神經(jīng)外科手術(shù)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)【名稱】神經(jīng)外科手術(shù)（NeurosurgicalOperation）【概述】1．術(shù)中人員和主要器械設(shè)備位置（PositionofStaffs,InstrumentsandEquipmentsduringOperation）在神經(jīng)外科手術(shù)中，所需設(shè)備、器械多，操作人員也多，因此，合理安排人員和器械的位置，非常重要。一般應(yīng)遵循下列原則：①手術(shù)室內(nèi)大致分為兩個(gè)區(qū)域：相對(duì)無菌區(qū)，安置麻醉機(jī)、手術(shù)顯微鏡、雙極電凝器、電鉆等；絕對(duì)無菌區(qū)，設(shè)置手術(shù)床、手術(shù)器械臺(tái)等。②手術(shù)室人員和主要器械設(shè)備應(yīng)有相對(duì)固定的位置，不要隨意越位。③盡量減少地面管道和電源線的數(shù)目，有些設(shè)備（如手術(shù)顯微鏡）可安裝在天花板上，吸引器的動(dòng)力裝置應(yīng)在室外。④因術(shù)中常用腦電圖、誘發(fā)電位等監(jiān)護(hù)，故手術(shù)室宜設(shè)有屏蔽裝置。由于手術(shù)不同，病人的體位和所需器械不同，術(shù)中操作人員和器械的位置自然不可能完全一樣，應(yīng)根據(jù)具體情況掌握。圖1表示一般開顱手術(shù)中的人員和主要器械位置。圖1術(shù)中人員和主要器械位置1－手術(shù)床；2、3－手術(shù)器械桌；4－麻醉機(jī)；5－手術(shù)顯微鏡；6－動(dòng)力系統(tǒng)；7－雙極電凝器；8－輸液架；9－術(shù)者；10－助手；11－助手；12－麻醉師；13－手術(shù)護(hù)士2．神經(jīng)外科主要手術(shù)器械設(shè)備（MainInstrumentsandEquipmentsforNeurosurgery）（1）一般神經(jīng)外科手術(shù)器械（OrdinaryNeurosurgicalInstruments）①軟組織手術(shù)器械（圖2）。②顱骨和脊柱手術(shù)器械（圖3~圖5）。③硬腦（脊）膜手術(shù)器械（圖6）。④腦、脊髓手術(shù)器械（圖7、圖8）。圖2軟組織手術(shù)器械圖3顱骨和脊柱手術(shù)器械圖4顱骨和脊柱手術(shù)器械圖5顱骨和脊柱手術(shù)器械圖6硬腦（脊）膜手術(shù)器械圖7腦、脊髓手術(shù)器械圖8蛇形腦固定牽開器（2）顯微外科手術(shù)床MicrosurgicalOperatingTable顯微外科的發(fā)展需要與之相適應(yīng)的多功能手術(shù)床，以滿足各個(gè)部位和各種性質(zhì)病變的手術(shù)所需。目前應(yīng)用較多的是瑞穗（Mizuho）公司生產(chǎn)的MST，MOT和SPL型等手術(shù)床?，F(xiàn)以MOT-5000NB型電動(dòng)油壓神經(jīng)外科手術(shù)床（圖9）為例，介紹其基本性能和應(yīng)用注意事項(xiàng)。①基本性能：a．可滿足各種手術(shù)體位（仰臥、俯臥、側(cè)臥、坐位等）所需。b．術(shù)前或術(shù)中可根據(jù)需要用調(diào)控盒隨時(shí)調(diào)整體位。調(diào)控范圍：床面高度50~100cm；頭低足高25°，頭高足低25°，側(cè)傾20°，背靠上曲90°，下曲30°（MOT-5500型的調(diào)控范圍：床高70~108cm，頭低足高和頭高足低均為30°，側(cè)傾30°，背靠上曲90°，下曲40°）。c．可連接頭托或頭架。d．床基座短，便于術(shù)者取坐位緊靠床頭，作長時(shí)間的顯微手術(shù)操作。e．用電動(dòng)油壓系統(tǒng)調(diào)控，簡便確實(shí)，床位調(diào)好后，無任何晃動(dòng)。f．采用低壓電調(diào)控，漏電＜100μA，安全。g．同樣適用于其他外科手術(shù)。②應(yīng)用注意事項(xiàng)：a．不可同時(shí)按壓調(diào)控盒上的兩個(gè)體位調(diào)控鍵。b．確保電源線中的地線接地。c．手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉基座上的電源開關(guān)，拔出電源線插頭。d．不可用水擦拭床基座。圖9MOT-5000NB型顯微外科手術(shù)床1－臂托；2－束腕帶；3－術(shù)中攝片用框架；4－肩托；5－體托（大）；6－頭托；7－臂板；8－器械盤；9－膝托；10－體托；11－足板；12－束腿帶；13－體托（?。?4－灌洗漏斗和灌洗液接收桶（3）頭托和頭架（HeadRest，HeadHolderandMulti-PurposeHeadFrame）頭托和頭架（圖10）是顯微神經(jīng)外科手術(shù)床的重要附件。頭托呈馬蹄形，襯有軟海綿。頭架有多種形狀，多為半圓形，用3~4枚螺釘固定頭顱。頭托和頭架的位置可按需要調(diào)整。一般手術(shù)用頭托。手術(shù)時(shí)間較長，或體位要求較特殊者（如坐位、park-bench位等），應(yīng)用頭架固定。因頭架固定確實(shí)可靠，又可按需要由術(shù)者自行調(diào)整，故凡術(shù)中要求頭顱絕對(duì)不動(dòng)，或術(shù)中可能需要改變頭位者，也宜用頭架。多功能頭架（圖10）也有多種型號(hào)。以Sugita頭架為例，它是在普通頭架上連接一半圓形框架，二者互成90°?？蚣苌峡山幼猿譅块_器、手托、吸引器管、冷光源等?？蚣軆啥擞袃蓚€(gè)貯存筒，可放雙極電凝鑷、止血鉗、吸引器或其他顯微手術(shù)器械。另一薄弧形架接在上述框架上，經(jīng)彈簧鉤牽開皮瓣，還可擱置棉片，也可連接自持牽開器。術(shù)中應(yīng)用時(shí)，除普通頭架外，其余部件均處于無菌手術(shù)區(qū)內(nèi)。圖10頭托與頭架A－頭托；B－頭架；C－多功能頭架（4）手術(shù)顯微鏡（OperativeMicroscope）手術(shù)顯微鏡（圖11）是顯微外科的必需設(shè)備。目前，國內(nèi)外生產(chǎn)的顯微鏡種類很多，適用于神經(jīng)外科的顯微鏡要求具備下列性能：a．術(shù)野清晰，有立體感；b．照明充足均勻，對(duì)組織無損害；c．物鏡可更換，以適應(yīng)不同深度的手術(shù)所需；d．可用轉(zhuǎn)鼓或變焦鏡調(diào)整放大倍數(shù)（3.5~25倍）；e．平衡好，可在三維空間內(nèi)作各個(gè)方向的自由移動(dòng)，靈活方便；f備有同軸光源，如若光源熄滅，即可啟用；g．可連接照相機(jī)、攝像機(jī)等附件，倘能與激光器耦合，則更好。①手術(shù)顯微鏡的組成部件a．照明系統(tǒng)：所有手術(shù)顯微鏡都有同軸光源，聚焦的光線經(jīng)棱鏡、物鏡到術(shù)野，使術(shù)者在深窄的術(shù)野中獲得立體觀感而無陰影遮蔽。最常用的光源是鎢絲燈。目前已有纖維光和鹵素光源。纖維光源屬“冷光”系，其Kelvin反溫差與日光相似，且安置在顯微鏡立柱上，遠(yuǎn)離鏡體，術(shù)中用無菌單覆蓋顯微鏡時(shí)，可留在外面，所以不易升溫，對(duì)組織影響小。鹵素光源的光輸出量約為鎢燈的1.6倍。多數(shù)顯微鏡的照明范圍是恒定的，并不隨放大倍數(shù)變化而改變。但新型（如WildM650型）顯微鏡的照明范圍可隨放大倍數(shù)改變而自動(dòng)調(diào)整。b．放大系統(tǒng)：手術(shù)顯微鏡的放大倍數(shù)取決于4個(gè)因素：物鏡焦距、鏡筒長度、目鏡放大倍數(shù)和分級(jí)或連續(xù)變倍數(shù)（表1）。顯微鏡的實(shí)際放大倍數(shù)也可根據(jù)下列算式計(jì)算：實(shí)際放大倍數(shù)＝（目鏡放大倍數(shù)×鏡筒長度×分級(jí)變倍數(shù)）/（16×物鏡焦距）實(shí)際放大倍數(shù)＝（目鏡放大倍數(shù)×鏡筒長度×連續(xù)變倍數(shù)）/物鏡焦距c．附件：包括照相機(jī)和攝像機(jī)等。照相機(jī)放大倍數(shù)＝[（照相機(jī)座焦距（200）×變倍數(shù)）/16]－物鏡焦距圖11MitakaKohki公司和LeicaHeerbrugg公司研制的WildM690定點(diǎn)天鵝型手術(shù)顯微鏡和手術(shù)椅表1160mm鏡筒顯微鏡的實(shí)際放大倍數(shù)②手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用a．鏡筒和物鏡：鏡筒有160mm和125mm兩種長度，并有直筒、斜筒和可變式筒三種形狀。對(duì)垂直位置的手術(shù)野，直筒較方便；對(duì)水平位置的術(shù)野，則宜用斜筒。適用于神經(jīng)外科手術(shù)的物鏡焦距有200、250、300、350、400mm等。表淺手術(shù)，選用200mm的物鏡；顱內(nèi)和脊髓手術(shù)，常用250或300mm的物鏡；深部手術(shù)可用350mm的物鏡。使用時(shí)的工作距離（物鏡至物體的距離）與物鏡焦距有關(guān)，如物鏡焦距為300mm時(shí)，工作距離為260mm。b．目鏡：目鏡放大倍數(shù)一般有4檔，常用12.5×。術(shù)者若有單純性近視或遠(yuǎn)視，可不佩戴眼鏡操作，調(diào)整目鏡即可；但若有散光，則必需佩戴眼鏡，除非在目鏡上安裝有特制的校正鏡片。c．放大倍數(shù)和視野：物鏡焦距、鏡筒長度和目鏡放大倍數(shù)確定后，顯微鏡的實(shí)際放大倍數(shù)取決于變倍數(shù)，術(shù)中可根據(jù)手術(shù)靶組織的大小選用。變倍方式有兩種：連續(xù)變倍式（zoom式）和分級(jí)變倍式（分6、10、16、25和40等5級(jí)）。顯微鏡的放大倍數(shù)不同，視野大小也不同。放大倍數(shù)愈大，視野愈小。視野直徑（mm）=200/放大倍數(shù)③手術(shù)顯微鏡的消毒和保養(yǎng)：a．不應(yīng)試圖采用高壓、蒸熏等方式來消毒手術(shù)顯微鏡。高壓會(huì)使各種旋鈕變形，鏡片分離。蒸熏可在整個(gè)顯微鏡表面和鏡面留下粘性污斑。可取的方法是用消毒過的橡皮帽蓋在所有旋鈕上，其他部位用無菌敷料包裹；或用按顯微鏡形狀剪裁的無菌布（或塑料）袋套在顯微鏡上，僅開孔露出目鏡和物鏡。注意不要包裹顯微鏡的光源，以免溫度過高，連續(xù)攝片或攝像時(shí)，尤應(yīng)注意，否則燈泡和燈室的溫度有可能達(dá)到足以軟化燈座焊接物的程度。b．每次使用后，要用擦鏡紙拭凈物鏡和目鏡，覆蓋目鏡和所有開口，并用布或塑料布把整個(gè)顯微鏡蓋好。c．各種夾緊螺絲和旋鈕不要擰得過緊。d．勿用乙醇、乙醚或丙酮擦拭顯微鏡身，可用軟布或紙巾蘸軟質(zhì)清潔劑和水擦拭。e．有備用燈泡。f．隨時(shí)記錄顯微鏡的使用情況、性能、故障及解決辦法。（5）放大鏡和頭燈MagnifyingSpectaclesandHead-lamp手術(shù)放大鏡和頭燈始用于耳科和眼科，以后由于廣視野放大鏡的問世，逐步應(yīng)用于神經(jīng)外科和其他領(lǐng)域。即使在手術(shù)顯微鏡普遍應(yīng)用的今天，放大鏡和頭燈因?yàn)楹啽?，在神?jīng)外科和顱底外科仍有價(jià)值。放大鏡的工作距離有26.5cm、34cm和42cm三種，可根據(jù)手術(shù)部位的深淺選用。瞳距可調(diào)節(jié)。放大倍數(shù)從2×到4×。圖12表示工作距離、放大倍數(shù)和視野的關(guān)系。例如，工作距離為34cm，放大倍數(shù)為2.4×?xí)r，視野直徑為6cm。術(shù)者如果平時(shí)即佩戴眼鏡，放大鏡則需安置適當(dāng)?shù)男ＵR片。在放大狀態(tài)下，需要足夠的光源以確保照明度，Keeler頭燈能提供充分的同軸光照。照明系統(tǒng)有兩種：①鎢絲燈（圖13A）：6V，18W，在33cm的工作距離上形成直徑75mm的均勻明亮的光圈。②纖維光源（圖13B）：不產(chǎn)熱，光圈可在30~100mm范圍內(nèi)調(diào)節(jié)。圖12工作距離、放大倍數(shù)和視野的關(guān)系圖13放大鏡和頭燈（6）顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械MicroneurosurgicalInstruments顯微外科技術(shù)對(duì)神經(jīng)外科的發(fā)展起到重要的推動(dòng)作用，同時(shí)又對(duì)手術(shù)器械（圖14、15）提出了新的要求：①精巧柔和而又不易變形損壞；②要有長短不同的型號(hào)，以滿足深淺不同部位的顯微手術(shù)所需；③設(shè)計(jì)成槍式（膝狀），使術(shù)者的手不阻擋顯微鏡的光束和術(shù)野；④表面不反光，以免影響在顯微鏡下操作和照相；⑤需用合適的容器貯存和消毒。圖14顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械圖15顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械（7）高速微型鉆High-SpeedMicrodrill早在1928年，Ogilvie就發(fā)明了氣動(dòng)鉆和切骨刀，用于神經(jīng)外科。20世紀(jì)50年代以后，牙科和神經(jīng)外科用高速微型鉆發(fā)展較快。1967年MidasRex公司在Barber鉆基礎(chǔ)上幾經(jīng)改良后推出的翼型（渦輪式）氣動(dòng)鉆，迄今仍被用作衡量其他各種氣動(dòng)鉆的標(biāo)準(zhǔn)。與早期的電動(dòng)鉆相比，翼型氣動(dòng)鉆的優(yōu)點(diǎn)是轉(zhuǎn)速快。MidasRex鉆的轉(zhuǎn)速為75000~rpm（r/min），HallSurgairtome2型鉆為90000rpm，Anspach65K型鉆為65000rpm。由于轉(zhuǎn)速快，無轉(zhuǎn)矩，起動(dòng)、停止或改變轉(zhuǎn)速時(shí)，鉆頭不易打滑，比較安全；可快速切割磨除骨質(zhì)而不會(huì)切割軟組織。此外，翼型氣動(dòng)鉆體積小，重量輕。MidasRex鉆直徑1.91cm（3/4in），長7.62cm（3in），重85.05g（3oz），Anspach鉆體積更小。這兩種鉆均由腳踏開關(guān)控制，HallSurgairtome2型鉆則由手控。采用腳控鉆，術(shù)者可更平穩(wěn)地用手操持鉆柄，比較穩(wěn)妥。Rand認(rèn)為，氣動(dòng)鉆的缺點(diǎn)之一是只能作單向旋轉(zhuǎn)，而某些神經(jīng)外科手術(shù)中，最好能使高速鉆按需要作雙向旋轉(zhuǎn)。例如，磨除右側(cè)內(nèi)聽道后壁時(shí)，鉆頭應(yīng)按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，而磨除左側(cè)內(nèi)聽道后壁時(shí)，宜按逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，以免鉆頭打滑時(shí)損傷腦干。基于這一設(shè)想，Urban為Jordan-Day電動(dòng)鉆設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，達(dá)到了雙向旋轉(zhuǎn)的目的，同時(shí)又增大功率近50%，轉(zhuǎn)速達(dá)到15000rpm。目前國內(nèi)較多采用的是MidasRex鉆和Aesculap（蛇牌）鉆（圖16）。氣動(dòng)或電動(dòng)高速微型鉆在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用范圍很廣。蝶骨嵴、前床突、巖骨、內(nèi)聽道后壁、蝶竇前壁和鞍底、樞椎齒狀突等的磨除，視神經(jīng)管、面神經(jīng)管、頸動(dòng)脈管等的開放，均離不開高速微型鉆。術(shù)中可按需要選用不同長度、大?。ㄖ睆?~6mm）和形狀的微型鉆頭。微型鉆頭有普通和金剛砂鉆頭兩類，后者用于磨除較硬骨質(zhì)。高速鉆配上帶有分離足的開顱刀，可用來開顱和做椎板切除。如果換上環(huán)鉆，還可用以頸椎病前路減壓和植骨融合。初次使用高速微型鉆者，事先應(yīng)經(jīng)過訓(xùn)練。應(yīng)用過程中，需不斷地用生理鹽水沖洗，以免摩擦產(chǎn)生的高熱對(duì)周圍結(jié)構(gòu)造成損傷。周圍軟組織用大片橡皮膜覆蓋保護(hù)，附近不可放置棉片或紗布，以免誤卷入鉆頭上，造成組織損傷和出血。磨除重要血管神經(jīng)周圍的骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)雙手握持鉆柄，以免滑脫。圖16高速微型鉆（蛇牌）（8）雙極電凝器BipolarElectrocoagulator雙極電凝器是一種電子式射頻電流發(fā)生器，在神經(jīng)外科手術(shù)中是必不可少的。目前，除較粗大的動(dòng)脈和靜脈竇外，神經(jīng)外科手術(shù)中的出血大多可用雙極電凝控制。銀夾已極少使用，單極電凝將淘汰。雙極電凝除主要用于控制出血外，還可用以電灼腫瘤包膜使之皺縮，或電灼動(dòng)脈瘤頸，使之縮窄后便于夾閉。雙極電凝器的品種很多，國內(nèi)外均可生產(chǎn)。本文僅介紹德國“蛇牌”公司的TB50型雙極電凝器（圖17）。該電凝器采用微機(jī)處理技術(shù)，電源接通后，即可對(duì)所有的信號(hào)、功能和附件發(fā)揮自動(dòng)檢驗(yàn)和監(jiān)測作用，一旦出現(xiàn)異常，便以音響和燈光同時(shí)報(bào)警。TB50型電凝器的功率分“Micro”和“Macro”兩檔，前者0.1~9.9W（瓦），可作精細(xì)的電凝用，不會(huì)與組織粘連并形成焦痂，后者1~50W（瓦）用作一般電凝。無論“Micro”，抑或“Macro”電凝，均能自動(dòng)調(diào)控以適應(yīng)不同的組織阻抗水平，在廣泛的阻抗范圍內(nèi)，其高頻電能保持恒定。因此，在干燥或濕潤的術(shù)區(qū)，均能獲得良好的電凝效果。該電凝器有記憶功能，可將選定的功率數(shù)值分別儲(chǔ)存在4個(gè)記憶裝置內(nèi)。如果需要，按壓鍵后，即可獲得所需的功率。TB50型電凝器還可按用戶要求裝備自動(dòng)開關(guān)和紅外線遙控系統(tǒng)。這樣，只要電凝鑷尖端接觸到組織，電凝器即自行啟動(dòng)，術(shù)者可自己調(diào)控輸出功率。使用雙極電凝時(shí)應(yīng)注意：①射頻率以1MHz（100萬Hz）左右最為合適，頻率過高會(huì)產(chǎn)生切割作用，過低組織焦痂容易粘結(jié)在電凝鑷上。②不斷地用生理鹽水沖洗，以保持術(shù)野潔凈，并避免溫度過高影響周圍重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可減輕組織焦痂與電凝鑷尖的粘結(jié)。③在重要結(jié)構(gòu)（如腦干、下丘腦等）附近電凝時(shí)，功率要盡量小。④粘結(jié)于電凝鑷尖端（銀銅合金）的組織焦痂不要用銳器刮除，可用濕紗布擦去。圖17“蛇牌”TB50型雙極電凝器和電凝鑷（9）纖維光源Fiber-OpticLight纖維光源因很少產(chǎn)熱，故又稱冷光源，主要用于腦深部手術(shù)照明。儀器主要包含兩個(gè)交替使用的光源（特制燈泡），通過一條包裹數(shù)十個(gè)光導(dǎo)玻璃纖維的導(dǎo)線，遠(yuǎn)端連一聚光鏡（圖18），將光線指向手術(shù)野深部。它可使腦深部的結(jié)構(gòu)顯示得極為清楚，無側(cè)照燈光線常有被術(shù)者和助手遮擋之弊，較附燈泡腦壓板的光強(qiáng)度大，較頭燈使用更方便。但如手術(shù)改在手術(shù)顯微鏡下施行，即可不用纖維光源。圖18纖維光源設(shè)備（10）超聲外科吸引器CavitronUltrasonicSurgicalAspirator(CUSA)超聲外科吸引器（CUSA，圖19）是利用超聲振蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸除而達(dá)到切除病變目的的手術(shù)器械。自Kelman（1967），F(xiàn)lamm（1978）先后將其用于眼科和神經(jīng)外科手術(shù)以來，CUSA在歐美和日本應(yīng)用已相當(dāng)普及，國內(nèi)一些單位從20世紀(jì)80年代中期起也已陸續(xù)用于顱內(nèi)和脊髓內(nèi)腫瘤切除。目前國內(nèi)應(yīng)用的CUSA有美國Cooper公司生產(chǎn)的NS-100型，Valleylab公司的200型，法國Satelec公司的Dissectron和日本的SonotecME2000型等。其基本原理是利用磁控超聲振蕩器將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械運(yùn)動(dòng)，即通過改變電磁場的電流，產(chǎn)生23000次/s的振動(dòng)。這種極高速的振動(dòng)通過連接體放大，傳導(dǎo)至手術(shù)探頭（鈦管），使其產(chǎn)生相應(yīng)的縱向運(yùn)動(dòng)。探頭接觸到腫瘤組織，將其粉碎。與此同時(shí)，探頭周圍有適量的生理鹽水溢出，與腫瘤碎屑混合乳化，并經(jīng)探頭上的吸引裝置吸除?？梢?，CUSA兼具振蕩粉碎、沖洗乳化和吸引三種功能。CUSA主要由控制臺(tái)和操作手柄兩部分構(gòu)成。控制臺(tái)有超聲振蕩強(qiáng)度、吸引負(fù)壓和沖洗流量3個(gè)調(diào)節(jié)旋鈕，可根據(jù)術(shù)中需要分別調(diào)節(jié)。振蕩強(qiáng)度以鈦管尖端的振幅為代表，最大為0.3mm，作為100%，可調(diào)范圍為0~100%。吸引負(fù)壓為0~79.8kPa（0~600mmHg）。沖洗流量為1~50ml/min。控制臺(tái)通過1條纜索與操作手柄相連，纜索內(nèi)有密閉的進(jìn)、出水管和電線。操作手柄呈筆狀，尖端是手術(shù)探頭，系一直徑為2mm的中空鈦管，通過縱向振動(dòng)將組織粉碎。探頭外圍有一塑料護(hù)套，二者之間形成一同軸空隙，等滲鹽水經(jīng)此注入術(shù)野，混懸乳化被粉碎的組織。中空手術(shù)探頭與真空泵相連，可將乳化的腫瘤碎屑不斷吸入收集瓶內(nèi)。超聲振蕩器產(chǎn)生的熱經(jīng)另一套冷卻水循環(huán)系統(tǒng)降溫。CUSA探頭的縱向振動(dòng)振幅僅為0.1~0.3mm，對(duì)周圍組織影響極小，明顯優(yōu)于用普通吸引器或取瘤鉗等切除腫瘤的方法，只要操作得當(dāng)，對(duì)病變周圍結(jié)構(gòu)不會(huì)造成損傷。如在顯微鏡下使用，手術(shù)則更精確。CUSA的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在粉碎吸除腫瘤的同時(shí)，可保留直徑＞1mm的血管（振蕩強(qiáng)度＜50%時(shí)）。這樣，既能減少出血，又有利于保護(hù)重要血管。此外，因兼具粉碎、沖洗和吸引三種功能，用CUSA切除腫瘤，操作簡便，術(shù)野潔凈，腫瘤切除較徹底，特別是質(zhì)地比較軟的腫瘤（如膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤和部分腦膜瘤）效果最為理想。但腫瘤硬韌者（如纖維型腦膜瘤）效果欠佳。在實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)腫瘤質(zhì)地、血運(yùn)及周圍有無重要結(jié)構(gòu)選擇恰當(dāng)?shù)恼袷帍?qiáng)度、吸引負(fù)壓和沖洗流量。尤其是振蕩強(qiáng)度，過強(qiáng)不利于選擇性保留血管和神經(jīng)，且可能影響鄰近結(jié)構(gòu)，過弱又難以粉碎腫瘤組織。一般切除膠質(zhì)瘤時(shí)選用40%~60%，切除腦膜瘤用50%~80%。吸引負(fù)壓控制在19.95~39.9kPa(150~300mmHg)，沖洗流量多為20~30ml/min。用CUSA切除腫瘤時(shí)，瘤床出血通常仍需用雙極電凝控制。Valleylab公司近年推出的CUSACEM系統(tǒng)將一臺(tái)高頻電刀、一個(gè)CEM手控接口與200型CUSA的手柄相連，把電切割和電凝血的功能引入超聲外科，從而解決了用CUSA切除腫瘤不能同時(shí)止血的問題。CUSA操作手柄及導(dǎo)管需用環(huán)氧乙烷氣體消毒。甲醛氣體消毒效果亦可。圖19CUSA和各種操作手柄（11）激光器LaserApparatus1960年Maiman首先研制成功激光器，1966年Rosomoff最早將激光引入腦瘤的治療。近40年來，激光在包括神經(jīng)外科在內(nèi)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得廣泛的應(yīng)用。激光是一種產(chǎn)生電磁性輻射的電光現(xiàn)象，它能經(jīng)光學(xué)系統(tǒng)聚焦，使受照射組織在數(shù)毫秒內(nèi)產(chǎn)生數(shù)百乃至上千攝氏度的高溫，使蛋白質(zhì)變性，生物組織凝固壞死，甚或炭化和汽化。因此選擇適當(dāng)能量的激光，可用以切割、汽化病變組織和凝固止血。激光器一般由激光振蕩發(fā)生系統(tǒng)、泵浦系統(tǒng)、冷卻系統(tǒng)和導(dǎo)光系統(tǒng)等構(gòu)成。有的還附帶水溫報(bào)警、高壓保險(xiǎn)報(bào)警、自動(dòng)控制和吹氮吸霧裝置等。激光器種類很多，包括固體激光器、氣體激光器、液體激光器、半導(dǎo)體激光器和化學(xué)激光器等。適用于神經(jīng)外科的激光器主要有三種：二氧化碳（CO2）激光（圖20）：波長10.6μm，可被水和幾乎所有的軟組織吸收，組織穿透力＜0.2mm。0.3mm厚的軟組織能吸收CO2激光的99%，因此可使組織表面溫度迅速升高并汽化，而對(duì)深部和鄰近組織又極少影響，適用于幾乎各部位的良、惡性腫瘤。術(shù)中應(yīng)用時(shí)，可分別采用聚焦光（照射野直徑1mm）和非聚焦光（直徑5mm）達(dá)到切割和凝固腫瘤組織的目的。CO2激光的缺點(diǎn)是止血能力有限。此外，因不能通過玻璃和石英等物質(zhì)，使用時(shí)需一多關(guān)節(jié)操作臂。目前已研制成的特殊光導(dǎo)纖維有助于克服這一缺點(diǎn)。術(shù)者應(yīng)佩戴普通眼鏡或防風(fēng)鏡。釔鋁石榴石（YAG）激光（圖20）：波長1.06μm，不被無色素組織和水吸收，但色素組織吸收良好。凝固、止血能力較強(qiáng)。可通過石英纖維束，操作方便，適用于切除質(zhì)地比較堅(jiān)韌，血供豐富的腫瘤，對(duì)血管病變也有價(jià)值。缺點(diǎn)是組織穿透力達(dá)4mm，長時(shí)間照射可破壞深部組織，故深部有重要結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)作分次短時(shí)間照射。另外，YAG激光可透過玻璃等物質(zhì)，術(shù)者需佩戴特殊的防護(hù)鏡，以免損傷視網(wǎng)膜。氬（Ar）激光：波長0.488~0.515μm，光譜為綠色，不被無色素組織和水吸收，但色素組織吸收良好。組織穿透力為1mm，兼具CO2激光的切割汽化性能和YAG激光的凝固性能，可為光導(dǎo)纖維傳輸，適用于血供豐富的腫瘤和血管病變。術(shù)者需佩戴帶黃色防護(hù)鏡。激光器在神經(jīng)外科可用于下列方面：顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤：可用CO2激光手術(shù)。先用低功率（1~5W）的非聚焦光凝固腫瘤包膜，使之皺縮，表面血管凝固，再用高功率（5~100W）光束行腫瘤包膜內(nèi)切除，最后用低功率（1~10W）光束逐漸切除腫瘤包膜及小片殘留。腫瘤巨大者，可先用常規(guī)方法切除大部分后，再用激光汽化殘瘤。腫瘤囊變者，先抽出囊液，再汽化囊內(nèi)瘤結(jié)節(jié)或囊壁。YAG激光適用于切除質(zhì)較堅(jiān)韌，血供豐富的腫瘤。Ar激光則可用于切除血供較豐富的腫瘤。Fasano（1980）聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用CO2-YAG-Ar激光治療顱內(nèi)腫瘤成功。Kelly（1981）將CO2激光和顯微外科、計(jì)算機(jī)及立體定向技術(shù)結(jié)合起來，治療腦深部腫瘤，療效滿意。激光在腫瘤的光敏療法中也有意義。用激光切除腫瘤比較徹底，出血少，無菌，準(zhǔn)確，對(duì)周圍組織損傷小，由于血管淋巴管已閉塞，可避免瘤細(xì)胞擴(kuò)散。腦血管?。杭す饪墒箘?dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成而對(duì)載瘤動(dòng)脈和鄰近穿通支影響極小。激光也可使AVM病灶凝固。微血管吻合：YAG激光和CO2激光曾先后用于微血管吻合，操作簡便，需時(shí)短，愈合快，無異物反應(yīng)，吻合口變化接近生理狀態(tài)。但也有人認(rèn)為，后期可發(fā)生吻合口狹窄和動(dòng)脈瘤。功能神經(jīng)外科：Ar激光或CO2激光照射脊髓背根進(jìn)入?yún)^(qū)可治療各種原因引起的慢性疼痛。用He-Ne激光照射穴位可控制三叉神經(jīng)痛、血管性頭痛和肌緊張性頭痛。激光還可用以選擇性垂體前葉切除和丘腦核毀損等。在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用激光需注意：①根據(jù)病變性質(zhì)、質(zhì)地、血供、色澤和含水量選用適當(dāng)波長和功率的激光，掌握使用方法和照射時(shí)間，控制汽化深度；②用濕棉片保護(hù)周圍正常組織，經(jīng)常用生理鹽水沖洗；③術(shù)者、助手和手術(shù)室人員都要佩戴防護(hù)眼鏡；④手術(shù)室內(nèi)禁用揮發(fā)性麻醉劑和各種易燃易爆物品。上述CO2激光、YAG激光和Ar激光等均是用自由激光束照射組織，屬于非接觸式激光（noncontactlaser），產(chǎn)生的組織效應(yīng)與激光的波長密切相關(guān)。20世紀(jì)90年代初，隨著激光技術(shù)的發(fā)展和外科臨床的需要，誕生了一種全新的接觸式激光系統(tǒng)（contactlasersystem）。它徹底改變了以往傳統(tǒng)激光作用于組織的模式，在光纖的末端加上一藍(lán)寶石探頭，控制激光在探頭內(nèi)部完成能量轉(zhuǎn)換，恰如在手術(shù)刀柄上增加了手術(shù)刀片，而這一“刀片”的刀刃上因匯聚了激光能量而異常鋒利，集切割、汽化、止血、凝固于一體，從而確保激光作用于不同組織時(shí)產(chǎn)生相同、精確、可控的組織效應(yīng)。接觸式激光系統(tǒng)由激光源和能量傳輸系統(tǒng)兩大部分組成。激光源采用較為成熟的Nd：YAG激光，是在釔鋁石榴石晶體中摻入一定濃度的釹離子而成的固體激光，引導(dǎo)光束為氦氖激光。能量傳輸系統(tǒng)包括光纖和探頭/探刀（圖21）。探頭/探刀有多種形狀，神經(jīng)外科常用尖探刀、圓探頭和平探頭。尖探刀用于切割、分離及相應(yīng)的側(cè)面凝固，只需較低能量即可獲得相應(yīng)的組織效果；圓探頭用于汽化組織，汽化能力決定于激光能量和探頭直徑；平探頭主要用于凝固。為了保護(hù)光纖和探頭/探刀，同時(shí)保證排除煙霧和組織碎片，能量傳輸系統(tǒng)中還備有同軸冷卻裝置。與傳統(tǒng)的非接觸式激光相比，接觸式激光有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)過紅外表面吸收特殊處理的寶石探頭/探刀能夠傳遞＞90%的激光能量而不產(chǎn)生組織粘連現(xiàn)象，因而即使低能量也能使組織迅速汽化達(dá)到銳切之目的，而且側(cè)向輻射輕，對(duì)組織的損傷深度僅為0.1~0.2mm；非接觸式激光則有30%~40%的能量產(chǎn)生周邊輻射，對(duì)組織的損傷深度達(dá)1.0~4.4mm。②非接觸式激光通過光束作用于組織，不同波長的激光產(chǎn)生不同的組織效應(yīng)；接觸式激光通過探頭/探刀作用于組織，組織效應(yīng)與激光波長無關(guān)。③接觸式激光可避免非接觸激光光束聚焦的困難，提高組織損傷的可預(yù)測性。④接觸式激光具有接觸反饋效應(yīng)，使術(shù)者能憑手感操作。⑤解剖時(shí)具有高選擇性，熱擴(kuò)散小，當(dāng)腫瘤與周圍組織界限不規(guī)則時(shí)，用接觸式激光分離腫瘤更具精細(xì)、安全、損傷小的特點(diǎn)。⑥2mm直徑的血管分段凝固止血效果好。⑦切開寬度可分級(jí)，較CO2激光更精細(xì)。⑧很少產(chǎn)生煙霧。圖20激光器A－CO2激光器；B－YAG激光器圖21SLT接觸式激光刀的光纖和探頭/探刀（12）氬氣刀系統(tǒng)ForceGSUSystem氬氣刀（圖22）是20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于臨床的新一代高頻電刀。氬氣是一種不會(huì)燃燒、爆炸，性能穩(wěn)定，對(duì)人體無害的惰性氣體。在高頻高壓電的作用下，氬氣很容易被電離成氬氣離子，氬氣離子具有極好的導(dǎo)電性能，可以連續(xù)傳遞電流。氬氣刀正是利用高頻電刀提供的高頻高壓電流和氬氣的上述特性制成的，其功能有：①氬氣覆蓋的高頻電切割（圖23A）：當(dāng)氬氣刀的高頻高壓輸出電極輸出切割電流時(shí)，氬氣從電極根部的噴孔噴出，在電極周圍形成氬氣隔離層，將電極周圍的氧氣與電極隔離開，從而減少了電極與周圍氧氣的接觸和氧化反應(yīng)，大大降低產(chǎn)熱的程度。由于氧化反應(yīng)及產(chǎn)熱的減少，電極溫度較低，在切割時(shí)冒煙少，組織燙傷壞死層淺。另外，由于氧化反應(yīng)小，電能轉(zhuǎn)換成無效熱能的量減少，使電極輸出的高頻電能集中于切割，可加快切割速度，提高對(duì)高阻抗組織（如脂肪、肌腱等）的切割效果。②氬氣增強(qiáng)的高頻電凝血（圖23B）和氬氣電弧束噴射凝血（圖23C）：當(dāng)氬氣刀的高頻電壓輸出電極輸出凝血電流時(shí)，氬氣從電極根部的噴孔噴出，在電極與出血?jiǎng)?chuàng)面之間形成氬氣流柱，在高頻電壓電的作用下，產(chǎn)生大量的氬氣離子。這些氬氣離子可將電極輸出的凝血電流持續(xù)傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面。單純高頻電刀的電凝由于電極與出血?jiǎng)?chuàng)面之間充滿成分較雜的空氣，電離比較困難，電極與出血?jiǎng)?chuàng)面間空氣離子濃度較低，導(dǎo)電性差，凝血電流以電弧形式傳遞到出血?jiǎng)?chuàng)面的凝血電弧數(shù)量較少，所以效果較差。加電弧氬氣后，由于電極與創(chuàng)面之間充滿氬離子，凝血電弧數(shù)量成倍增加，所以無論對(duì)點(diǎn)狀出血抑或大面積出血，氬氣刀都有良好的止血效果。圖22氬氣刀圖23氬氣刀的功能A－氬氣覆蓋的高頻電切割；B－氬氣增強(qiáng)的高頻電凝血；C－氬氣電弧束噴射凝血（13）神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)Neuro-NavigatorSystem對(duì)手術(shù)野做三維監(jiān)測應(yīng)是十分有益的，因?yàn)榧词棺钣薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在深部病變的手術(shù)中也并非總能精確定位。雖然目前CT引導(dǎo)的立體定向系統(tǒng)可以為術(shù)者提供顱內(nèi)靶點(diǎn)的三維方向，但并不具備這種對(duì)手術(shù)野實(shí)時(shí)監(jiān)測的功能。要做術(shù)中監(jiān)測，術(shù)者必須隨時(shí)了解手術(shù)部位在定向儀框架上的坐標(biāo)，并將之輸入計(jì)算機(jī)，進(jìn)而獲得在CT圖像上的相應(yīng)坐標(biāo)。Kelly(1988)成功地解決了這一問題。他將立體定向頭架固定在病人頭部，并與手術(shù)顯微鏡連接，啟動(dòng)計(jì)算機(jī)，便能實(shí)時(shí)反饋手術(shù)部位與CT坐標(biāo)間的關(guān)系。與此同時(shí)，Watanabe等發(fā)明了一種不用侵襲性頭架的立體定向系統(tǒng)來解決手術(shù)中的實(shí)時(shí)空間監(jiān)測問題，稱為神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航裝置，簡稱神經(jīng)導(dǎo)航儀（neuronavigator），又稱立體定向電腦探針或觀察棒（viewingwand）。它由一個(gè)6關(guān)節(jié)鋁制定位臂、影像掃描儀和一臺(tái)16點(diǎn)微機(jī)工作站組成，屬于第一代關(guān)節(jié)臂導(dǎo)航儀。雖然其誤差＜2.5mm，在不同條件和環(huán)境中都很可靠；但設(shè)備較大，并只有一支探針。第二代為無線電（電磁）導(dǎo)航，又稱無架、無臂導(dǎo)航，由三維磁場源、磁場探測器、三維數(shù)字化儀和計(jì)算機(jī)組成，定位精度為4mm。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是磁場探測器可任意安置，無需框架和關(guān)節(jié)臂，使用簡便；但手術(shù)室內(nèi)的各種金屬設(shè)施會(huì)干擾電磁場。目前應(yīng)用最為廣泛的是第三代光學(xué)導(dǎo)航儀，手術(shù)器械與導(dǎo)航系統(tǒng)之間以紅外線來追蹤，主要由位置偵察儀、導(dǎo)航手術(shù)器械和電腦工作站組成。位置偵察儀用以接收主動(dòng)有線導(dǎo)航手術(shù)器械發(fā)出的紅外線訊號(hào)，或發(fā)射紅外線訊號(hào)給被動(dòng)無線導(dǎo)航手術(shù)器械。導(dǎo)航手術(shù)器械上裝有3個(gè)以上紅外線追蹤器，負(fù)責(zé)將訊號(hào)傳遞給位置偵察儀，從而確定手術(shù)器械的空間位置。導(dǎo)航手術(shù)器械分主動(dòng)有線器械和被動(dòng)無線器械兩類，前者發(fā)射紅外線訊號(hào)，后者反射紅外線訊號(hào)。電腦工作站是整個(gè)導(dǎo)航系統(tǒng)的核心，各種影像學(xué)資料輸入工作站后即可轉(zhuǎn)換成三維圖像，術(shù)者便可在三維圖像上進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃，選擇最佳手術(shù)入路和手術(shù)演示。光學(xué)導(dǎo)航儀的代表是SofamorDanek公司的StealthStation系統(tǒng)，兼容主動(dòng)和被動(dòng)導(dǎo)航（圖24）。CarlZeiss公司的SMN系統(tǒng)和國產(chǎn)Anchor系統(tǒng)為主動(dòng)導(dǎo)航，BrainLab公司的Vectorvision2及Stryker公司的Leibinger系統(tǒng)是被動(dòng)導(dǎo)航。第四代導(dǎo)航儀是術(shù)中磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)，為精確度很高的實(shí)時(shí)在線導(dǎo)航，目前尚處于臨床試用階段。圖24StealthStation導(dǎo)航系統(tǒng)（14）神經(jīng)內(nèi)鏡Neuro-Endoscope神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床雖已有近80年的歷史，但真正普及還是在20世紀(jì)90年代，顯然與光纖系統(tǒng)、電子技術(shù)和精密機(jī)械加工的發(fā)展相關(guān)。目前內(nèi)鏡手術(shù)的范圍已從腦室擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)，從顱內(nèi)擴(kuò)展至脊髓和周圍神經(jīng)，從處理囊性病變到實(shí)質(zhì)性病變。既可直接應(yīng)用內(nèi)鏡施行手術(shù)，也可在內(nèi)鏡輔助下實(shí)施立體定向和導(dǎo)航手術(shù)，或顯微神經(jīng)外科手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡通常分為硬質(zhì)內(nèi)鏡和軟質(zhì)內(nèi)鏡（圖25）兩種。硬質(zhì)內(nèi)鏡一般由照明系統(tǒng)、用于觀察的光纖系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、手術(shù)器械通道和電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)組成。外徑4.5mm或6mm，長度130~300mm，視角有0°、30°、60°、70°和120°等多種。軟質(zhì)內(nèi)鏡又稱纖維內(nèi)鏡，外徑0.75~4mm，最長可達(dá)1m，最大視角達(dá)160°，亦有視道、照明道，但工作道、沖洗道和吸引道合而為一。硬質(zhì)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)是光照良好；軟質(zhì)內(nèi)鏡則較靈便，可抵達(dá)硬質(zhì)內(nèi)鏡難以達(dá)到的部位，故又稱可操縱內(nèi)鏡。神經(jīng)內(nèi)鏡操作需要穩(wěn)固、安全的固定裝置和導(dǎo)向系統(tǒng)。常用的固定方法有兩種：①用特制的配件將內(nèi)鏡固定在與手術(shù)頭架連接的自持牽開器上；②將內(nèi)鏡固定于立體定向儀的導(dǎo)向弧上。內(nèi)鏡手術(shù)所需的基本器械包括：特制的活檢鉗、顯微剪、顯微鑷、單極或雙極電凝探針、激光光導(dǎo)纖維、腔內(nèi)超聲等。圖25Aesculap（蛇牌）神經(jīng)內(nèi)鏡A－硬質(zhì)內(nèi)鏡；B－軟質(zhì)內(nèi)鏡（15）局部止血?jiǎng)㏕opicalHemostaticAgents神經(jīng)外科與其他外科手術(shù)的重要區(qū)別之一是不能用結(jié)扎來控制出血，而只能用熱和化學(xué)材料來達(dá)到止血的目的。雙極電凝和激光即是通過熱來止血的。用化學(xué)材料（局部止血材料）止血可追溯到Hippocrates時(shí)代。那時(shí)的止血?jiǎng)?shí)際上是一種腐蝕劑，涂抹到組織表面后，可引起組織蛋白質(zhì)的廣泛破壞，從而起到止血的作用。19世紀(jì)末，Carrot(1886)和Horsley（1892）先后采用明膠和骨蠟止血，開創(chuàng)了化學(xué)止血的新紀(jì)元。1942年發(fā)明的氧化纖維素和1945年發(fā)明的明膠海綿，迄今仍是應(yīng)用最廣泛的局部止血材料。此外還有許多其他材料，如微纖維膠原、凝血酶、冷凝結(jié)劑、纖維蛋白膠、聚氨基葡糖和抑肽酶等。除聚氨基葡糖外，其他均已應(yīng)用于臨床（表2）。表2局部止血材料【術(shù)前準(zhǔn)備】神經(jīng)外科手術(shù)前的準(zhǔn)備至關(guān)重要。它包括病人思想工作和身體條件方面的準(zhǔn)備，親屬、單位的思想工作準(zhǔn)備及醫(yī)務(wù)人員思想、人力與器材等方面的準(zhǔn)備。1．病人和親屬的思想工作InterpretationforPatientandRelatives無論是急診手術(shù)病人，還是擇期手術(shù)病人，在其入院后至手術(shù)前的一段時(shí)間里，醫(yī)生與病人和家屬、單位間有著一個(gè)相互了解的過程。病人及其家屬通常對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)缺乏了解，顧慮較多。作為醫(yī)務(wù)人員，要進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋，打消他們的恐懼和疑慮，使他們能樹立起正確的認(rèn)識(shí)和堅(jiān)強(qiáng)的信心。在嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度的前提下，也可以向病人做必要的關(guān)于病情和手術(shù)方面的介紹，以便做好配合工作。對(duì)緊張不安者，可酌用鎮(zhèn)靜劑，極度緊張或情緒消沉者，還要做好安全管理工作，以免發(fā)生意外。對(duì)于病人的親屬和單位領(lǐng)導(dǎo)，則要全部如實(shí)地將病情、手術(shù)利弊和術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種情況介紹清楚，例如腫瘤難以完全切除，以后可能復(fù)發(fā)，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、昏迷、癱瘓、失語、感染乃至死亡等問題。然后由家屬和（或）單位代表在正規(guī)的手術(shù)報(bào)告表上簽寫“同意手術(shù)治療”并簽名，以完善醫(yī)療文書的法律手續(xù)。病人的主管和主治醫(yī)生也要簽字，并按規(guī)定報(bào)請(qǐng)科主任和上級(jí)醫(yī)療機(jī)關(guān)認(rèn)可、批復(fù)。2．病人特殊情況的準(zhǔn)備PreparationsforSpecialConditionsofPatient每一個(gè)病人都有不同的臨床經(jīng)過。有些病人可能因?yàn)殚L期臥床，或因延誤治療，體質(zhì)消耗很大，故對(duì)神經(jīng)外科病人在手術(shù)前應(yīng)對(duì)其全身情況和疾病進(jìn)行全面檢查，了解是否存在諸如營養(yǎng)不良，肺、心血管和肝、腎等重要器官的疾病，還要了解手術(shù)部位有無皮膚感染以及婦女經(jīng)期和妊娠情況，進(jìn)行全面分析，正確估計(jì)病人的全身情況及其可能對(duì)手術(shù)的影響，以便在術(shù)前采取相應(yīng)的措施，以利于手術(shù)的正常進(jìn)行。（1）營養(yǎng)不良病人的準(zhǔn)備：營養(yǎng)不良的病人，全身抵抗力低下，對(duì)手術(shù)的耐受力差，組織的修復(fù)受影響。其中低蛋白血癥和某些維生素缺乏癥對(duì)機(jī)體影響很大。蛋白質(zhì)缺乏可因攝入不足、丟失或消耗過多、肝臟合成功能障礙所致。低蛋白血癥病人由于血漿滲透壓發(fā)生改變，血容量不足，因而對(duì)失血和休克的耐受能力下降，同時(shí)還可引起組織水腫并影響手術(shù)后的切口愈合。維生素的缺乏往往是由于攝入不足或身體的合成功能低下所致。當(dāng)缺乏時(shí)，可影響機(jī)體代謝，造成組織愈合不良和凝血機(jī)制障礙，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于此類病人，手術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、易消化的高蛋白、高熱量飲食或輸補(bǔ)營養(yǎng)液，以糾正不足，同時(shí)增加相應(yīng)的維生素復(fù)合劑。對(duì)貧血嚴(yán)重的病人要給予少量多次輸血，以改善病人的全身營養(yǎng)狀況，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受能力。（2）呼吸道感染病人的準(zhǔn)備：多為昏迷或有吞咽困難的病人。術(shù)前應(yīng)先控制好感染，再進(jìn)行手術(shù)治療，如咳嗽反射差，且吸痰困難時(shí)，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，以維持呼吸道通暢。（3）心臟病人的準(zhǔn)備：遇有冠狀動(dòng)脈供血不全或冠心病的病人，特別是心肌梗死急性發(fā)作者，除積極搶救外，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再與心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同研究手術(shù)方案，并要求在術(shù)中指導(dǎo)共同完成手術(shù)。（4）糖尿病病人的準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生共同商定術(shù)前、后的治療計(jì)劃，將血糖控制在允許范圍以內(nèi)。輸入各種葡萄糖溶液時(shí)，一般按每4~6g葡萄糖配用1U胰島素維持。（5）肝功能不全病人的準(zhǔn)備：病人術(shù)前如有肝功能不全，保肝治療極為重要，除急、危病人，最好待肝功能恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。（6）腎功能不全病人的準(zhǔn)備：對(duì)于急性腎小球腎炎或腎盂腎炎，在腦部疾病病情許可下，應(yīng)待治療平穩(wěn)后再行手術(shù)。對(duì)于慢性腎臟疾病伴有腎功能不全者，為了防止腎臟損害加重，手術(shù)和用藥方案都要特別慎重，應(yīng)與腎內(nèi)科、麻醉科共同制訂。（7）水和電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡病人的準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。顱內(nèi)高壓的病人由于反復(fù)嘔吐和長期脫水利尿，容易造成水、電解質(zhì)和酸堿的紊亂。在不加重腦水腫的前提下，要注意補(bǔ)充血容量和電解質(zhì)，糾正各種類型的酸中毒和堿中毒。代謝性酸中毒病人表現(xiàn)為神志恍惚、呼吸深沉、血壓不穩(wěn)。血pH值＜7.35，PaCO2>4.66kPa，BE<-3mmol/L，應(yīng)在消除病因的同時(shí)給予2.5%碳酸氫鈉注射液100~200ml，逐步糾正，每隔1~2h復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)分析結(jié)果作必要的調(diào)整。呼吸性酸中毒病人多表現(xiàn)為胸悶、氣急、頭痛和發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷，血pH值＜7.45，PaCO2>4.66kPa，CO2CP亦可升高，BE可正?；蚱?。此時(shí)亦應(yīng)盡早解除病因，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。三羥甲基氨基甲烷（THAM）是一種不含鈉的緩沖劑，應(yīng)適量輸補(bǔ)，對(duì)緩解這類酸中毒有益。此溶液的濃度以7.26%（0.6M）為宜，按2~3ml/kg給予，先使用半量，爾后根據(jù)具體情況再作調(diào)整。人工呼吸機(jī)的呼吸比值調(diào)節(jié)不正確時(shí)，可能出現(xiàn)過度換氣，加重病情。在電解質(zhì)紊亂中，鉀的紊亂最常見，也最重要，高鉀血癥或低鉀血癥都會(huì)對(duì)病人的心肌、骨骼肌和平滑肌產(chǎn)生不良的影響。除了有明顯的臨床表現(xiàn)外，高鉀血癥在心電圖上有較早的改變，其T波高尖、Q-T間期縮短、P波變平或消失、QRS綜合波變寬，若不及時(shí)糾正可導(dǎo)致束支傳導(dǎo)阻滯、室顫或心臟停搏，后果嚴(yán)重。在治療中要嚴(yán)格限制含鉀制劑的補(bǔ)充，同時(shí)靜脈滴注加入一定量含胰島素的葡萄糖溶液，使多余鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，也可適量補(bǔ)充鈣、鎂離子或堿性液以對(duì)抗鉀離子對(duì)細(xì)胞膜的作用。低鉀血癥時(shí)，心電圖表現(xiàn)為T波低平、變寬，出現(xiàn)U波、S-T段降低、Q-T間期延長。此時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)鉀同時(shí)補(bǔ)充少量鎂離子，但都要慎重，它取決于尿量的多少，要量出為入，逐步謹(jǐn)慎投給。（8）高血壓、動(dòng)脈硬化病人的準(zhǔn)備：伴有高血壓動(dòng)脈硬化的病人，術(shù)中止血困難，血壓稍有下降，病人情況就會(huì)惡化，甚至難以繼續(xù)手術(shù)，故術(shù)前備血應(yīng)比一般病人多些。長期用降壓藥者，麻醉或手術(shù)均易產(chǎn)生低血壓，術(shù)前要與心血管科醫(yī)師共同商量調(diào)整降壓藥物。（9）發(fā)熱病人的準(zhǔn)備：如病人入院時(shí)就發(fā)現(xiàn)體溫升高，應(yīng)找出病因，判明有無包括顱內(nèi)感染或全身其他部位的感染，并應(yīng)及早應(yīng)用抗生素。在未能查出發(fā)熱原因前，除急危病人外，不應(yīng)盲目手術(shù)，應(yīng)待感染基本控制后改期手術(shù)。（10）顱內(nèi)壓增高病人的準(zhǔn)備：若顱內(nèi)壓增高顯著，且視力下降，應(yīng)先行脫水治療并盡早手術(shù)；若為第三腦室或顱后窩占位性病變，頭痛加劇，出現(xiàn)頻繁嘔吐或意識(shí)障礙者，提示有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，應(yīng)先行腦室穿刺外引流或行腦室分流術(shù)，以緩解梗阻性腦積水，改善病情，然后盡快手術(shù)。（11）腦疝病人的準(zhǔn)備：顱內(nèi)占位性病變病人出現(xiàn)腦疝時(shí)，除急行脫水、利尿外，有梗阻性腦積水者，應(yīng)立即做腦室穿刺，使腦疝復(fù)位，緩解病情。如果效果不明顯，而病變部位已明確者，應(yīng)急診行開顱手術(shù)，切除病灶，并使腦疝復(fù)位，盡快解除生命危象。（12）病人的其他準(zhǔn)備：對(duì)于有些顱內(nèi)血管性疾?。ɡ珙i內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺、頸內(nèi)動(dòng)脈床突下段動(dòng)脈瘤）要在術(shù)前2~3周開始做頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。對(duì)于垂體區(qū)的病變，如內(nèi)分泌功能低下者，術(shù)前2~3d開始應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，以減少或防止術(shù)后發(fā)生垂體危象。（13）?？破餍岛筒牧系臏?zhǔn)備：各種手術(shù)有著各種特需的器材，術(shù)者要在手術(shù)前親自檢查并做好充分的準(zhǔn)備。神經(jīng)外科手術(shù)器械發(fā)展很快，結(jié)構(gòu)精巧，為此要特別強(qiáng)調(diào)術(shù)者在手術(shù)前對(duì)各種器材應(yīng)有充分了解，熟練掌握。3．術(shù)前一般準(zhǔn)備GeneralPreoperativePreparation（1）術(shù)前治療方案的討論，是提高手術(shù)質(zhì)量、保證醫(yī)療和病人安全必不可少的一項(xiàng)重要制度，對(duì)每例病人術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行討論，復(fù)雜重大的手術(shù)更要細(xì)致深入討論，以發(fā)揮集體的智慧。特殊情況下應(yīng)邀請(qǐng)有關(guān)?？坪蜕霞?jí)醫(yī)療機(jī)關(guān)人員參加討論，必要時(shí)按規(guī)定上報(bào)。手術(shù)中估計(jì)失血較多者，要準(zhǔn)備好充分的血源。（2）術(shù)前用藥，為使病人得到充分休息，可于術(shù)前晚上服用鎮(zhèn)靜藥物。需行抗生素治療者，亦可在術(shù)前1~3d內(nèi)使用抗生素。（3）術(shù)前灌腸，目的是防止術(shù)中大便失禁造成污染。一般在術(shù)前晚用低壓肥皂水灌腸。（4）手術(shù)前晚餐后開始禁食，手術(shù)日晨行留置導(dǎo)尿。4．手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備SkinPreparation擇期手術(shù)的頭皮手術(shù)野準(zhǔn)備最好在術(shù)前2~3d就進(jìn)行，剃光頭發(fā)，如沒有感染，應(yīng)用肥皂和溫水每日清洗1次，在手術(shù)前1d應(yīng)用消毒巾包裹，當(dāng)日晨間再剃發(fā)1次。只有急癥病人才于手術(shù)前30min剃發(fā)，清洗手術(shù)野皮膚。脊髓手術(shù)的手術(shù)野準(zhǔn)備比較簡單，可在手術(shù)前1d做皮膚準(zhǔn)備，洗澡，然后再用75%乙醇涂擦后保護(hù)好。需要經(jīng)鼻、經(jīng)眶、經(jīng)口腔入路手術(shù)的病人，應(yīng)在手術(shù)前1d剪去鼻毛，剃去眉毛和胡須，鼻腔內(nèi)定時(shí)滴消炎藥液，球結(jié)合膜滴抗生素眼藥水，口腔內(nèi)使用消毒漱口液，使這些切口入路上盡可能地保持清潔。（1）顱腦手術(shù)備皮范圍：前部到眉毛（不剃眉毛），兩側(cè)至外耳孔前和乳突部，后方達(dá)第7頸椎棘突平面（圖26）。（2）脊柱、脊髓手術(shù)備皮區(qū)：頸椎、頸髓手術(shù)時(shí)，前方至額部眉上（眉毛不剃），兩側(cè)包括頸部，后方達(dá)兩肩及第3胸椎棘突（圖27A、B）。胸椎、胸髓手術(shù)備皮區(qū)上方起自枕外粗隆及兩側(cè)乳突部，側(cè)方至腋后線，下端達(dá)髂嵴水平（圖27C）。腰、骶椎、腰骶髓及馬尾神經(jīng)手術(shù)的備皮范圍，上方起自雙側(cè)肩胛下角，側(cè)方至腋后線，下方達(dá)臀溝以上（圖27D）。圖26顱腦手術(shù)備皮范圍A－前面；B－側(cè)面；C－后面圖27脊柱、脊髓手術(shù)備皮范圍A、B－頸椎手術(shù)；C－胸椎手術(shù)；D－腰骶椎手術(shù)【麻醉與體位】1．麻醉Anesthesia神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉，絕大多數(shù)采用氣管內(nèi)插管的全身麻醉，以保持呼吸道的通暢，最常用的方法是全身吸入性麻醉和靜脈復(fù)合性麻醉。也可以使用局部麻醉或針刺麻醉。特殊情況下可經(jīng)氣管切開施行全身麻醉。（1）麻醉的選擇SelectionofAnesthesia①全身麻醉a．吸入麻醉：乙醚在我國已于1993年被淘汰，目前選用較安全的恩氟烷（enflurane）、異氟烷（isoflurane），全麻效果好，誘導(dǎo)快，蘇醒方便。b．靜脈復(fù)合麻醉：在維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定方面優(yōu)于吸入麻醉，是一種極有前途的全身麻醉方法。目前在國內(nèi)各大醫(yī)院廣泛地應(yīng)用在神經(jīng)外科手術(shù)領(lǐng)域，并獲得較為理想的效果。按照病情的需要，還可行氣管插管維持呼吸。復(fù)合麻醉的時(shí)間依據(jù)手術(shù)的需要，可長可短。亦可將冬眠藥物、硫噴妥鈉、地西泮（安定）、芬太尼、氟哌啶、γ-羥基丁酸、異丙酚、咪達(dá)唑侖等藥物由麻醉醫(yī)師靈活編組，定時(shí)使用。②局部麻醉多數(shù)麻醉學(xué)者和神經(jīng)外科醫(yī)師認(rèn)為局部麻醉只有在特殊情況下才使用。一般可作為麻醉中的一種輔助手段，例如在切開頭皮或椎旁肌前做局部浸潤麻醉或神經(jīng)干阻滯麻醉，可減輕疼痛，減少全身麻醉的用藥量；顯露出硬腦（脊）膜后，于神經(jīng)末梢豐富、對(duì)疼痛較為敏感的區(qū)域選用滲透性較強(qiáng)的局部麻醉藥物如利多卡因等，做成局部麻醉藥棉片貼敷，或在局部神經(jīng)節(jié)上做小劑量注射，以達(dá)到止痛的目的。常用的局部麻醉藥物有普魯卡因、利多卡因、布比卡因等。近年來腦立體定向手術(shù)、介入神經(jīng)放射治療性手術(shù)和某些較簡單的顱腦手術(shù)亦多采用局部麻醉的方法。（2）麻醉前用藥PremedicationofAnesthesia麻醉前用藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減少呼吸道分泌物，改善腦缺氧和不使顱內(nèi)壓急劇上升的作用。常用的有阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.05~0.1g或地西泮（安定）10mg，一般在術(shù)前30min肌肉注射。有癲癇病史的病人還要適量地應(yīng)用抗癲癇藥物。腦水腫、腦腫脹較嚴(yán)重的病人、垂體區(qū)手術(shù)的病人都應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用可的松100~200mg或地塞米松20~40mg，一般在術(shù)前2~3d開始靜脈滴注，急癥病人在術(shù)前2h可加量使用。除急癥病人外，麻醉前6~8h要禁食、禁水。涉及胸、腹腔的神經(jīng)外科手術(shù)還要參照胸、腹腔手術(shù)前的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（3）麻醉中監(jiān)護(hù)MonitoringduringAnesthesia麻醉中監(jiān)測的最重要項(xiàng)目是病人的血壓、脈搏、呼吸，通常每5~15min記錄1次。出血較多，低血壓，病情復(fù)雜，一般情況較差的病人及下丘腦、腦干、上頸髓附近的手術(shù)中，監(jiān)測的間隔時(shí)間還應(yīng)縮短。此外還要每30min監(jiān)測尿量1次。在血?dú)獗O(jiān)測中不但要注意氧分壓（PaO2）、氧飽和度(SaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)，還要注意pH值和剩余堿（BE）等指標(biāo)以判明有無各種類型的酸中毒或堿中毒，并及時(shí)糾正。在麻醉過程中最容易受干擾的器官是心臟，所以術(shù)中應(yīng)做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。大量輸血的病人，還要監(jiān)測出血時(shí)間（BT）和凝血時(shí)間（CT），必要時(shí)應(yīng)做3P試驗(yàn)等，以便及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOFF）。（4）麻醉后監(jiān)護(hù)AfterCareofAnesthesia爭取建立術(shù)后麻醉復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)室（anesthesiaresuscitationandintensivecareunit，AICU），對(duì)術(shù)后病人實(shí)施呼吸、循環(huán)指標(biāo)、血?dú)夂惋B內(nèi)壓的監(jiān)測。必要時(shí)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。經(jīng)外周靜脈插入漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管），可以監(jiān)測中心靜脈壓、右心房壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈毛細(xì)管楔嵌壓、心輸出量、心搏量等。待病人從麻醉中清醒，或病情穩(wěn)定后送回監(jiān)護(hù)病室。2．手術(shù)中病人體位PositionsofPatientduringOperation依據(jù)手術(shù)部位和病人的身體情況，選用合適的體位。一般顱腦手術(shù)最常用的體位是仰臥位，因?yàn)樗鼘?duì)病人的干擾小，有利于麻醉者的操作，發(fā)生某些意外情況時(shí)便于搶救。其他常用的體位是側(cè)臥位和俯臥位，少數(shù)病人采用坐位。有時(shí)需要某些特殊體位。（1）仰臥位（supineordorsalposition）：適用于額部鞍區(qū)等部位的手術(shù)，偏一側(cè)的手術(shù)可取頭轉(zhuǎn)向健側(cè)的仰臥位（圖28A、B、C）。（2）側(cè)臥位（lateralposition）：病人側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，病變側(cè)朝上，兩臂前伸并固定在特殊的支架上。健側(cè)腋下墊一軟枕，以免腋動(dòng)脈及臂叢長時(shí)間受壓，造成受壓側(cè)的肢體功能障礙。健側(cè)的大粗隆及髂嵴部亦要墊以氣圈或軟枕，以免手術(shù)時(shí)間太長造成皮膚損害。健側(cè)下肢微屈，患側(cè)屈曲。此體位適用于一側(cè)頂部、顳部、內(nèi)囊區(qū)和側(cè)腦室后部病變的手術(shù)，亦常用于脊髓手術(shù)（圖29）。（3）俯臥位（proneposition）：病人前額置于特制的頭架上，胸部墊以軟枕，恥骨聯(lián)合部墊以氣圈，保持腹部懸空，以利于腹式呼吸。兩上肢伸直，固定在病人的腰部兩側(cè)。此體位適用于幕上頂枕部、側(cè)腦室后部、顱后窩中線區(qū)的病變，也可用于脊柱脊髓手術(shù)（圖30）。（4）側(cè)俯臥位（park-benchposition）：這是一種特殊的體位。病人側(cè)臥，頭頸部屈曲、下垂并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，用頭架固定。這種體位最適合于做橋腦小腦角、側(cè)腦室后部和松果體區(qū)病變的手術(shù)（圖31）。（5）坐位（uprightorsittingposition）：此體位需要一種特制的手術(shù)椅，雖然手術(shù)野顯露較清楚，出血量較少，但是不利之處也較多，可發(fā)生靜脈空氣栓塞，出血嚴(yán)重時(shí)容易造成腦缺血（圖32A、B）。圖28仰臥位A－一般仰臥位；B－仰臥頭垂位；C－仰臥頭偏向健側(cè)圖29側(cè)臥位圖30俯臥位圖31側(cè)俯臥位圖32坐位A－一般坐位；B－坐位頭前屈【術(shù)后處理】在手術(shù)結(jié)束以后，手術(shù)者應(yīng)與麻醉醫(yī)生共同研究，何時(shí)可將病人安全地送回病室或進(jìn)入ICU病室。1．神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)NeurosurgicalMonitoring（1）生命體征的監(jiān)護(hù)：所有神經(jīng)外科手術(shù)后的病人，都要行手術(shù)后生命體征（血壓、脈搏、呼吸及體溫）的定時(shí)監(jiān)護(hù)，重危病人應(yīng)每30min監(jiān)測1次，其血壓應(yīng)保持在140/60mmHg左右，呼吸為10~20/min，脈搏為70~80/min，體溫在38.5℃以下，如果進(jìn)行人工冬眠及低溫療法，要求體溫下降到31~32℃。少數(shù)情況下，需要經(jīng)股靜脈插入Swan-Ganz導(dǎo)管以測定血壓、中心靜脈壓（CVP）、右心房壓（RAP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）以及肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）等，并通過血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀顯示、描記和儲(chǔ)存記憶電腦來長期監(jiān)護(hù)病人的動(dòng)態(tài)變化，以幫助臨床工作人員制訂救治計(jì)劃。（2）顱內(nèi)壓的監(jiān)測：顱腦手術(shù)后的病人，在一定期間內(nèi)都會(huì)有某種程度的顱內(nèi)壓增高，因此，監(jiān)測其顱內(nèi)壓變化相當(dāng)重要，特別是手術(shù)后1周內(nèi)。傳統(tǒng)的監(jiān)測方法是借腦室引流來判斷顱內(nèi)壓的變化，而且目前仍是可取的，正常臥位時(shí)的腦室壓為180~200mmH2O。有時(shí)亦可通過腰椎穿刺的方法來確定顱內(nèi)壓的高低。但由于手術(shù)后病人病情危重，尤其是對(duì)顱壓顯著增高者，操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以多數(shù)臨床醫(yī)生不主張采用。自從傳感器裝置應(yīng)用于臨床后，各種顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀相繼問世，給神經(jīng)外科病人的臨床監(jiān)測帶來了極大的方便。目前常用的監(jiān)護(hù)方法可分為硬腦（脊）膜外、硬腦（脊）膜下和腦室內(nèi)三種，各有利弊，可根據(jù)病人的具體情況和各自的條件選用。通常監(jiān)測數(shù)天，不宜超過1周。（3）血?dú)獗O(jiān)護(hù)：并非所有的病人術(shù)后都要做血?dú)獗O(jiān)測，但病情危重，變化較多時(shí)，血?dú)獗O(jiān)測必不可少。通常由橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈取血，困難時(shí)亦可穿刺股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈取血，測定動(dòng)脈血的pH值、實(shí)際碳酸氫根（AB）、剩余堿（BE）、氧分壓（PaO2）以及二氧化碳分壓(PaCO2)等，以明確是否有酸中毒或堿中毒，是呼吸性還是代謝性，以指導(dǎo)制定治療方案。近年來，血氧飽和度監(jiān)測儀(SaO2)開始在臨床上應(yīng)用，它對(duì)病人無創(chuàng)傷，可長期監(jiān)測，假若其數(shù)值保持在96%以上，就可以明顯地減少動(dòng)脈血的穿刺。（4）腦電監(jiān)護(hù)：一般不列為常規(guī)監(jiān)測范圍內(nèi)，只有估計(jì)發(fā)生癲癇可能性較大的病人或已出現(xiàn)癲癇發(fā)作以及懷疑腦死亡的病人才增加此種監(jiān)測項(xiàng)目。近年來已生產(chǎn)出24h腦電動(dòng)態(tài)描記儀（EEGHolter）和腦電插件，對(duì)監(jiān)測手術(shù)后腦電的改變極有幫助，需要時(shí)可以應(yīng)用。2．顱腦手術(shù)后處理PostoperativeManagementforCraniocerebralSurgery顱腦手術(shù)后，除做好病情監(jiān)護(hù)外，手術(shù)后的各種處理也十分重要，特別對(duì)一些手術(shù)較復(fù)雜、病情較嚴(yán)重的病人，手術(shù)后的處理就更為重要?，F(xiàn)將神經(jīng)外科手術(shù)后的處理按一般處理、藥物治療和并發(fā)癥的處理三方面敘述如下?！疽话闾幚怼浚?）術(shù)后體位：全身麻醉尚未清醒的病人應(yīng)取側(cè)俯臥位或仰臥位，頭部旋向一側(cè)，以便于呼吸道護(hù)理。如果病人已清醒，無休克癥狀，為了降低顱壓，可考慮采用頭高15~30°的斜坡臥位。顱后窩手術(shù)后清醒的病人最好取側(cè)臥位，需要時(shí)可取側(cè)俯臥位，面部稍側(cè)向下，有利于口腔分泌物引流，防止誤吸和窒息。翻身時(shí)應(yīng)防止頭部扭屈。腫瘤切除后殘腔較大的病人術(shù)后24~48h內(nèi)要避免患側(cè)臥位。（2）飲食和輸液：一般神經(jīng)外科手術(shù)后清醒的病人，次日就可以開始進(jìn)用流質(zhì)飲食，第3天改用半流質(zhì)飲食，然后過渡到普通飲食。較大的手術(shù)或全身麻醉術(shù)后，病人尚未恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)，應(yīng)禁食2~3d，然后根據(jù)病情逐漸恢復(fù)飲食。后組顱神經(jīng)損害較嚴(yán)重，一時(shí)難以好轉(zhuǎn)的病人，術(shù)后2~3d可鼻飼營養(yǎng)飲食。長期昏迷的病人還應(yīng)考慮做胃造口手術(shù)，以解決喂養(yǎng)問題。每日熱量一般為6276~8368kJ（1500~2000kcal）。手術(shù)后禁食的病人，成人每日補(bǔ)液1500~2000ml，并適量補(bǔ)給電解質(zhì)。液體應(yīng)分配在24h之內(nèi)補(bǔ)給，不可在短時(shí)間內(nèi)過快或大量輸入，以免加重腦水腫或心臟的負(fù)荷。（3）氧療法：術(shù)后給氧對(duì)神經(jīng)外科病人有很大的好處，它可提高動(dòng)脈血氧的飽和度，改善腦的氧代謝，減輕腦水腫，有利于腦功能的恢復(fù)。給氧流量一般為2L/min，氧濃度最好為30%左右，使用人工呼吸機(jī)給氧的濃度不得超過40%。如果給氧濃度＞50%，不宜超過24h，以免損害肺組織。對(duì)有些病人，條件允許時(shí)可考慮做高壓氧治療，以改善病人的基本狀況。（4）切口的處理：保護(hù)好切口，防止污染是手術(shù)后的重要環(huán)節(jié)。敷料被滲血浸透，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下及時(shí)更換。引流物應(yīng)在24h左右拔除，不宜超過36h，拔除后應(yīng)將預(yù)置的縫線結(jié)扎，如果有漏液，還應(yīng)加縫1~2針。頭部手術(shù)拆線時(shí)間為5~7d，后枕及頸項(xiàng)部為8~10d，個(gè)別體質(zhì)較差，愈合不良的病人可再延長1~2d或間斷拆線，數(shù)日后證明確實(shí)愈合后再全部拆除。若有頭皮下積液，應(yīng)在無菌操作下，采用粗針頭穿刺抽液，而后局部加壓包扎。必要時(shí)，可重復(fù)穿刺。（5）腰椎穿刺：掌握好腰椎穿刺的時(shí)機(jī)很重要。顱腦手術(shù)后2~3d內(nèi)盡可能不做腰椎穿刺；若確實(shí)需要，應(yīng)在脫水的條件下進(jìn)行，以防腦疝。術(shù)后做穿刺的目的在于放出血性腦脊液，了解顱內(nèi)是否并發(fā)感染，測定顱內(nèi)壓的高低及鞘內(nèi)用藥。（6）腦室持續(xù)引流：顱腦手術(shù)后常用，不僅可測壓，降低顱內(nèi)壓，排除腦室內(nèi)積血，還可以減少傷口腦脊液漏，避免枕下肌間積液。個(gè)別病人可經(jīng)腦室引流管向腦室內(nèi)注入稀釋抗生素溶液以控制顱內(nèi)感染。腦室引流不宜放置過久，通常3~4d病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早拔除，以免發(fā)生致命性的腦室炎，最長時(shí)限為7d。放置持續(xù)性腦室引流時(shí)，引流瓶的高度很重要。仰臥位時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥位時(shí)以正中矢狀面為基線，引流瓶的內(nèi)管高度在基線上17~18cm，最高不應(yīng)超過20cm。每日要記錄腦脊液流出量。若需要，還應(yīng)送化驗(yàn)室查細(xì)胞數(shù)并進(jìn)行生化檢查及細(xì)菌培養(yǎng)?！舅幬镏委煛浚?）止痛劑和鎮(zhèn)靜劑：顱腦手術(shù)后的頭痛一般不使用嗎啡和哌替啶類藥物，因其不僅可使瞳孔縮小，不利于術(shù)后的病情觀察，更重要的是此藥還有抑制呼吸中樞的作用。故病人術(shù)后若頭痛，可投用顱痛定、索米痛和其他止痛片、鎮(zhèn)腦寧膠囊等，不能口服時(shí)可肌肉注射安儂痛、平痛新或強(qiáng)痛定等。病人睡眠差，躁動(dòng)較嚴(yán)重時(shí)可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，口服藥有地西泮、苯巴比妥等。亦可采用肌肉注射劑。盡可能不用冬眠藥物，以免血壓下降，不利于治療。（2）止血?jiǎng)菏中g(shù)后常用的止血?jiǎng)┯校孩僦寡簦捍偈寡“逖h(huán)量增加，降低毛細(xì)血管的通透性，每次250~500mg（靜注或肌注），每日2~3次。②安絡(luò)血：降低毛細(xì)血管的通透性，縮短出血時(shí)間，每次5~10mg（肌注），每日3次。③維生素K1和K3：促使肝臟合成凝血酶原，改善出血傾向，維生素K1每次10~20mg，肌注，每日1~2次；維生素K3作用較緩慢，每次2~4mg，肌注，每日2~3次。④6-氨基己酸：對(duì)纖維蛋白溶解有抑制作用，促進(jìn)凝血，首次用量4~6g，可靜滴，亦可靜推，然后每小時(shí)1g，持續(xù)使用12~24h。⑤止血芳酸：止血機(jī)制與6-氨基己酸相同，但其效果卻比其強(qiáng)4~5倍，每次用量100~200mg靜滴，每日2~3次。⑥止血環(huán)酸：止血機(jī)制同前，但作用更強(qiáng)，每次250mg（口服或靜推），每日2~3次。⑦云南白藥：有止血、鎮(zhèn)痛、化瘀、消炎等作用，只能口服，0.2g~0.3g，每日3次。（3）抗生素：神經(jīng)外科手術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素。選用抗生素要有針對(duì)性，除了根據(jù)病情選用針對(duì)常見細(xì)菌感染的藥物外，還要注意藥物透過血腦屏障的能力。一般多選用靜脈注射或肌肉注射。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，還可行椎管內(nèi)（鞘內(nèi)）或腦室內(nèi)注入。鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注入抗生素的濃度與劑量不可過大，以免因?yàn)樗幬锏幕瘜W(xué)刺激而導(dǎo)致抽搐、粘連等不良后果。第三代的頭孢菌素毒性小，抗菌譜較廣，透過血腦屏障的性能強(qiáng)，因此可不做鞘內(nèi)注射，尤其是頭孢曲松鈉（菌必治）1~2g溶于500ml生理鹽水中，靜滴，每日1~2次，效果較好。長期使用抗生素時(shí)要警惕真菌感染。（4）維生素：在神經(jīng)外科病人手術(shù)后禁食期間，必須注意提供足夠的維生素，以利于手術(shù)切口的愈合，并促使病人早日康復(fù)。常用的維生素為：①維生素C500~1000mg，靜滴，每日1~2次；②維生素B1100~200mg，肌注，每日1次；③維生素B12每次500~1000μg，肌注，每日1~2次。能口服者，還可以適量服用維生素A、維生素D、復(fù)合維生素B、煙酸等。（5）脫水藥物：凡較大的顱腦手術(shù)后，都有不同程度的腦水腫，所以要常規(guī)地在1周內(nèi)適量應(yīng)用脫水藥物。脫水劑分為滲透性和利尿性兩種：滲透性脫水劑：主要是利用藥物的高滲透性能，將腦組織內(nèi)的水分吸入血管內(nèi)，再由腎臟排出。常用的有：①20%甘露醇注射液，每次250ml，靜滴，每日3~4次，亦可按4~8g/(kg？d)輸入；②人體白蛋白或胎盤白蛋白注射液，通常為濃縮5倍于人體血液，20ml，靜注，每日1~2次；③人體干燥血漿注射液，通常濃縮為2~3倍，每次一個(gè)劑量，每日1~2次，靜滴。利尿性脫水劑：通過藥物對(duì)正常腎小球?yàn)V過率的增加和腎小管重吸收的抑制達(dá)到排出大量尿液，使組織脫水。常用的有：①呋塞米（速尿）：每次20~40mg，肌注或靜注，每日3~4次；②雙氫克尿塞：每次25~50mg，口服，每日2~3次；③氨苯蝶啶：每次50mg，口服，每日2~3次；④其他如利尿酸鈉和撒利汞雖有一定的療效，但由于它對(duì)腎臟有損害，故需慎用。（6）腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)提高人體的應(yīng)激能力，改善腦毛細(xì)血管的通透性，維持血腦屏障的完整，穩(wěn)定溶酶體膜，使水和電解質(zhì)向組織間滲透減少，調(diào)節(jié)下丘腦功能，減少醛固酮及抗利尿激素的分泌，增加腎血流量和腎小球的濾過能力，對(duì)防止和減輕腦水腫有較好的作用。但要注意，它有降低機(jī)體免疫功能，不利于炎癥控制的不良反應(yīng)。同時(shí)少數(shù)病人應(yīng)用激素后有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能。所以，多數(shù)學(xué)者主張采取“短期大劑量沖擊，盡早撤除”的方針。常用的有：①氫化可的松，是一種天然提取藥，見效快，適合急診使用，但其潴鈉、水和排鉀的作用較強(qiáng)，使用時(shí)要注意，每次300~500mg，靜注，每日2~4次；②地塞米松（氟美松），系人工合成，作用較氫化可的松強(qiáng)40倍，且潴水、鈉，排鉀的作用小，臨床應(yīng)用廣泛，每次20~40mg，靜滴，每日2~4次，亦可按5mg/kg首次量靜注，6h后改為1mg/kg，靜滴；③甲潑尼龍，首次劑量30mg/kg,6h后可再重復(fù)1次，然后每6h輸入3mg/kg，連續(xù)應(yīng)用3~5d。其他激素的配合使用：根據(jù)病情需要選用睪丸酮、甲狀腺素和垂體后葉素等，以改善病人的代謝，控制尿崩癥等。（7）神經(jīng)代謝藥物：這類藥物的作用在于改善腦細(xì)胞的代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和穩(wěn)定。常用的有：①三磷酸腺苷（ATP）利用它的高能磷酸鍵供給足夠的能量，改善細(xì)胞膜及鈉泵、鈣泵的作用，參與核糖、核酸的合成代謝，每次40~100mg，每日2~3次，加入葡萄糖液中靜滴。②輔酶A是糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的輔酶，與ATP合用效果更好，每次100~200U，每日2~3次。加在葡萄糖液中靜滴。③精氨酸，有促使K＋向細(xì)胞內(nèi)流入及Na＋向細(xì)胞外流出的能力，是重要的能量代謝藥物，常與其他藥物配合使用，每次20g加入50%葡萄糖液100ml靜滴，每日1~2次。④谷氨酸，是腦細(xì)胞代謝中利用最多的氨基酸，易于吸收和透過血腦屏障，左旋谷酰胺透入血腦屏障更多，水解還原后成為谷氨酸，兩者是腦蛋白和神經(jīng)肽合成的基礎(chǔ)成分。近年多用γ-氨酪酸（GABA），使腦細(xì)胞的活化、代謝增強(qiáng)，促進(jìn)腦“蘇醒”。常聯(lián)合應(yīng)用，谷氨酸1~4g，加入10%葡萄糖液500ml，靜滴，每日1次，乙酰谷酰胺100~250mg，加入10%葡萄糖液100ml，靜滴，每日1~2次，γ-氨酪酸250~500mg，加入10%葡萄糖液500ml，靜滴，每日1次。⑤胞二磷膽堿，它能使腦細(xì)胞內(nèi)的各種磷脂代謝穩(wěn)定，尤其是細(xì)胞膜的代謝得以改善，對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能改善的影響更大，有利于腦細(xì)胞的復(fù)蘇和調(diào)節(jié)下丘腦的功能，每次250~500mg，每日1次，靜滴或肌注。⑥鹽酸吡硫醇（腦復(fù)新），系維生素B6的衍生物，主要作用在邊緣系統(tǒng)和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，改善腦細(xì)胞的生物電活動(dòng)，激活上述神經(jīng)細(xì)胞，使其活動(dòng)趨于正常，增加腦細(xì)胞之間的聯(lián)系，改善微循環(huán)，靜注優(yōu)于口服。每次400mg，每日1次，10d為一療程。⑦吡拉西坦（腦復(fù)康），系γ-氨酪酸的衍生物，優(yōu)于γ-氨酪酸，能促進(jìn)大腦組織對(duì)磷脂和氨基酸的利用，促使磷脂蛋白的合成，增加能量在腦細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，加強(qiáng)兩側(cè)大腦半球間的信息傳遞，有利于腦蘇醒，成人每日8~10g，靜滴，15d為一療程。⑧腦活素，是一種氨基酸混合物的水解溶液，1ml腦活素相當(dāng)于1g腦蛋白中的含氮物質(zhì)，含有多種多肽類物質(zhì)，可加強(qiáng)膽堿酯酶的活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)和葡萄糖的代謝，改善酶在遞質(zhì)中的作用，每日10~20ml，靜滴，10~20次為一療程；也可用5ml，肌注，每日1次，10~20次為一療程。【并發(fā)癥的處理】（1）血腫：應(yīng)警惕其可能發(fā)生，并及早處理。產(chǎn)生血腫的主要原因是止血不夠徹底，也可由于顱內(nèi)壓在短期內(nèi)降低過快，發(fā)生鄰近或遠(yuǎn)隔部位的顱內(nèi)出血。因此，在術(shù)后48h內(nèi)要特別注意病人的臨床表現(xiàn)和生命體征，如果在此期間出現(xiàn)無法解釋的意識(shí)障礙、瞳孔不等大、偏癱或顱內(nèi)壓顯著升高，都應(yīng)及早進(jìn)行CT復(fù)查，確診后及早處理。（2）腦水腫：術(shù)后繼發(fā)性腦水腫是最多見的，只要充分給氧，定時(shí)的脫水利尿，加強(qiáng)激素治療，降低體溫，多數(shù)病人可以度過腦水腫期。腦水腫一般在術(shù)后48h達(dá)到高峰，維持5~7d，逐漸消退，20~30d才可恢復(fù)正常。若腦水腫嚴(yán)重，藥物療法無法控制，亦可考慮再次手術(shù)，去骨瓣減壓，切除軟化的腦組織或部分額極或顳極，以避免腦水腫所造成的惡果。（3）氣道不暢：原因包括喉頭水腫、氣管內(nèi)粘痰、深度昏迷的舌后墜、消化道液誤吸或反流。遇到上述情況應(yīng)盡早做氣管切開術(shù)，以維持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，同時(shí)還要防止肺部感染。氣管套管保留的時(shí)間主要視病情而定，通常不宜過早拔除，應(yīng)等到病人神志清醒，吞咽及咳嗽功能恢復(fù)，肺炎消失后，試行堵管，若無異常，才可拔管。（4）腦脊液漏：多數(shù)由于切口縫合不嚴(yán)密，或切口愈合不良所致，其次是引流管放置過久，局部組織壞死。腦脊液漏的后果常致顱內(nèi)感染，一旦感染，控制并非易事。因此，對(duì)腦脊液漏應(yīng)給予足夠的重視，首先要嚴(yán)密縫合切口，一旦發(fā)生漏液，要及時(shí)加強(qiáng)縫合。必要時(shí)要打開傷口逐層檢查縫合情況，切除壞死組織，重新縫合，同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?。?）癲癇：由于手術(shù)的損傷、腦缺氧、腦水腫，術(shù)后容易發(fā)生各種類型的癲癇。除術(shù)中操作精細(xì)，足夠地給氧外，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物亦很重要。術(shù)后晚期由于腦瘢痕組織所致的癲癇，藥物無法控制時(shí)，還應(yīng)考慮做癲癇灶切除或立體定向手術(shù)。（6）尿崩癥：多見于鞍區(qū)手術(shù)后，主要因?yàn)閾p傷了下丘腦的視上核經(jīng)垂體柄至垂體后葉的徑路，使抗利尿激素的分泌發(fā)生障礙。病人出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，每日尿量在4000ml以上，尿比重在1.005以下。治療方法：輕者可用小劑量垂體后葉素5~10U肌注，每日2~3次，或服雙氫克尿塞25mg，氯磺丙脲300mg，每日1~2次。長期尿崩者則要用長效尿崩停0.3~0.5mg，肌注，每5~7d1次。（7）消化道出血：如果手術(shù)累及下丘腦或腦干，術(shù)后可出現(xiàn)“腦胃綜合征”，胃和十二指腸等的粘膜下血管損害，粘膜糜爛，潰瘍，嘔吐咖啡色液和解黑便，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降或休克；潰瘍嚴(yán)重時(shí)，還可能發(fā)生消化道穿孔。發(fā)現(xiàn)上述征象時(shí)，應(yīng)立即使用各種止血?jiǎng)┖蜏p少胃酸的藥物，進(jìn)行胃腸減壓，冰水洗胃和適量輸血補(bǔ)液。若出血不止，可試行選擇性胃腸道血管栓塞，也可經(jīng)纖維胃鏡用激光止血。發(fā)生胃穿孔時(shí)應(yīng)考慮做胃大部切除術(shù)。（8）頑固性呃逆：多見于下丘腦或腦干損害的病人，亦可能是腦部疾病的較晚期表現(xiàn)。處理極為棘手，多為對(duì)癥治療，只有腦部疾病改善才能根本好轉(zhuǎn)。常用的對(duì)癥療法有針刺合谷、人中、素髎等穴位，以強(qiáng)刺