外科圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防

外科圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防眉山市人民醫(yī)院

干堯鳘第1頁(yè)，共22頁(yè)。第2頁(yè)，共22頁(yè)。外科手術(shù)對(duì)血栓形成的影響因素三大因素

靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)第3頁(yè)，共22頁(yè)。三大因素

靜脈血流滯緩

手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因傷口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，使血流緩慢，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。第4頁(yè)，共22頁(yè)。三大因素

靜脈壁的損傷

(1)化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。(2)機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。第5頁(yè)，共22頁(yè)。三大因素血液高凝狀態(tài)

這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。術(shù)中或術(shù)后因組織損傷引起血小板教聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，癌細(xì)胞破壞組織的同時(shí)常釋放許多物質(zhì)，如教蛋白和凝血活素等。第6頁(yè)，共22頁(yè)。其他因素1.手術(shù)前:術(shù)前準(zhǔn)備常囑病人禁食、禁水、洗腸并行胃腸減壓。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。2.手術(shù)中:(1)病人臥床、下肢制動(dòng)(捆扎,壓迫靜脈)均會(huì)使下肢靜脈血流緩慢、郁滯,組織缺血并導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解，致局部靜脈血栓形成。臥床、下肢肌肉的泵血功能減退，加之捆扎，甚至壓迫后，靜脈回流障礙，最終發(fā)生下肢靜脈血栓形成。第7頁(yè)，共22頁(yè)。其他因素2.手術(shù)中:(2)麻醉導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，肌肉麻痹、張力減退，泵血功能減退，靜脈回流減少、郁滯。(3)術(shù)中使用牽引器、壓迫、術(shù)中器械直接損傷、甚至是手術(shù)時(shí)誤傷、誤切、誤扎靜脈、靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內(nèi)膜損傷，均可激活凝血機(jī)制誘發(fā)血栓。第8頁(yè)，共22頁(yè)。其他因素2.手術(shù)中:(4)任何原因所致休克,手術(shù)時(shí)血壓的波動(dòng)、出血性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克和過敏性休克等，均可因低血壓時(shí)間過長(zhǎng)而使血流滯緩。(5)靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊；血管損傷、組織損傷和發(fā)生炎癥時(shí)釋放的細(xì)胞因子可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，在靜脈血栓形成過程中起重要的誘發(fā)作用。第9頁(yè)，共22頁(yè)。其他因素2.手術(shù)中:(6)術(shù)后深靜脈血栓的形成一般與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間有密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)間>4小時(shí)者，血栓形成的發(fā)生率顯著增加。第10頁(yè)，共22頁(yè)。深靜脈血栓基本預(yù)防原則：早期運(yùn)動(dòng)和使用抗凝藥物第11頁(yè)，共22頁(yè)。

抬高下肢、早期活動(dòng)對(duì)大手術(shù)后的病人，應(yīng)拾高下肢20-30度、下肢遠(yuǎn)端高于近端，以促進(jìn)靜脈血液回流。盡量避免膝下墊枕和過度屈曲，以免影響靜脈回流；鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，對(duì)多種血栓形成高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預(yù)防方法是增加活動(dòng)量。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，術(shù)后24h就應(yīng)開始，不能下床者，應(yīng)鼓勵(lì)并督促病人在床上主動(dòng)屈伸下肢，作足的背屈運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、足的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。第12頁(yè)，共22頁(yè)。

機(jī)械預(yù)防

可采用氣動(dòng)壓迫或使用分級(jí)壓力襪等。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用分級(jí)彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。第13頁(yè)，共22頁(yè)。

藥物預(yù)防

低分子肝素是普通肝素經(jīng)控制解聚而得的，其半衰期長(zhǎng)、皮下注射生物利用度高、出血的危險(xiǎn)性小、劑量單一，是預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥物（見下一頁(yè)）。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)；禁用于肌肉注射(肌注可致局部血腫)；對(duì)血栓形成高危病人，口服阿司匹林也可預(yù)防血栓形成的發(fā)生。第14頁(yè)，共22頁(yè)。

低分子肝素的使用方法：手術(shù)前24小時(shí)：5000u、皮下注射、一次；手術(shù)后：5000u/次、皮下注射、q12h、連續(xù)應(yīng)用5天；之后改為口服阿司匹林：300mg/次、qd、連續(xù)應(yīng)用3天；然后改為口服阿司匹林：100mg/次、qd、直到出院（應(yīng)該）第15頁(yè)，共22頁(yè)。

加強(qiáng)評(píng)估、做好高危人群的宣教：(1)講解發(fā)生血栓形成的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性；(2)講解血栓形成常見的癥狀，告知病人如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)生護(hù)士；(3)勸其戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食、多飲水、保持大便通暢；(4)講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。第16頁(yè)，共22頁(yè)。

圍手術(shù)期深靜脈血栓診斷難點(diǎn)有:1.術(shù)后病人常缺乏下肢癥狀，醫(yī)師常注意術(shù)后刀口情況及原發(fā)病，如不注意檢查難以發(fā)現(xiàn)。2.即使病人有下肢不適主訴，常易被忽視，尤其是腿部手術(shù)病人，骨科醫(yī)師常認(rèn)為腿部癥狀是手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)。第17頁(yè)，共22頁(yè)。圍手術(shù)期深靜脈血栓診斷難點(diǎn)有:3.醫(yī)務(wù)人員對(duì)深靜脈血栓，尤其是圍手術(shù)期深靜脈血栓認(rèn)識(shí)不足，查房重點(diǎn)常關(guān)心原發(fā)病變，及與手術(shù)直接相關(guān)部位。4.病人術(shù)后因搬動(dòng)困難，查體有一定難度。

第18頁(yè)，共22頁(yè)。下肢深靜脈血栓的判斷與觀察

下肢深靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)為：下肢腫脹、皮膚著色變?yōu)樽仙?、皮膚溫度升高；甚至出現(xiàn)胸悶、唇紫色、呼吸困難。發(fā)現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)高度警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)肺栓塞。第19頁(yè)，共22頁(yè)。

不足之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正

聯(lián)系電話/p>

干堯鳘

2006年8月16日第20頁(yè)，共22頁(yè)。謝謝大家

第21頁(yè)，共22頁(yè)。內(nèi)容梗概外科圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防。手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢。(2)機(jī)械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。術(shù)中或術(shù)后因組織損傷引起血小板教聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。如補(bǔ)水不足常致病人處于“脫水”、血容量不足狀態(tài)，致使血液濃縮,繼而導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。(5)靜脈血栓形成是指纖維蛋白、紅細(xì)胞以及血小板和白細(xì)胞在靜脈內(nèi)形成凝塊。血管損傷、組織損傷和發(fā)生炎癥時(shí)釋放的細(xì)胞因子可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，在靜脈血栓形成過程中起重要的誘發(fā)作用。氣動(dòng)壓迫是對(duì)套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進(jìn)血液流動(dòng)和深靜脈回流至心臟。分級(jí)壓