急診：高血壓危象護理查房課件

護理查房高血壓危象蘭州大學(xué)2010級護理學(xué)朱琳護理查房蘭州大學(xué)11疾病相關(guān)知識2護理評估3護理診斷4護理目標(biāo)護理措施6護理評價51疾病相關(guān)知識2護理評估3護理診斷4護理目標(biāo)護理措施6護理評2高血壓危象概念高血壓危象：指威脅生命或器官功能的極重度高血壓狀態(tài)，發(fā)病時外周小動脈暫時性的強烈痙攣，血壓急劇升高并伴有重要器官不同程度的功能障礙，是常見的急重癥之一。高血壓危象概念高血壓危象：指威脅生命或器官功能的極重度高血壓3高血壓危象病因與發(fā)病機制誘因藥物因素未規(guī)律服藥等其他因素緊張、疲勞、寒冷、外傷等發(fā)病機制極重度高血壓→外周小動脈強烈收縮↑→壓力性利尿→血管收縮素釋放高血壓危象病因與發(fā)病機制誘因4高血壓危象診斷要點病史高血壓病史，有情緒激動，過度勞累等誘因臨床表現(xiàn)血壓急劇升高:在原來高血壓的基礎(chǔ)上，血壓顯著升高，收縮壓大于200mmHg，舒張壓大于120mmHg伴發(fā)自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)：可有口干，手足震顫，多汗，心率增快及煩躁不安等表現(xiàn)靶器官急性損害表現(xiàn)：中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)；眼底受損；心臟受損；腎臟受損高血壓危象診斷要點病史5護理查房護理評估病史童德英，女，73歲，漢，2014年4月25日21：47被家人送入我院急診部就診。既往史高血壓18年過敏史無主訴：頭暈6小時現(xiàn)病史：患者于下午開始頭暈現(xiàn)就診護理查房護理評估病史6護理查房護理評估相關(guān)輔助檢查體格檢查

T：37℃P：73次/分R：20次/分BP：201/80mmHgGlasgon評5分神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓均3mm，對光反應(yīng)存在，肝脾肋未觸及，雙下肢無水腫實驗室檢查MCHC↓，空腹血糖18.0mmol/L↑，BUN↑，Y-GGT↑，CHO↑，TG↑其它檢查

心電圖示竇律，律齊，正常心電圖

護理查房護理評估相關(guān)輔助檢查7護理查房初步診斷高血壓危象醫(yī)囑治療輔助檢查血常規(guī)、血生化、心梗三項、尿糞、心電圖、B超、CT搶救，吸氧，特護，心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)測輸液治療，請神經(jīng)內(nèi)科會診護理查房初步診斷8護理查房查房記錄每15min監(jiān)測生命體征及氧飽，記錄24小時出入量后未發(fā)現(xiàn)明顯異常入院2小時監(jiān)測血壓有所下降，烏拉地爾調(diào)至6ml/h泵入入院4小時血壓較前有所下降，烏拉地爾調(diào)至3ml/h泵入護理查房查房記錄9護理查房護理診斷疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)有受傷的危險與頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)有感染的危險與患者抵抗力差，長期臥床，不能進食有關(guān)焦慮與發(fā)生高血壓危象有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病治療、護理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識護理查房護理診斷疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)10護理查房護理目標(biāo)頭痛緩解或消失未發(fā)生誤吸，壓瘡，尿路和呼吸道感染等并發(fā)癥生活需要得到滿足，營養(yǎng)狀態(tài)良好了解疾病相關(guān)知識護理查房護理目標(biāo)頭痛緩解或消失11護理查房護理措施急救處理：1、保持呼吸道通暢絕對臥床休息，取半臥位，達到體位性降壓的作用，避免不良刺激2、給予持續(xù)氧氣吸入和心電監(jiān)護，密切觀察病人的病情變化（意識，瞳孔，生命體征）3、立即建立靜脈通道，迅速降壓，遵醫(yī)囑給與烏拉地爾(12ml/h泵入)，促進腦功能藥（腦甘肌肽注射液）及支持對癥藥物（炎琥寧和轉(zhuǎn)化糖）4、完善各項相關(guān)檢查護理查房護理措施急救處理：12護理查房護理措施其它措施：心理護理避免情緒激動，精神緊張生活護理

保持環(huán)境安靜，床單位干凈整潔，定時給與翻身，拍背，按摩骨突受壓處和下肢；做好大小便的護理；口腔護理；加床檔，防墜床；改變體位時要慢，防止發(fā)生體位性低血壓飲食護理

半臥位飲清淡，限制鹽的攝入，“三高”流質(zhì)或半流質(zhì)飲食護理查房護理措施其它措施：13護理查房護理措施其它措施：用藥護理烏拉地爾：嚴(yán)密監(jiān)測血壓不良反應(yīng)：降壓過快所致的反應(yīng)：頭痛頭暈，惡心嘔吐，出汗煩躁等護理查房護理措施其它措施：14護理查房健康教育疾病的病因臨床表現(xiàn)相關(guān)輔助檢查治療原則相關(guān)護理知識出院后的自我監(jiān)測（血壓）囑咐病人日常生活要勞逸結(jié)合，不吸煙，少喝酒，保持樂觀心態(tài)護理查房健康教育疾病的病因15護理查房護理評價頭痛緩解或消失未發(fā)生誤吸，壓瘡，尿路和呼吸道感染等并發(fā)癥營養(yǎng)狀態(tài)良好知道有關(guān)疾病的相關(guān)知識，可以預(yù)防并辨別復(fù)發(fā)護理查房護理評價頭痛緩解或消失16謝謝觀賞！Thanks!謝謝觀賞！Thanks!17

護理查房高血壓危象蘭州大學(xué)2010級護理學(xué)朱琳護理查房蘭州大學(xué)181疾病相關(guān)知識2護理評估3護理診斷4護理目標(biāo)護理措施6護理評價51疾病相關(guān)知識2護理評估3護理診斷4護理目標(biāo)護理措施6護理評19高血壓危象概念高血壓危象：指威脅生命或器官功能的極重度高血壓狀態(tài)，發(fā)病時外周小動脈暫時性的強烈痙攣，血壓急劇升高并伴有重要器官不同程度的功能障礙，是常見的急重癥之一。高血壓危象概念高血壓危象：指威脅生命或器官功能的極重度高血壓20高血壓危象病因與發(fā)病機制誘因藥物因素未規(guī)律服藥等其他因素緊張、疲勞、寒冷、外傷等發(fā)病機制極重度高血壓→外周小動脈強烈收縮↑→壓力性利尿→血管收縮素釋放高血壓危象病因與發(fā)病機制誘因21高血壓危象診斷要點病史高血壓病史，有情緒激動，過度勞累等誘因臨床表現(xiàn)血壓急劇升高:在原來高血壓的基礎(chǔ)上，血壓顯著升高，收縮壓大于200mmHg，舒張壓大于120mmHg伴發(fā)自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)：可有口干，手足震顫，多汗，心率增快及煩躁不安等表現(xiàn)靶器官急性損害表現(xiàn)：中區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)；眼底受損；心臟受損；腎臟受損高血壓危象診斷要點病史22護理查房護理評估病史童德英，女，73歲，漢，2014年4月25日21：47被家人送入我院急診部就診。既往史高血壓18年過敏史無主訴：頭暈6小時現(xiàn)病史：患者于下午開始頭暈現(xiàn)就診護理查房護理評估病史23護理查房護理評估相關(guān)輔助檢查體格檢查

T：37℃P：73次/分R：20次/分BP：201/80mmHgGlasgon評5分神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓均3mm，對光反應(yīng)存在，肝脾肋未觸及，雙下肢無水腫實驗室檢查MCHC↓，空腹血糖18.0mmol/L↑，BUN↑，Y-GGT↑，CHO↑，TG↑其它檢查

心電圖示竇律，律齊，正常心電圖

護理查房護理評估相關(guān)輔助檢查24護理查房初步診斷高血壓危象醫(yī)囑治療輔助檢查血常規(guī)、血生化、心梗三項、尿糞、心電圖、B超、CT搶救，吸氧，特護，心電監(jiān)護，氧飽和度監(jiān)測輸液治療，請神經(jīng)內(nèi)科會診護理查房初步診斷25護理查房查房記錄每15min監(jiān)測生命體征及氧飽，記錄24小時出入量后未發(fā)現(xiàn)明顯異常入院2小時監(jiān)測血壓有所下降，烏拉地爾調(diào)至6ml/h泵入入院4小時血壓較前有所下降，烏拉地爾調(diào)至3ml/h泵入護理查房查房記錄26護理查房護理診斷疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)有受傷的危險與頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)有感染的危險與患者抵抗力差，長期臥床，不能進食有關(guān)焦慮與發(fā)生高血壓危象有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病治療、護理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識護理查房護理診斷疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)27護理查房護理目標(biāo)頭痛緩解或消失未發(fā)生誤吸，壓瘡，尿路和呼吸道感染等并發(fā)癥生活需要得到滿足，營養(yǎng)狀態(tài)良好了解疾病相關(guān)知識護理查房護理目標(biāo)頭痛緩解或消失28護理查房護理措施急救處理：1、保持呼吸道通暢絕對臥床休息，取半臥位，達到體位性降壓的作用，避免不良刺激2、給予持續(xù)氧氣吸入和心電監(jiān)護，密切觀察病人的病情變化（意識，瞳孔，生命體征）3、立即建立靜脈通道，迅速降壓，遵醫(yī)囑給與烏拉地爾(12ml/h泵入)，促進腦功能藥（腦甘肌肽注射液）及支持對癥藥物（炎琥寧和轉(zhuǎn)化糖）4、完善各項相關(guān)檢查護理查房護理措施急救處理：29護理查房護理措施其它措施：心理護理避免情緒激動，精神緊張生活護理

保持環(huán)境安靜，床單位干凈整潔，定時給與翻身，拍背，按摩骨突受壓處和下肢；做好大小便的護理；口腔護理；加床檔，防墜床；改變體位時要慢，防止發(fā)生體位性低血壓飲食護理

半臥位飲清淡，限制鹽的攝入，“三高”流質(zhì)或半流質(zhì)飲食護理查房護理措施其它措施：30護理查房護理措施其它措施：用藥護理烏拉地爾：嚴(yán)密監(jiān)測血壓不良反應(yīng)：降壓過快所致的反應(yīng)：頭痛頭暈，惡心嘔吐，出汗煩躁等護理查房護理措施其它措施：31護理查房健康教育疾病的