌藥物治療小劑量長(zhǎng)期預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程至少半年性生活后預(yù)防絕經(jīng)后婦女陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏，可降低尿路感染的發(fā)生率無(wú)癥狀菌尿一般無(wú)癥狀菌尿不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可導(dǎo)致腎損害孕婦如不治療可引起腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿予以低毒、無(wú)致畸作用的抗菌藥物治療，如口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素三日療法膀胱炎的病原治療病原宜選藥物（無(wú)先后順序）可選藥物（無(wú)先后順序）大腸埃希菌呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛等、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星等)、SMZ/TMP

腐生葡萄球菌頭孢氨芐、頭孢拉定

呋喃妥因、磷霉素

腸球菌屬阿莫西林

呋喃妥因WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sHealthPublisherChina,2008.p腎盂腎炎的病原治療病原宜選藥物（無(wú)先后順序）可選藥物（無(wú)先后順序）大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸

頭孢呋辛、頭孢噻肟等第二代、第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類

克雷伯菌屬

第二代、第三代頭孢菌素

氟喹諾酮類

變形桿菌屬氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛、頭孢噻肟、銅綠假單胞菌

環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類、頭孢他啶

頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦腸球菌屬

氨芐西林、哌拉西林氧氟沙星、左氟沙星，萬(wàn)古霉素

葡萄球菌屬苯唑西林、頭孢唑啉、磷霉素氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，萬(wàn)古霉素

WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sHealthPublisherChina,2008.p治療中的問(wèn)題抗菌藥物治療無(wú)效或療效欠佳尿路系統(tǒng)檢查和基礎(chǔ)疾病評(píng)價(jià)尿路解剖畸形或功能異常者應(yīng)予以矯正或處理糖尿病、腎移植等基礎(chǔ)疾病應(yīng)重視對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療病原菌耐藥性日益嚴(yán)重大腸埃希菌等革蘭陰性菌對(duì)喹諾酮類、磺胺耐藥率增高對(duì)青霉素類、頭孢菌素的耐藥率日漸升高尿液中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療的成敗與否尤為重要

參考代表性監(jiān)測(cè)結(jié)果依靠當(dāng)?shù)氐谋O(jiān)測(cè)結(jié)果產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌尿感抗菌治療靜脈用藥碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南等，0.5gq12h或q8h，10～14天優(yōu)點(diǎn)：最為有效；缺點(diǎn)：費(fèi)用高頭孢哌酮-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-三唑巴坦，10～14天優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用較低；缺點(diǎn)：細(xì)菌清除率較差（復(fù)發(fā)率較高）阿米卡星單用或與上述藥物合用，10～14天缺點(diǎn)：耳腎毒性口服用藥：阿莫西林-克拉維酸，0.375或0.625gtid,3周優(yōu)點(diǎn)：給藥方便、價(jià)格低；缺點(diǎn)：細(xì)菌清除率較差（復(fù)發(fā)率較高）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌尿感抗菌治療靜脈用藥序貫治療阿莫西林-克拉維酸0.375或0.625gtid,