圍術(shù)期鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)課件

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防1圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防1人類與疼痛的抗?fàn)幹雇窗踩?zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個(gè)體化給藥

自控鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛2人類與疼痛的抗?fàn)幹雇窗踩?zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑

可能每天都會(huì)出現(xiàn)的場(chǎng)景1、急診剛送來(lái)一個(gè)手外傷的患者，痛的嗷嗷叫，怎么鎮(zhèn)痛？2、病人白天做了游離皮瓣手術(shù)，晚上痛的厲害，怎么辦？3、左小腿截肢術(shù)后1個(gè)月了，病人還在喊痛，如何處理？3

可能每天都會(huì)出現(xiàn)的場(chǎng)景1、急診剛送來(lái)一個(gè)手外傷的患者，我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服：

美洛昔康、塞來(lái)昔布、氨酚雙氫可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲馬多、嗎啡、羥考酮、鹽酸二氫埃托啡……注射用：

氯諾昔康、帕瑞昔布、雙氯芬酸鈉、地佐辛、噴他佐辛、布桂嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……4我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服：4醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！各種鎮(zhèn)痛藥物，如何鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化？！5醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！5內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述2.圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物3.常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念6內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述6一、疼痛的概述疼痛（Pain）：

1.疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。2.急性疼痛：＜1個(gè)月

亞急性疼痛：1個(gè)月＜亞急性＜3個(gè)月

慢性疼痛：＞3個(gè)月

3.疼痛的分類：

按疼痛程度分類：輕度、中度、重度

按疼痛部位分類：頭痛、頸痛、腰痛…

疼痛的持續(xù)時(shí)間分類:急性、亞急性、慢性

疼痛的神經(jīng)生理學(xué)分類：傷害感受性、非傷害感受性

軀體疼痛內(nèi)臟疼痛

病理性神經(jīng)痛心因性疼痛

7一、疼痛的概述疼痛（Pain）：74.疼痛的評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法NumericRateScale，NRS84.疼痛的評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法NumericRateSc

疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)9疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)95、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下痛性殘疾精神痛苦、自殺生理上及精神上的危害105、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下6.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服/無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)116.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片7.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛127.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛12

二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）13二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物13RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)14RobertHallivis,etal.ClinPo

副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制:嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1

特殊問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀

1

.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題阿片類藥物無(wú)抗炎作用，不能抑制痛覺(jué)敏化，且療效維持時(shí)間較短也制約阿片類藥物的臨床使用15副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的臨床問(wèn)題1、消化道刺激、出血風(fēng)險(xiǎn)2、心血管風(fēng)險(xiǎn)16NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的臨床問(wèn)題16三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服2、肌注3、靜脈4、椎管內(nèi)5、皮下6、直腸7、區(qū)域神經(jīng)阻滯8、其他：物理治療、針灸、針刀治療等17三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服17口服：直腸=1:1口服：皮下=1:2口服：靜脈=1:3靜脈：硬膜外=1:10硬膜外:蛛網(wǎng)膜下腔=1:10。

嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度18口服：直腸=1:1嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度18藥物種類給藥途徑給藥方式阿片靜脈間斷NSAIDs椎管內(nèi)連續(xù)局麻藥神經(jīng)（叢）PCA

口服19藥物種類給藥途徑給藥方式19病人自控鎮(zhèn)痛

Patientcontrolledanalgesia,PCAPCA工具：鎮(zhèn)痛泵PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置。病人佩戴輸液控制裝置，當(dāng)意識(shí)到疼痛時(shí)候，通過(guò)控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛。20病人自控鎮(zhèn)痛

PatientcontrolledanalPCA的優(yōu)點(diǎn)血藥濃度穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果個(gè)體化，按需給藥減少病人疼痛時(shí)等待處理時(shí)間，即刻鎮(zhèn)痛減少術(shù)后并發(fā)癥提高醫(yī)療滿意度減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)21PCA的優(yōu)點(diǎn)血藥濃度穩(wěn)定21PCA常用術(shù)語(yǔ)負(fù)荷量：PCA開始時(shí)首次用藥劑量，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度；單次給藥劑量：病人疼痛時(shí)自控鎮(zhèn)痛一次給藥劑量；鎖定時(shí)間：PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時(shí)間，是安全保護(hù)措施；背景輸注速度：PCA裝置持續(xù)輸注的速度22PCA常用術(shù)語(yǔ)負(fù)荷量：PCA開始時(shí)首次用藥劑量，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛PCA不同給藥途徑23PCA不同給藥途徑23四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）

采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純?cè)谇衅ぶ?。）多模式?zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…24四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛24中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個(gè)半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對(duì)乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強(qiáng)阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥

立即手術(shù)

延期手術(shù)

COX2抑制劑﹢/﹣弱阿片類藥物﹢/﹣阿片類藥物（弱→強(qiáng)）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋25中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善2、麻醉復(fù)蘇時(shí)勿大劑量使用納洛酮促醒3、預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛較重，可局部“雞尾酒”處理：羅哌卡因、嗎啡局部封閉26手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善26緊鄰術(shù)后階段（術(shù)后48h內(nèi)）“逐步下降”，多模式途徑（自術(shù)后第3天）背景：對(duì)乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強(qiáng)度可按需加用：阿片類合并藥更強(qiáng)的阿片類藥基線：對(duì)乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制劑+短效PRN阿片類合并藥+曲馬多+PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強(qiáng)度重度手術(shù)后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2927緊鄰術(shù)后階段“逐步下降”，多模式途徑背景：基線：對(duì)乙酰氨基運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度√N(yùn)SAID/COX-2抑制劑√+/-短效弱阿片類/曲馬多√+/-強(qiáng)阿片類康復(fù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2928運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度√N(yùn)SAID/COX-2抑制預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過(guò)阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

超前鎮(zhèn)痛

（Preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）29預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。30多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesi

抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛31抑制超敏可以從根本上解除疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)

4.感知

感覺(jué)到疼痛痛覺(jué)的中樞敏化32術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷多模式鎮(zhèn)痛--巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和、或多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位達(dá)到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的而影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸33多模式鎮(zhèn)痛--巧鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛，是一種新的鎮(zhèn)多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物不主張阿片激動(dòng)藥與激動(dòng)拮抗藥同時(shí)使用34多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥;如局麻藥復(fù)合阿片類藥或可樂(lè)定可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果局麻藥、阿片類藥、ɑ2腎上腺素能受體激動(dòng)劑、NMDA受體拮抗劑氯胺酮外周與中樞聯(lián)合用藥35常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用35ASA急性疼痛治療指南建議麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。除非有禁忌癥，所有病人應(yīng)持續(xù)使用NSAIDs,COX-2或撲熱息痛。應(yīng)考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。使用能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效能最少不良反應(yīng)的劑量藥物的選擇，用藥劑量，給藥途徑，及治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)個(gè)體化36ASA急性疼痛治療指南建議麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。巧鎮(zhèn)痛沒(méi)有一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對(duì)所有病人都是最好的巧鎮(zhèn)痛不是降低鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，而是針對(duì)具體病人進(jìn)行個(gè)體化治療，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，達(dá)到最大提高患者生活質(zhì)量和滿意度37巧鎮(zhèn)痛沒(méi)有一種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對(duì)所有病人都是最好的37圍術(shù)期疼痛管理小組臨床醫(yī)生麻醉醫(yī)生疼痛醫(yī)生臨床護(hù)士臨床藥學(xué)術(shù)前鎮(zhèn)痛：

臨床醫(yī)生、護(hù)士術(shù)中鎮(zhèn)痛：

麻醉醫(yī)生、臨床醫(yī)生術(shù)后鎮(zhèn)痛：

臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、疼痛醫(yī)生、護(hù)士38圍術(shù)期疼痛管理小組臨床醫(yī)生術(shù)前鎮(zhèn)痛：38謝謝！39謝謝！39圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防40圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的處理從術(shù)后急性疼痛治療到慢性疼痛預(yù)防1人類與疼痛的抗?fàn)幹雇窗踩?zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)新藥的研制最小有效劑量個(gè)體化給藥

自控鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛41人類與疼痛的抗?fàn)幹雇窗踩?zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑

可能每天都會(huì)出現(xiàn)的場(chǎng)景1、急診剛送來(lái)一個(gè)手外傷的患者，痛的嗷嗷叫，怎么鎮(zhèn)痛？2、病人白天做了游離皮瓣手術(shù)，晚上痛的厲害，怎么辦？3、左小腿截肢術(shù)后1個(gè)月了，病人還在喊痛，如何處理？42

可能每天都會(huì)出現(xiàn)的場(chǎng)景1、急診剛送來(lái)一個(gè)手外傷的患者，我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服：

美洛昔康、塞來(lái)昔布、氨酚雙氫可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲馬多、嗎啡、羥考酮、鹽酸二氫埃托啡……注射用：

氯諾昔康、帕瑞昔布、雙氯芬酸鈉、地佐辛、噴他佐辛、布桂嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……43我院現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物口服：4醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！各種鎮(zhèn)痛藥物，如何鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)化？！44醫(yī)生鎮(zhèn)痛如廚師炒菜油鹽醬醋，不同廚師不同口味！5內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述2.圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物3.常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念45內(nèi)容提綱：1.疼痛的概述6一、疼痛的概述疼痛（Pain）：

1.疼痛是伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。2.急性疼痛：＜1個(gè)月

亞急性疼痛：1個(gè)月＜亞急性＜3個(gè)月

慢性疼痛：＞3個(gè)月

3.疼痛的分類：

按疼痛程度分類：輕度、中度、重度

按疼痛部位分類：頭痛、頸痛、腰痛…

疼痛的持續(xù)時(shí)間分類:急性、亞急性、慢性

疼痛的神經(jīng)生理學(xué)分類：傷害感受性、非傷害感受性

軀體疼痛內(nèi)臟疼痛

病理性神經(jīng)痛心因性疼痛

46一、疼痛的概述疼痛（Pain）：74.疼痛的評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法NumericRateScale，NRS474.疼痛的評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法NumericRateSc

疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)48疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)95、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下痛性殘疾精神痛苦、自殺生理上及精神上的危害495、疼痛的危害影響飲食起居各系統(tǒng)功能失調(diào)免疫力低下6.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服/無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)506.三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片7.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛517.良好的鎮(zhèn)痛五要素安全鎮(zhèn)痛12

二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）52二、圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物13RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)53RobertHallivis,etal.ClinPo

副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制:嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸停止、心臟停搏、死亡1

特殊問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀

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.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題阿片類藥物無(wú)抗炎作用，不能抑制痛覺(jué)敏化，且療效維持時(shí)間較短也制約阿片類藥物的臨床使用54副作用便秘最常見；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%1NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的臨床問(wèn)題1、消化道刺激、出血風(fēng)險(xiǎn)2、心血管風(fēng)險(xiǎn)55NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的臨床問(wèn)題16三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服2、肌注3、靜脈4、椎管內(nèi)5、皮下6、直腸7、區(qū)域神經(jīng)阻滯8、其他：物理治療、針灸、針刀治療等56三、鎮(zhèn)痛的途徑1、口服17口服：直腸=1:1口服：皮下=1:2口服：靜脈=1:3靜脈：硬膜外=1:10硬膜外:蛛網(wǎng)膜下腔=1:10。

嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度57口服：直腸=1:1嗎啡的不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度18藥物種類給藥途徑給藥方式阿片靜脈間斷NSAIDs椎管內(nèi)連續(xù)局麻藥神經(jīng)（叢）PCA

口服58藥物種類給藥途徑給藥方式19病人自控鎮(zhèn)痛

Patientcontrolledanalgesia,PCAPCA工具：鎮(zhèn)痛泵PCA是一種新型鎮(zhèn)痛給藥裝置。病人佩戴輸液控制裝置，當(dāng)意識(shí)到疼痛時(shí)候，通過(guò)控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)自控鎮(zhèn)痛。59病人自控鎮(zhèn)痛

PatientcontrolledanalPCA的優(yōu)點(diǎn)血藥濃度穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果個(gè)體化，按需給藥減少病人疼痛時(shí)等待處理時(shí)間，即刻鎮(zhèn)痛減少術(shù)后并發(fā)癥提高醫(yī)療滿意度減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)60PCA的優(yōu)點(diǎn)血藥濃度穩(wěn)定21PCA常用術(shù)語(yǔ)負(fù)荷量：PCA開始時(shí)首次用藥劑量，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度；單次給藥劑量：病人疼痛時(shí)自控鎮(zhèn)痛一次給藥劑量；鎖定時(shí)間：PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時(shí)間，是安全保護(hù)措施；背景輸注速度：PCA裝置持續(xù)輸注的速度61PCA常用術(shù)語(yǔ)負(fù)荷量：PCA開始時(shí)首次用藥劑量，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛PCA不同給藥途徑62PCA不同給藥途徑23四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）

采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純?cè)谇衅ぶ?。）多模式?zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…63四、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛24中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5個(gè)半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對(duì)乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強(qiáng)阿片類藥物重度如果考慮手術(shù)術(shù)前用藥

立即手術(shù)

延期手術(shù)

COX2抑制劑﹢/﹣弱阿片類藥物﹢/﹣阿片類藥物（弱→強(qiáng)）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手術(shù)前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋64中度疼痛強(qiáng)度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術(shù)前5手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善2、麻醉復(fù)蘇時(shí)勿大劑量使用納洛酮促醒3、預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛較重，可局部“雞尾酒”處理：羅哌卡因、嗎啡局部封閉65手術(shù)中疼痛控制1、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善26緊鄰術(shù)后階段（術(shù)后48h內(nèi)）“逐步下降”，多模式途徑（自術(shù)后第3天）背景：對(duì)乙酰氨基酚+COX-2抑制劑局部麻醉/封閉根據(jù)疼痛強(qiáng)度可按需加用：阿片類合并藥更強(qiáng)的阿片類藥基線：對(duì)乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制劑+短效PRN阿片類合并藥+曲馬多+PRN口服嗎啡作為救援療法中度疼痛強(qiáng)度重度手術(shù)后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2966緊鄰術(shù)后階段“逐步下降”，多模式途徑背景：基線：對(duì)乙酰氨基運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度√N(yùn)SAID/COX-2抑制劑√+/-短效弱阿片類/曲馬多√+/-強(qiáng)阿片類康復(fù)期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2967運(yùn)動(dòng)/炎性疼痛疼痛強(qiáng)度中度重度√N(yùn)SAID/COX-2抑制預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對(duì)術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過(guò)阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

超前鎮(zhèn)痛

（Preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）68預(yù)防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。包括：鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用：阿片類或曲馬多、對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA；加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂(lè)定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤(rùn)（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）

在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑（如帕瑞昔布）術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降