精簡病毒性肝炎演示文稿

精簡版病毒性肝炎演示文稿\1201第一頁，共一百一十一頁。\1202（優(yōu)選）精簡版病毒性肝炎第二頁，共一百一十一頁。一、概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯?，臨床表現(xiàn)多變的一組全身性傳染病。

?多種肝炎病毒

?

多種傳播途徑

?

發(fā)病機(jī)制復(fù)雜

?

病理改變多樣

?

臨床類型繁多

?

疾病轉(zhuǎn)歸不一第三頁，共一百一十一頁。肝炎病毒的種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝一、概述第四頁，共一百一十一頁。一.概述另外TTV、HGV致病作用尚不明確。臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型：主要是急性感染，糞-口傳播乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、體液等胃腸外傳播第五頁，共一百一十一頁。二.病原學(xué)1.甲型肝炎病毒（HAV）HAV是小核糖核酸病毒科的一員，為人嗜肝RNA病毒。2.乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒顆粒，直徑為42nm，又名Dane顆粒。3.丙型肝炎病毒（HCV）線狀RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)4.丁型肝炎病毒（HDV）是一種缺陷RNA病毒，抵抗力不強(qiáng)5.戊型肝炎病毒（HEV）是線狀單股RNA病毒。第六頁，共一百一十一頁。

各型病毒性肝炎的特征第七頁，共一百一十一頁。一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股線狀RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)：1973年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27-32nm，無包膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)第八頁，共一百一十一頁。甲肝HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象100℃加熱1分鐘可使病毒滅活，對紫外線、甲醛敏感●抵抗力：●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：能感染人的HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：受過甲肝病毒的感染，可長期存在。是保護(hù)性抗體。第九頁，共一百一十一頁。甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者起病前2周至ALT高峰后1周有傳染性抗-HAV出現(xiàn)時(shí)，基本無傳染性第十頁，共一百一十一頁。甲肝●傳播途徑：糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起第十一頁，共一百一十一頁?！褚赘腥巳杭懊庖吡σ赘腥巳菏强笻AV陰性者，好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久我國成人80%抗HAV-IgG陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒母親抗體第十二頁，共一百一十一頁。甲肝（三）發(fā)病機(jī)理尚未完全明了以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。第十三頁，共一百一十一頁。甲肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：2～6周，平均4周2.臨床特點(diǎn)●HAV隱性感染多于顯性感染臨床病例無黃疸型多于黃疸型●第十四頁，共一百一十一頁?！窦赘晤A(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險(xiǎn)●發(fā)生肝衰竭者罕見第十五頁，共一百一十一頁。二、乙型病毒性肝炎

第十六頁，共一百一十一頁。二、乙型病毒性肝炎乙肝（一）病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒人乙型肝炎病毒（HBV）土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）第十七頁，共一百一十一頁。1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第十八頁，共一百一十一頁。Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）第十九頁，共一百一十一頁。小球形顆粒：數(shù)量最多管形顆粒：兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。抵抗力：HBV抵抗力強(qiáng)，對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。100℃10分鐘，高壓蒸汽消毒可滅活。對0.2%苯扎溴銨及0.5%過氧乙酸敏感?！翱招臏珗F(tuán)”第二十頁，共一百一十一頁。2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1第二十一頁，共一百一十一頁。HBV基因結(jié)構(gòu)基因編碼區(qū)基因表達(dá)產(chǎn)物意義S區(qū)S、PreS1、PreS2HBsAgPreS1PreS2只有抗原性而無傳染性。

乙肝疫苗中應(yīng)含有S基因與preS1基因C區(qū)PreCC基因HBeAgHBcAg高感染低應(yīng)答期P區(qū)DNAPDNA多聚酶參與HBV復(fù)制X區(qū)X基因

HBxAg激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)原癌基因第二十二頁，共一百一十一頁。乙肝3.HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)HBsAg●持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗第二十三頁，共一百一十一頁。●HBsAg有抗原性而無傳染性乙肝HBsAg有亞型10個(gè)adradw長江以北長江以南第二十四頁，共一百一十一頁。乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期●PreS1、PreS2：乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志抗PreS1、抗PreS2：保護(hù)性抗體第二十五頁，共一百一十一頁。乙肝HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為90%以上（3）HBeAg第二十六頁，共一百一十一頁。乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●HBeAg消失，抗-HBe的出現(xiàn)，稱為血清轉(zhuǎn)換，標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe長期陽性者中，不能代表病毒復(fù)制減少和傳染性降低，20%～50%左右HBVDNA仍陽性，可能與前C基因變異有關(guān)

第二十七頁，共一百一十一頁。（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞核內(nèi)或Dane顆粒核心中一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志抗HBc-IgG：出現(xiàn)較遲，持續(xù)多年或終身持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月可終身陽性第二十八頁，共一百一十一頁。（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性也是反應(yīng)病毒復(fù)制、傳染性高的指標(biāo)之一乙肝HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。第二十九頁，共一百一十一頁。乙肝●介紹兩個(gè)概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe

第三十頁，共一百一十一頁。

小三陽大三陽保護(hù)性

HBsAg++抗HBs+HBeAg+抗HBe+抗HBc++第三十一頁，共一百一十一頁。（二）乙肝流行病學(xué)病毒性肝炎我國流行世界矚目第三十二頁，共一百一十一頁。乙肝是一危害全球健康的問題

全世界有3.5億慢性攜帶者其中，75%的患者居住在亞洲世界其它地區(qū)亞太地區(qū)75%75%的長期慢性攜帶者來自亞太地區(qū)1

WHO1998;2Mast1993;3Lee1997;

4Boag1991;5Gust1996第三十三頁，共一百一十一頁。亞太地區(qū)HBV感染的地區(qū)分布Variouslocalsources

慢性攜帶者國家 百萬（人）中國 120.0印度 48.0印尼 11.6菲律賓 7.6韓國 2.5日本 1.3香港 0.7新加坡 0.03澳洲 0.2臺灣 3.0第三十四頁，共一百一十一頁。乙肝乙肝流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含HBV

的血液及分泌物第三十五頁，共一百一十一頁。乙肝母嬰傳播主要途徑：宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期傳播和分娩后傳播血液、體液傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格，器官移植，密切生活接觸，性接觸垂直傳播是我國HBV感染的主要模式其他傳播途徑第三十六頁，共一百一十一頁。乙肝3.易感人群

是：抗HBs陰性者感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90%和25~30%發(fā)展成為慢性感染。青少年和成人感染僅5~10%發(fā)展成為慢性。4.流行特征第三十七頁，共一百一十一頁。乙肝（三）發(fā)病機(jī)理1.HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞第三十八頁，共一百一十一頁。乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組RNA負(fù)鏈DNA3.HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理4、慢性HBV感染的自然病程①免疫耐受期②免疫清除期③低復(fù)制期以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主自身免疫→→→→正鏈DNA→完整DNA第三十九頁，共一百一十一頁。乙肝（四）臨床特點(diǎn)1.潛伏期：1～6個(gè)月急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性攜帶者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

靜止性肝硬化

2.臨床類型：第四十頁，共一百一十一頁。乙肝（五）預(yù)后圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染：分別為90%，25~30%轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：85%以上可痊愈，5~10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”第四十一頁，共一百一十一頁。三、丙型肝炎病毒

(HepatitisCvirus;HCV)●

抵抗力：煮沸、紫外線，10%氯仿可滅活病毒；600C，10小時(shí)；1‰甲醛可使其傳染性喪失。

●黑猩猩是唯一敏感的動物，是理想動物模型，無理想的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)第四十二頁，共一百一十一頁。三、丙型病毒性肝炎丙肝（一）病原學(xué)HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬第四十三頁，共一百一十一頁。丙肝1.HCV形態(tài)特征病毒直徑30～60nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)●HCV基因型：6個(gè)我國主要為1b型第四十四頁，共一百一十一頁。丙型肝炎病毒

HCV的抗原抗體系統(tǒng)

1、HCVAg在血清中含量很低，檢出率低2、抗HCV是HCV感染標(biāo)志,不是保護(hù)性抗體（IgM

、IgG）抗HCV

IgM,在發(fā)病后可測到,持續(xù)1-3月3、HCVRNA

陽性是病毒感染和復(fù)制的標(biāo)志，可定量，能了解病毒復(fù)制程度，評估抗病毒藥物療效4、HCVRNA基因分型

在流行病學(xué)和治療方面有一定意義.第四十五頁，共一百一十一頁。（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀HCV攜帶者2.傳播途徑：與乙肝類似，主要通過血液/體液傳播1、輸血、血制品；2、血透、注射、針刺、移植等；3、密切接觸；4、性傳播；5、母嬰傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高第四十六頁，共一百一十一頁。丙肝（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：2周～6月，平均40天特點(diǎn)①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。

第四十七頁，共一百一十一頁。丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為60%～85%第四十八頁，共一百一十一頁。NIHConsensusDevelopmentConferenceStatement.Hepatology.2002;36（suppl.1）:S3.DavisGLetal.GastroenterolClinNorthAm.1994;23:603.KoretzRLetal.AnnInternMed.1993;119:110.TakahashiMetal.AmJGastroenterol.1993;88:240.丙肝(HCV)的疾病轉(zhuǎn)歸AdaptedfromBrownRS.EpidemiologyandNaturalHistoryofHepatitisC.Presentedat:ACGClinicalImplicationsmeeting;April6,2000;Dallas,TX.

急性丙肝等待肝移植慢性丙肝60%-85%肝硬化20%-50%肝功能衰竭~20%

肝癌~20%第四十九頁，共一百一十一頁。四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，為單股負(fù)鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg第五十頁，共一百一十一頁。HDV形態(tài)：36nmHBV外膜蛋白

S

前S1

前S2HDAgHDV-RNA第五十一頁，共一百一十一頁。丁肝2.HDAg和抗-HDVHDVRNA是HDV感染的最直接標(biāo)志HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志，抗-HDV不是保護(hù)性抗體抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志抗HDV-IgG：高滴度提示HDV感染持續(xù)存在低滴度是HDV感染靜止第五十二頁，共一百一十一頁。丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV

攜帶者。2.傳播途徑：同HBV

3.易感人群：普遍易感未受HBV感染的人群：同時(shí)感染已受HBV感染的人群：重疊感染第五十三頁，共一百一十一頁。丁肝（三）發(fā)病機(jī)理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者同時(shí)或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌第五十四頁，共一百一十一頁。戊肝五、戊型病毒性肝炎●

HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，

●

其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性?！?/p>

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查第五十五頁，共一百一十一頁。戊肝●臨床特點(diǎn)原有HBV感染者、老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。第五十六頁，共一百一十一頁。五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG第五十七頁，共一百一十一頁。第三部分病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第五十八頁，共一百一十一頁。病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性亞急性慢加急性慢性淤膽型肝炎肝炎肝硬化第五十九頁，共一百一十一頁。一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn)

急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點(diǎn)：

肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。第六十頁，共一百一十一頁。急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞第六十一頁，共一百一十一頁。（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）

HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～4個(gè)月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期第六十二頁，共一百一十一頁。急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹后期ALT開始升高（5-7天）第六十三頁，共一百一十一頁。急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱、消化道減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（1-2個(gè)月）第六十四頁，共一百一十一頁。第六十五頁，共一百一十一頁。第六十六頁，共一百一十一頁。2.急性無黃疸型肝炎

臨床無黃疸型多于黃疸型與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：●整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕第六十七頁，共一百一十一頁。二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個(gè)月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)第六十八頁，共一百一十一頁。慢性肝炎（一）病理特點(diǎn)輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成第六十九頁，共一百一十一頁。慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)●輕度：病情較輕。乏力、納差、厭油、尿黃、肝區(qū)不適等癥狀輕，肝脾稍大；肝功指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異?！裰卸龋狠p-重度之間輕度●重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減少，丙種球蛋白升高；（可分為輕、中、重度）第七十頁，共一百一十一頁。三、重型肝炎（肝衰竭）分類標(biāo)準(zhǔn)急性肝衰竭：亞急性肝衰竭：慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭：重肝第七十一頁，共一百一十一頁。重肝（一）病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。第七十二頁，共一百一十一頁。重肝（二）臨床表現(xiàn)●四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同?！窦毙愿嗡ソ撸浩鸩〖?，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥狀，病程不超過3周?！駚喰愿嗡ソ撸浩鸩≥^急，發(fā)病15天~26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥狀。●慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償●慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。第七十三頁，共一百一十一頁。重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②嚴(yán)重消化道癥狀：尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（總膽紅素每天上升大于等于17.1mol/L或大于171mol/L

）④出血傾向進(jìn)行性加重，凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。后期消化道大出血；⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑥腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽分離；第七十四頁，共一百一十一頁。重肝3.重肝的預(yù)后總病死率仍在50%～70%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。第七十五頁，共一百一十一頁。四、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)：

炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)第七十六頁，共一百一十一頁。五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為：1、活動性肝硬化2、靜止性肝硬化根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為：1、代償性肝硬化2、失代償性肝硬化第七十七頁，共一百一十一頁。特殊人群肝炎1、小兒急性肝炎：甲肝為主，多為黃疸型2、小兒慢性肝炎：乙、丙型多見，免疫耐受3、老年肝炎：戊肝多見，多為黃疸型4、妊娠合并肝炎：病情常較重，妊娠后期易發(fā)展成為肝衰竭；妊娠合并戊肝，死亡率高。第七十八頁，共一百一十一頁。第四部分實(shí)驗(yàn)室檢查第七十九頁，共一百一十一頁。一、血常規(guī)肝硬化伴脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板均可減少（三少）二、尿常規(guī)●溶血性黃疸：尿膽原為主●梗阻性黃疸：尿膽紅素為主，尿膽原可陰性●肝細(xì)胞性黃疸：兩者均為陽性第八十頁，共一百一十一頁。二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●對肝病診斷的特異性比AST高●膽酶分離：提示肝細(xì)胞大量壞死第八十一頁，共一百一十一頁。（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重AST80%存在線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)γ-GT肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻塞時(shí)更高

ALP來源于肝、骨組織，肝內(nèi)外膽汁排泄阻塞時(shí)升高第八十二頁，共一百一十一頁。（4）、乳酸脫氫酶（LDH）肝病時(shí)升高

（5）、膽堿酯酶降低提示肝病重第八十三頁，共一百一十一頁。2.血清膽紅素測定●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)(於膽)有一定幫助第八十四頁，共一百一十一頁。三.甲胎蛋白（AFP）●重型肝炎：可升高，提示肝細(xì)胞再生●早期診斷HCC的方法3.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭時(shí)白蛋白下降、白/球比例倒置第八十五頁，共一百一十一頁。四.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度●正常值：PT

12～16秒PTA＝303PT—8.7

五、血氨：肝性腦病時(shí)增高（見于肝硬化、肝衰竭）六、血糖：40%以上的重型肝炎血糖降低七、血漿膽固醇：肝細(xì)胞損害重，膽固醇低；梗阻時(shí)升高八、肝纖維化指標(biāo)：有一定參考價(jià)值，缺乏特異性

×100%

（80%～100%）PTA<40%是診斷重型肝炎的重要依據(jù)第八十六頁，共一百一十一頁。九、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測：表明受過甲肝病毒的感染，主要用于人群感染率的調(diào)查。屬于保護(hù)性抗體，有免疫力的標(biāo)志。急-恢4倍增高可診斷甲肝。（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定●HBsAg：陽性提示HBV現(xiàn)癥感染，但陰性并不能排除HBV感染。第八十七頁，共一百一十一頁?！窨?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)，有免疫力?！馠BeAg：陽性者90%伴HBVDNA（+），是病毒復(fù)制、有傳染性的指標(biāo)，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。高（現(xiàn)）低（過）2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（-）—提示病毒復(fù)制水平低或已清除第八十八頁，共一百一十一頁。（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志。●抗HCV-IgM：現(xiàn)癥感染；抗HCV-IgG：現(xiàn)癥感染、既往感染●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：可用于早期診斷?！窨笻DV-IgG：高：感染的持續(xù)存在；低：感染靜止第八十九頁，共一百一十一頁。（五）戊肝●抗HEV-IgM、抗HEV-IgG（+），均可用于診斷戊肝的感染。HEVRNA（+）：可明確診斷戊肝四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色檢測病毒抗原、核酸五、其他檢查：B超、CT、MRI等第九十頁，共一百一十一頁。重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥：1、肝性腦病2、上消化道出血3、肝腎綜合征4、感染第五部分并發(fā)癥第九十一頁，共一百一十一頁。第六部分診斷與鑒別診斷第九十二頁，共一百一十一頁。一、流行病學(xué)史：了解即往病史，接觸史，家族史和預(yù)防接種史等。二、臨床資料：肝病的癥狀和體征三、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功和血清標(biāo)志物檢測甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝第九十三頁，共一百一十一頁。四、鑒別診斷：

1、黃疸：溶血性黃疸；肝外梗阻性黃疸2、主要與其他因素引起的肝損害相鑒別，如酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、營養(yǎng)不良性肝炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝損傷等。第九十四頁，共一百一十一頁。病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)≥171mol/L或每日升高≥

17.1mol/L

；②乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重；③PT進(jìn)行性延長，PTA降低≤40%

。第九十五頁，共一百一十一頁。第七部分病毒性肝炎的治療第九十六頁，共一百一十一頁。一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療：休息，營養(yǎng)（清淡易消化飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，靜脈輸糖水補(bǔ)充能量），禁酒、禁肝損害藥。2.對癥治療：選用1～2種藥物即可3.抗病毒治療：急性病毒性肝炎一般不需要（急性丙肝除外）第九十七頁，共一百一十一頁。（一）一般治療：適當(dāng)休息（重者臥床休息），合理飲食（適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素易消化飲食），禁酒。（二）一般藥物治療1、改善和恢復(fù)肝功能2、免疫調(diào)節(jié)3、抗肝纖維化二、慢性病毒性肝炎的治療（三）、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。第九十八頁，共一百一十一頁。常用藥物1、-干擾素（INF-

）2、核苷類似物：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋抗病毒治療的適應(yīng)證：

HBVDNA，ALT，丙型肝炎HCV-RNA陽性抗病毒治療的療效判斷：完全應(yīng)答、部分應(yīng)答、無應(yīng)答（一）慢性乙肝的抗病毒治療第九十九頁，共一百一十一頁。1.INF-

●病例選擇：①肝炎處于活動期（ALT升高），組織病理有活動型炎癥；②病程短；③女性；④病毒滴度（HBVDNA）低；⑤HCV非1b基因型。●禁忌癥①血清膽紅素＞正常值上限2倍：②失代償期肝硬化；③有自身免疫性疾病；④有重要器官功能改變●用法及療效：乙肝；丙肝第一百頁，共一百一十一頁。●干擾素的不良反應(yīng)：①類流感綜合征②骨髓抑制③神經(jīng)、精神癥狀④失眠、皮疹、脫發(fā)⑤誘發(fā)身免疫性疾病第一百零一頁，共一百一十一頁。

2、核苷類似物：乙肝的抗病毒治療（1）.拉米夫定（Lamivudine）

主要作用機(jī)理：競爭性抑制DNAP用

法：100mgQd，療程視療效而定用

藥

指

征：有HBV復(fù)制活躍的慢性乙型肝炎病人相對禁忌癥：有自身免疫性肝??；遺傳性肝病、骨髓抑制患者，有重要器官病變（嚴(yán)重心、腎疾病；不穩(wěn)定性糖尿病、神經(jīng)精神異常等）不

良

反

應(yīng)：

少見，

用藥依從性差、過早停藥后復(fù)發(fā)率高，甚至病情加重第一