皖醫(yī)大婦產(chǎn)科護理學課件14月經(jīng)失調(diào)病人的護理

第十四章

月經(jīng)失調(diào)病人的護理掌握：功能失調(diào)性子宮出血、圍絕經(jīng)期綜合征的概念、病因、臨床表現(xiàn)、處理原則熟悉：閉緊、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征的概念了解：閉緊、痛經(jīng)、經(jīng)前期綜合征的處理原則學習目標

第一節(jié)

功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血（DUB）

定義：指由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變存在。無排卵型占85％；排卵型占15％絕經(jīng)前期占50％，育齡期占30％，青春期占20％；下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）垂體卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）雌激素孕激素月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)激素【病因】1.無排卵型功血青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸反饋調(diào)節(jié)功能未成熟絕經(jīng)過渡期：卵巢功能下降青春期功血

下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平

無促排卵性LH高峰形成

不排卵絕經(jīng)過渡期功血

卵巢功能不斷衰退

卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下

卵泡發(fā)育受阻不能排卵低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復慢，出血時間延長內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖，導致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度一、病因2.有排卵型功血

育齡期子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或血管舒縮因子分泌失調(diào)黃體功能異常排卵前后激素水平波動二、臨床表現(xiàn)1、無排卵型功血：子宮不規(guī)則出血

特點：是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量因人而異：低水平雌激素間斷性少量出血，內(nèi)膜修復慢使出血時間延長；高水平雌激素長時間閉經(jīng)→內(nèi)膜增厚而不牢固→急性突破型出血。

二、臨床表現(xiàn)

體征出血多或時間長者常伴貧血；婦科檢查或全身無器質(zhì)性病變。出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導致休克二、臨床表現(xiàn)2.有排卵型功血月經(jīng)過多：周期規(guī)則，月經(jīng)量>80ml月經(jīng)間期出血：

黃體功能異常黃體功能不全黃體萎縮不全圍排卵期出血三、處理原則止血糾正貧血調(diào)整月經(jīng)周期并預防感染加強營養(yǎng)，保證休息藥物治療-功血的一線治療（一）無排卵型功血治療青春期及生育年齡無排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復排卵絕經(jīng)過渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變1.止血少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時內(nèi)見效，24～48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷1）孕激素作用機制：子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期起藥物性刮宮作用適應癥：體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者2）雌激素適應癥：用于急性大量出血者：大劑量間斷性少量長期出血者：生理替代劑量禁忌癥：存在血液高凝狀態(tài)者有血栓性疾病史的患者3）聯(lián)合用藥口服避孕藥———

青春期和生育年齡無排卵性功血復方低劑量避孕藥：出血量不太多的青春期和生育年齡功血患者，連續(xù)3～6個周期4）高效合成的孕激素：適用于絕經(jīng)過渡期功血5）刮宮6）其他：

止血藥物

雄激素

補充凝血因子

抗感染2.調(diào)整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者需恢復正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對絕經(jīng)過渡期患者起到控制出血、預防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生1）后半周期療法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，3-6個周期為一療程101520256周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d2）雌、孕激素聯(lián)合法：適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個周期為一個療程對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復上述聯(lián)合療法3）雌、孕激素序貫法：

通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。

51015211用藥日期610152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d4）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：常用于治療嚴重月經(jīng)過多。通過在宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜3.手術治療子宮內(nèi)膜切除術：適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血術前必須有明確的病理學診斷子宮切除術：經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇（二）有排卵型功血治療1、月經(jīng)過多治療（1）藥物：止血藥、孕激素（2）手術（二）有排卵型功血治療2、月經(jīng)間期出血(1)圍排卵期出血(2)經(jīng)前期出血(3)月經(jīng)期延長(4)月經(jīng)間期出血四、護理評估1.病史：

2.身心狀況區(qū)分異常子宮出血的類型月經(jīng)過多月經(jīng)頻發(fā)子宮不規(guī)則出血子宮不規(guī)則出血且月經(jīng)量多月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21天。子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，在兩次月經(jīng)周期之間任何時候發(fā)生出血月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多3．相關檢查（1）婦檢、盆腔B型超聲檢查（2）診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜取樣活檢目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷

于月經(jīng)前3~7天/行經(jīng)6小時內(nèi)進行排卵性功血刮宮在月經(jīng)期5~6天進行不規(guī)則流血者可隨時進行刮宮3．相關檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎體溫測定（5）宮頸黏液結晶檢查（6）陰道脫落細胞檢查（7）激素測定月經(jīng)周期黃體期合適時間（第21日）測定測定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病四、護理---護理評估基礎體溫測定基礎體溫單相型（無排卵性功血）基礎體溫雙相型（黃體期短）基礎體溫雙相型（黃體萎縮不全）疲乏：與子宮異常出血導致的貧血有關知識缺乏：缺乏正確服用性激素的知識有感染的危險：與長期陰道流血致上行性感染有關四、護理---護理診斷四、護理---護理目標1.病人能夠完成日常活動2.病人能掌握疾病相關知識3.病人住院期間無感染發(fā)生四、護理---護理措施1．一般護理休息、營養(yǎng)維持正常血容量心理護理

2.預防感染嚴密觀察保持局部清潔衛(wèi)生遵醫(yī)囑使用抗生素

四、護理---護理措施

3.性激素治療病人的護理按時按量服用血止后才能減量，每次減量不得超過原劑量1/3維持量服用時間治療期間有陰道不規(guī)則流血及時就診四、護理---護理措施四、護理---護理評價病人能說出疲乏對生活的影響，并在他人幫助下提高對活動的耐受能力病人能掌握疾病及用藥的相關知識患者體溫正常，未發(fā)生感染

第二節(jié)

閉經(jīng)一、定義原發(fā)性閉經(jīng)年齡超過16歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮或年齡超過14歲尚無第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月按自身原有月經(jīng)周期計算停止3個周期以上者二、病因原發(fā)性閉經(jīng)常因遺傳學原因或先天性發(fā)育缺陷引起約30%伴有生殖道異常繼發(fā)性閉經(jīng)病因復雜三、分類第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)苗勒管發(fā)育不全綜合征雄激素不敏感綜合征對抗性卵巢綜合征生殖道閉鎖真性兩性畸形生殖道閉鎖生殖道閉鎖引起的橫向阻斷陰道橫膈無孔處女膜三、分類

（生殖軸病變和功能失調(diào)的部位）下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)子宮及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)（一）下丘腦性閉經(jīng)最常見，以功能性原因為主精神應激性運動性閉經(jīng)

功能性閉經(jīng)體重下降和神經(jīng)性厭食顱咽管瘤或基因缺陷藥物性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)（1）應激性閉經(jīng)：精神壓抑、緊張、憂慮等均可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌障礙所致機制：可能為應激狀態(tài)下促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)素分泌增加，抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素和垂體分泌促性腺激素下丘腦性閉經(jīng)（2）運動性閉經(jīng)：肌肉/脂肪比率增加或總體脂肪減少運動劇增后GnRH的釋放及LH的釋放受抑制（3）體重下降和神經(jīng)性厭食：中樞神經(jīng)對體重急劇下降極為敏感下丘腦性閉經(jīng)（4）基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)：較為罕見瘤體壓迫下丘腦和垂體柄，也稱肥胖生殖無能營養(yǎng)不良癥（5）藥物性閉經(jīng)：通常是可逆的藥物抑制下丘腦分泌GnRH或通過抑制多巴胺使垂體分泌催乳激素增加（二）垂體性閉經(jīng)腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)可影響促性腺激素的分泌垂體梗死垂體腫瘤空蝶鞍綜合征垂體性閉經(jīng)（1）垂體梗死：希恩綜合征產(chǎn)后大出血休克，致垂體尤其是腺垂體促性腺激素分泌細胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下表現(xiàn)為閉經(jīng)、無泌乳、性欲減退、毛發(fā)脫落等，第二性征衰退，生殖器官萎縮，以及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退垂體性閉經(jīng)（2）垂體腫瘤：腺垂體腫瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或壓迫分泌細胞，使促性腺激素分泌減少包括催乳激素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤以及無功能的垂體腺瘤垂體性閉經(jīng)（3）空蝶鞍綜合征：因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術破壞，腦脊液流入蝶鞍垂體窩使垂體柄受壓致下丘腦與垂體間的門脈循環(huán)受阻，出現(xiàn)閉經(jīng)和高催乳激素血癥CT或MRI檢查：垂體窩中可見萎縮的垂體和低密度的腦脊液

（三）卵巢性閉經(jīng)卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化而導致閉經(jīng)卵巢早衰卵巢功能性腫瘤多囊卵巢綜合征卵巢性閉經(jīng)（1）卵巢早衰：定義：女性40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生的卵巢功能衰竭病因：與遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關表現(xiàn)：低雌激素及高促性腺激素為特征，繼發(fā)閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀卵巢性閉經(jīng)（2）卵巢功能性腫瘤：支持-間質(zhì)細胞瘤顆粒-卵泡膜細胞瘤（3）多囊卵巢綜合征：長期無排卵及高雄激素為特征臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖（四）子宮性閉經(jīng)子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常的反應出現(xiàn)閉經(jīng)Asherman綜合征刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導致宮腔粘連各種感染宮頸錐切術所致宮頸粘連、狹窄手術切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜四、處理原則糾正全身健康情況，進行心理和病因治療。因某種疾病或因素引起的下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂者，可用性激素替代治療。（一）全身治療

積極治療全身性疾病，提高機體體質(zhì)，供給足夠營養(yǎng)，保持標準體重及心理治療手術去除腫瘤手術糾正生殖道畸形（二）激素治療1.性激素治療維持女性身體、生殖健康，包括心血管系統(tǒng)、骨骼及骨代謝、神經(jīng)系統(tǒng)等促進和維持第二性征和月經(jīng)2.促排卵

-適用于有生育要求患者3.其他激素1.性激素治療雌激素替代治療：適用于無子宮者雌、孕激素人工周期療法：適用于有子宮者孕激素療法：適合于體內(nèi)有一定內(nèi)源性雌激素水平者

2.促排卵氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平者

月經(jīng)第5日始，每日50～100mg，連用5日促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬排卵失敗者

撤藥性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日）連續(xù)7～12日，待優(yōu)勢卵泡成熟時，使用HCG5000～10000U促排卵促性腺激素釋放激素：適用于下丘腦性閉經(jīng)（三）手術治療生殖器畸形可手術切開或成形術Asherman綜合征宮腔鏡下分離粘連，后續(xù)用大劑量雌激素和放置宮腔內(nèi)支撐宮頸狹窄和粘連可行宮頸擴張（三）手術治療腫瘤卵巢腫瘤一經(jīng)確診應予手術治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者，應根據(jù)腫瘤部位、大小及性質(zhì)確定治療方案含Y染色體者性腺易發(fā)生腫瘤，宜切除（四）輔助生殖技術五、護理（一）護理評估1.健康史初潮年齡，第二性征發(fā)育情況，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、有無痛經(jīng)，閉經(jīng)前月經(jīng)情況等。

2.身心狀況精神狀態(tài)、營養(yǎng)、全身發(fā)育狀況，身高、體重、智力情況、軀干和四肢的比例，第二性征發(fā)育情況等。（一）護理評估3.相關檢查婦科檢查：第二性征發(fā)育情況子宮功能檢查：診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影等卵巢功能檢查垂體功能檢查（二）護理診斷/問題自尊紊亂

與長期閉經(jīng)，不能正常月經(jīng)來潮而出現(xiàn)自我否定等有關。焦慮與擔心疾病對健康、生育的影響有關。功能障礙性悲哀

與擔心喪失女性形象有關。1.病人能夠接受閉經(jīng)的事實，客觀地評價自己。

2.病人能夠主動訴說病情及擔心。3.病人能夠主動、積極地配合診治方案。（三）預期目標（四）護理措施1.心理護理提供心理支持提供信息促進交往2.指導用藥性激素的作用、不良反應、劑量、用藥方法3.鍛煉、營養(yǎng)（五）結果評價1.病人確認自己閉經(jīng)，主動、積極地配合診治方案。

2.病人表示了解病情，并能與病友交流病情和治療感受。第五節(jié)

圍絕經(jīng)期綜合征一、概念圍絕經(jīng)期

指婦女絕經(jīng)前后的一段時期，出現(xiàn)與絕經(jīng)有關的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間，即絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)后1年。絕經(jīng)

指月經(jīng)完全停止1年以上。圍絕經(jīng)期：40歲開始卵巢功能逐漸衰退，生殖器官開始萎縮并向衰退過渡的時期，一般在45-55歲，這個時期長短不一。由于卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發(fā)育成熟及排卵，突出表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及一系列雌激素下降引起的相關癥狀。臨床上有2/3的婦女有神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的癥狀，都發(fā)生在45—55歲之間可持續(xù)2—3年，也可持續(xù)5—10年。絕經(jīng)：連續(xù)12個月無月經(jīng)后才認為絕經(jīng)。40歲以后絕經(jīng)為自然絕經(jīng)，40歲之前為過早絕經(jīng)視為病理性。我國婦女平均年齡超過70歲，50歲左右的婦女有1/3的生命歷程要在缺乏雌激素的情況下渡過?！緡^經(jīng)期的內(nèi)分泌變化】卵巢功能衰退下丘腦和垂體功能退化雌激素FSH相應孕激素雌激素相對FSH繼續(xù)孕激素雌激素FSH孕激素二、病因內(nèi)分泌因素：卵巢功能減退，雌-孕激素水平降低，下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)：血β-內(nèi)啡呔及其自身抗體含量明顯降低種族、遺傳：個體人格特征、神經(jīng)類型，職業(yè)等

（一）、近期癥狀1、月經(jīng)紊亂是絕經(jīng)過渡期的常見癥狀，半數(shù)以上婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)則、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)稀發(fā)、不規(guī)則子宮出血、閉經(jīng)。月經(jīng)持續(xù)時間長及月經(jīng)量增加。

此期卵巢無排卵，雌激素水平波動，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌前病變，因而圍絕經(jīng)期出現(xiàn)異常出血者，應取子宮內(nèi)膜活檢以排除惡性病變。三、臨床表現(xiàn)2、血管舒縮癥狀：主要表現(xiàn)潮熱、潮紅，特點面部、頸部皮膚發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗。持續(xù)3-5分鐘，反復多次出現(xiàn)夜間為甚，此癥狀可歷時1—5年，自然絕經(jīng)發(fā)生率超過50%。人工絕經(jīng)發(fā)生率更高。3、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀：心悸、眩暈、頭痛、耳鳴、失眠等4、精神神經(jīng)癥狀：主要包括情緒、記憶及認知功能出現(xiàn)激動易怒、焦慮不安或情緒低落、抑郁寡歡、不能自我控制等情緒癥狀。記憶力減退及注意力不集中也較長見。（二）遠期癥狀1、泌尿生殖道癥狀：主要表現(xiàn)為泌尿生殖道萎縮，出現(xiàn)陰道干燥、發(fā)生陰道炎、尿路感染、尿道短、粘膜變薄，括約肌松馳，常有張力性尿失禁。（二）遠期癥狀2、骨質(zhì)疏松癥狀：圍絕經(jīng)期約25%的婦女患有骨質(zhì)疏松?？梢鸸趋缐嚎s，身材變矮，嚴重者可致骨折，常見于橈骨遠端、股骨頸、椎體等部位。（二）遠期癥狀3、阿爾茲海默病：表現(xiàn)為老年癡呆、記憶喪失、失語失認、定向計算判斷障礙4、心血管病變：包括冠狀動脈及腦血管病變，雌激素對女性心血管系統(tǒng)有保護作用，并能抑制動脈粥樣硬化。絕經(jīng)后婦女冠心病發(fā)生率及并發(fā)心肌梗死的死亡率也隨年齡而增長。5、皮膚和毛發(fā)的改變（二）遠期癥狀四、處理原則選擇心理治療配合對癥治療或激素治療。一般治療：飲食、睡眠、鍛煉身體、心理支持激素替代治療（HRT）五、護理-----護理評估1.病史：月經(jīng)史、生育史、高血壓、內(nèi)分泌疾病等2.身心狀況：卵巢功能減退及雌激素不足引起的癥狀家庭因素和社會環(huán)境