心臟手術(shù)前后的物理治療

心臟手術(shù)前后的物理治療康復(fù)講座第1頁，共55頁。葛量洪醫(yī)院

物理治療

一、以下情況不適宜運(yùn)動：不穩(wěn)定的心絞痛靜止舒張壓超過100㎜Hg或靜止收縮壓超180㎜Hg不正常的血壓反應(yīng)靜止或運(yùn)動后導(dǎo)致的心室心動快速；運(yùn)動導(dǎo)致的發(fā)作性心室上心動快速或心房組織顫動第二級房室束分枝性心隔斷第2頁，共55頁。近期血管栓塞六星期內(nèi)發(fā)生血栓靜脈炎分割性動脈瘤或腹主動脈瘤發(fā)高燒或身體不適心力衰竭急性心包炎或心肌炎主動脈辨狹（超過50mmHg）第3頁，共55頁。二、終止運(yùn)動指標(biāo)：嚴(yán)重心房或心室節(jié)律障礙服食舌底丸（三甘油脂硝酸鹽）或減低運(yùn)動量后，仍然持續(xù)中等至嚴(yán)重胸口疼痛運(yùn)動期間收縮血壓下降超過20mmHg運(yùn)動期間收縮血壓超過200mmHg運(yùn)動耐力缺乏的微兆：（如眩暈、跛行、疲勞、冰冷、出汗、嘔吐等）病人骨胳關(guān)節(jié)肌肉有問題第4頁，共55頁。心臟手術(shù)前后的指導(dǎo)與康復(fù)

一、心臟手術(shù)前對病者的指導(dǎo)組織下周手術(shù)病者談話，達(dá)到與病者溝通的目的

內(nèi)容：介紹各病癥手術(shù)情況解釋為何要手術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后用呼吸機(jī)、術(shù)后插管等問題，介紹ICU情況解釋物理治療的必要性，取得病者合作第5頁，共55頁。拍背示范如果病者術(shù)前有痰要進(jìn)行拍背排痰咳嗽方法

用手按住傷口，深吸氣后用力咳嗽，（解釋咳嗽不會使傷口裂開，按住傷的目的是減少疼痛）深呼吸運(yùn)動膈肌呼吸方法：

單手放在腹部，吸氣時感覺到腹部凸出第6頁，共55頁。雙側(cè)下肺擴(kuò)張呼吸和單側(cè)下胸?cái)U(kuò)張呼吸方法：雙手分別放于腋下第六肋位置，吸氣時感覺胸部擴(kuò)張以手置于呼吸音弱的一側(cè)胸，身體稍側(cè)傾向健側(cè)，吸氣時盡量讓氣體進(jìn)入患側(cè)，以手感覺或觀察繃帶來檢查呼吸效果上肺呼吸方法：

用手放于鎖骨位置，呼氣時下凹，同吸氣凸出呼吸訓(xùn)練器使用第7頁，共55頁。二、心臟手術(shù)后的康復(fù)心臟手術(shù)后床邊康復(fù)程序了解病者情況，查看病情記錄，手術(shù)記錄，心臟情況、T、P、R、BP、CVP、PO、引流液、用藥等后才決定是否適合進(jìn)行物理治療看X光片聽診根據(jù)X光片所示和聽診情況定位，采取特定體位引流拍背

囑病者深呼吸（或吸球）→拍背→擠壓→囑病者吸球→咯痰，咯痰困難者刺激氣管或叫病者飲水后再咯痰，必要時吸痰第8頁，共55頁。呼吸運(yùn)動肢體關(guān)節(jié)鍛煉，姿勢矯正記錄禁忌癥：嚴(yán)重心律失常尿量(1毫升/公斤/小時)出血病者氣胸病者不拍背，不吸氣血壓不穩(wěn)定，CVP低氣促病者第9頁，共55頁。注意點(diǎn)拍背時密切觀察病情變化拍背時避開肩胛、頸椎、脊柱拍背時避免直接接觸皮膚，隔布（衣服）進(jìn)行進(jìn)餐后一小時（最好2小時）方可進(jìn)行拍背引流液呈鮮紅色且成人每小時≥120毫升、小兒每小時≥50毫升時禁止拍背拔氣管及拔胸腔引流管2小時后方可進(jìn)行拍背第10頁，共55頁。胸肺外科病人之物理治療

手術(shù)前評估

評估——病歷 呼吸之模式 肺部之?dāng)U張情況 咳痰情況 胸部敲診

X-光肺片 困難—溝通 —肺功能差第11頁，共55頁。解釋—麻醉劑之作用 進(jìn)行物理治療之原因儀器—監(jiān)測儀

—動脈導(dǎo)管—中央靜脈導(dǎo)管 ——胸腔引流管—?dú)夤軆?nèi)導(dǎo)管及呼吸機(jī) —鼻胃管—等等

傷口之種類及位置進(jìn)行物理治療前會給予鎮(zhèn)痛劑

第12頁，共55頁。教導(dǎo)—呼吸運(yùn)動

—橫膈肌 —側(cè)肋間/吹球

有效咳嗽 運(yùn)動—踝部及足趾—提肩 在床上轉(zhuǎn)換臥姿 扶持傷口治療—需要時清除肺內(nèi)痰液第13頁，共55頁。手術(shù)后物理治療查閱手術(shù)記錄，深切治療之各項(xiàng)記錄心輸出量

—小便量 —周圍溫度心電圖及血壓血液氣體之化驗(yàn)結(jié)果—吸入氣濃度 —血O2分壓 —血C2O分壓引流液量胸腔引流，縱膈引流，心包腔引流藥物 —例如：Inotropes，鎮(zhèn)痛劑手術(shù)后X-光第14頁，共55頁。外科之各種情況

目的

—保留足夠之通氣量 —清除過多之分泌物（預(yù)防肺萎縮） —維持或恢復(fù)余肺完全膨脹 —協(xié)助雙腳之血循環(huán) —保持良好體位—維持雙肩之活動—回復(fù)運(yùn)動耐量手術(shù)前—評估 —教導(dǎo)呼吸及咳痰運(yùn)動—解釋—吹球運(yùn)動第15頁，共55頁。手術(shù)后—治療—手術(shù)日復(fù)查呼吸及咳痰運(yùn)動（局部性呼吸）—手術(shù)一日及以后—直至肺部已清晰呼吸及咳痰運(yùn)動（用力呼氣）拍擊，顫動需要時施行體位引流肩膊運(yùn)動小腿運(yùn)動拔除胸腔引流后

—參加胸肺運(yùn)動小組手術(shù)后肺段萎縮—吹水運(yùn)動（可使用間竭性正壓呼吸）躺臥位置?。┓稳~切除術(shù)或胸廓切開術(shù)臥向健側(cè)ⅱ）全肺切除術(shù)

臥于手術(shù)側(cè)最少兩星期—鞏固第16頁，共55頁。病人自助呼吸運(yùn)動

以下兩種呼吸方法能幫助呼出仍留在破壞的肺小葉內(nèi)的空氣，使能吸入更多新鮮空氣，必須時常練習(xí)才能掌握以下的呼吸技巧及增加活動能力目的：

呼吸運(yùn)動的目的在教導(dǎo)病人如何作正確的呼吸，使用橫膈膜和腹部肌肉，而使身體的正常姿勢得到放松，還能靠殘留不全的心肺渡其余生第17頁，共55頁。2、方法：

（1）腹式呼吸（橫膈膜呼吸）AB腹式（隔式）呼吸，A吸入，B呼出第18頁，共55頁。2、方法：

（1）腹式呼吸（橫膈膜呼吸）其步驟為：①仰臥，頭比身體低15~20度，雙膝彎曲，腹肌放松 ②右手放胸部恰在胸骨柄上以限制胸部的活動，如 此可強(qiáng)迫腹部呼吸，左手放腹部臍上。教導(dǎo)病人 用鼻吸氣（此時橫膈膜收縮下降，腹肌放松，腹 壁自然膨脹）然后腹肌收縮，噘嘴呼氣，（此時 腹肌收縮，腹壁內(nèi)陷，橫膈膜放松，自然上升）

第19頁，共55頁。③休息二分鐘，每天做四次，每次約十分鐘④學(xué)會仰臥姿勢時能輕易地呼吸，再學(xué)習(xí)俯臥，側(cè)臥，坐或站姿以至參與各種活動都會采取腹式呼吸。其作用：肺下葉之活動增加，則增進(jìn)肺功能使痰蓄積的機(jī)會減少避免桶狀胸畸型之發(fā)生減輕因呼吸引起之胸痛，鼓動咳嗽、增進(jìn)排痰第20頁，共55頁。（2）B呼吸頻率之調(diào)整：

①方法：呼氣時：吸氣時=2~3：1②作用：肺內(nèi)殘留氣體減少，吸氣量增加肺泡內(nèi)氧分壓增加，使氧氣吸收增加減少肺氣腫的發(fā)生肺循環(huán)抵抗減少，使右心負(fù)擔(dān)減少，可減少肺心癥之發(fā)生呼氣時肺部壓縮增加，可協(xié)助排痰第21頁，共55頁。（3）噘嘴呼吸（PuresedLipBreathing）①原理：（A）維持適當(dāng)氣道內(nèi)壓（B）避免氣道早期壓扁（C）利于廢氣盡量排出②目標(biāo)： 訓(xùn)練呼氣肌，以延長呼氣而增加吸氣時氣道之壓力，減少氣道之阻力第22頁，共55頁。

③其步驟：A）由鼻吸氣，然后在收緊腹肌時，緩慢的自噘起的嘴唇呼出。（噘嘴能增加氣管內(nèi)壓力）B）在噘嘴呼氣時，計(jì)數(shù)至7。C）坐在椅上時，雙手重疊放在腹上。由鼻吸氣，然后身體向前彎曲；緩慢的噘嘴呼氣，計(jì)數(shù)至7。D）走路時，每走兩步吸氣一次，走四或五步后，噘嘴呼氣。第23頁，共55頁。噘嘴呼吸用力呼吸時小支氣管受壓在呼氣時小支氣以正壓使小支氣管張開第24頁，共55頁。（4）增加呼吸量：第一階段運(yùn)動：吹羽毛運(yùn)動——慢慢增加羽毛的距離

第二階段運(yùn)動：吹蠟燭運(yùn)動——病人坐著，蠟燭直立面前，吹偏即可。重復(fù)練習(xí)；并練習(xí)站立時吹燭火；視病人情況漸增加距離，直到距離已到最大后，就進(jìn)一步改為吹瓶子第25頁，共55頁。腹式呼吸吹瓶子第三階段運(yùn)動：吹瓶運(yùn)動

———買二個半加侖的瓶子，裝半瓶水，用三支橡皮管和二支玻璃管連接兩瓶，囑商人坐地椅子上吹水瓶，教病人用腹式呼氣吹瓶中的水，將水從一瓶吹至，

另一瓶主要是藉水的阻力來加強(qiáng)腹肌的力量。第一天以呼一口氣減少一時水柱為理想，休息三秒鐘，再做4次，以后漸增加一時，直到呼一口氣能減少五時水柱為止第26頁，共55頁。第四階段運(yùn)動：吹氣球運(yùn)動——慢慢增加氣球的大小

以上的運(yùn)動，開始時限作5分鐘，以后可逐漸延長到30分至一小時。基本姿勢（臥、坐、立或行走）不變，要求病人實(shí)施時呼吸無困難的情形，最后應(yīng)鼓勵病人增加呼吸的頻率，直到完全改變呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為止第27頁，共55頁。體位引流（PosturalDrainage）

1、定義：利用重力引導(dǎo)并促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物之移動，使病人不必太用力，即能有效地清除氣道（airway）之分泌物，物別是末梢氣道之分泌物2、目的：（1）減少繼發(fā)性感染之機(jī)會（2）協(xié)助有效的治療肺部感染（3）維持呼吸道的通暢（4）增加有用肺泡量與增進(jìn)肺部的換氣（Ventilation）第28頁，共55頁。體位排痰前要注意之事項(xiàng)

體位式排痰前約一小時，避免大量進(jìn)食，以免食物倒流入氣管及嘔吐，同時節(jié)亦應(yīng)留意所咳出之痰量，顏色及濃度，向醫(yī)生及物理治療師報(bào)告，以便評估病況及進(jìn)展，如進(jìn)行姿式排痰感覺頭暈或氣促增加和物理治療師詢問是否適宜繼續(xù)此項(xiàng)療法

第29頁，共55頁。

在引流時做胸部叩擊（Percussion），或震動(Vibration)，再鼓勵病人深呼吸、咳嗽，以助分泌物的排出。胸部叩擊——即手成杯狀，腕部彎曲，輕柔地拍打胸壁，不可用掌心或掌根，也勿拍在脊柱上，以免病人發(fā)生疼痛胸部叩擊的方法（Percussion）第30頁，共55頁。第31頁，共55頁。各肺葉引流姿勢左肺上葉肺尖段的引流(采取腿上放墊被,兩臂抱靠躬背的座位)第32頁，共55頁。左肺上葉下段的引流(采取頭低腳高右半側(cè)仰臥位)大氣管引流的基本姿勢(采取頭低腳高,頭側(cè)轉(zhuǎn)向左俯臥位)第33頁，共55頁。左肺下葉后底段的引流（采取頭低腳高右半側(cè)俯臥位)左肺下葉上段的引流(采取左側(cè)背側(cè)翹俯臥位)第34頁，共55頁。右肺中葉外側(cè)段的引流(采取右側(cè)背側(cè)翹俯臥位)右肺上葉肺尖段的引流(采取半坐臥位)第35頁，共55頁。右肺中葉中段的引流（采取頭低腳高左半側(cè)仰臥位）右肺下葉前底段與中底段的引流（采取頭低腳高左半側(cè)俯臥位）第36頁，共55頁。第37頁，共55頁。姓名：前期心臟復(fù)康計(jì)劃1.提步最多一分鐘站于一12英寸高凳子前12英寸一腳踏于凳子上并提起后腳，兩腳交替進(jìn)行（1英寸=2.54厘米)2.彎身過程中兩膝可微屈彎身將兩手置于一膝上,然后回復(fù)站立姿勢，兩膝交替進(jìn)行第38頁，共55頁。3.蹲坐

兩手平伸坐于一18英寸高椅子上，然后站起4.轉(zhuǎn)膝雙膝屈起平臥，兩手向身體兩旁平伸，將膝部轉(zhuǎn)向一側(cè)至觸及地面，然后轉(zhuǎn)向另現(xiàn)側(cè)，過程中保持雙腳位置不變3.靜態(tài)踏單車阻力:1.5Kp60轉(zhuǎn)最多一分鐘第39頁，共55頁。5.伸背

俯臥，雙臂向前伸，伸直提起一臂及對側(cè)之腿，兩側(cè)交替進(jìn)行6.伸直招腿仰臥，交替抬高一腿約45度角第40頁，共55頁。7.上壓站立

面向墻壁，以足尖站立，雙手平伸至墻，將面部壓向墻，然后回復(fù)原位8.原地跑

最多一分鐘提腳離地4英寸，膝部向前及向上提第41頁，共55頁。姓名：中期心臟運(yùn)動計(jì)劃1.提步最少一分鐘站于一12英寸高凳子前12英寸一腳踏于凳子上并提起后腳，兩腳交替進(jìn)行2.彎身過程中兩膝可微屈彎身兩手盡量伸向一腳，然后回復(fù)原位，兩腳交替進(jìn)行第42頁，共55頁。3.蹲踞

以足尖站立，兩臂向前平伸，完全屈膝下蹲，然后雙腳平立，伸直雙膝，雙臂下垂于身旁4.擺腳平臥，兩手向身體兩旁平伸；伸直提起一腿約90度角，將腿擺向?qū)?cè)盡量觸及地面3.靜態(tài)踏單車阻力:1.5Kp60轉(zhuǎn)最少一分鐘第43頁，共55頁。5.伸背

仰臥，雙手于背后互握，交替抬起上身及兩腳6.掌上壓俯臥，兩手位置與肩齊，將身體抬起，雙膝仍保持于地面上，然后回復(fù)原位，放松第44頁，共55頁。7. 較剪跳

站立，右腳及左手向前，向上跳，著地時左腳及右手在前8.原地跑

最少一分鐘腳離地6英寸，膝部向上向前提起第45頁，共55頁。姓名：后期心臟復(fù)康計(jì)劃1.提步最少兩分鐘站于一12英寸高凳子前12英寸一腳踏于凳子上并提起后腳，兩腳交替進(jìn)行2.彎身過程中兩膝可微屈兩手盡量向一腳來回壓下，然后回復(fù)原位，兩腳交替進(jìn)行第46頁，共55頁。3.半蹲踞

以足尖站立，兩臂向前平伸，半屈膝下蹲，維持三秒，然后雙腳平立，伸直雙膝，雙臂下垂于身旁4.躬身起立仰臥，兩手置身旁，躬身坐起，利用一硬家具保持雙腳位置不動3.靜態(tài)踏單車阻力:1.5Kp60轉(zhuǎn)最少兩分鐘第47頁，共55頁。5.伸背

俯臥，雙手于背后互握，交替抬起上身及兩腳6.掌上壓俯臥，兩手位置與肩齊，將身體抬起，只有足尖接觸地面，然后回復(fù)原位，放松第48頁，共55頁。7. 跨步跳

站立，雙手高舉過頭及雙腳分開，向上跳及回復(fù)正常站立姿勢8.原地跑

最少兩分鐘腳離地6英寸，膝部向上向前提起第49頁，共55頁。姓名：深入心臟復(fù)康計(jì)劃1.提步最少三分鐘站于一12英寸高凳子前12英寸一腳踏于凳子上并提起后腳，兩腳交替進(jìn)行2.彎身過程中兩膝可微屈彎身將兩手向下重壓，先是于離左腳6英寸處，繼而在兩腿間，然后于離右腳6英寸處，最后回復(fù)站立姿勢第50頁，共55頁。3.蹲踞跳躍

身體前俯屈膝，一腳在前，然后跳躍并交換兩腳之位置4.躬身起立仰臥，兩手置背后肩下，，躬身向上坐，利用一硬家具保持雙腳位置不動3.靜態(tài)踏單車阻力:1.5Kp60轉(zhuǎn)最少三分鐘