附表3入戶調(diào)查表

附表入戶調(diào)查表______省區(qū)______縣_____鎮(zhèn)_______村

編號(hào)eq\o\ac(□,：)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,-)eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,-)eq\o\ac(□,)□姓名：___________年：_______歲

性別：_______聯(lián)方式：________________民族：①漢族②數(shù)民族文化程度：①小學(xué)以下②學(xué)③初中④中或中專⑤專及以上一、基本情況（一）家庭人口____人常住人口數(shù)（二）家庭主要收入來源：

人。其中1歲下__人,5歲下___。①農(nóng)②殖業(yè)③工業(yè)④外出務(wù)工⑤其它，請(qǐng)說明（三）上一年度家庭收入

元，上一年度家庭醫(yī)藥費(fèi)支出

元。（四）最近兩周家庭成員出現(xiàn)腹瀉

人次，出現(xiàn)腹痛

人次，出現(xiàn)發(fā)熱

人次。（五）最近兩周家庭成員中新發(fā)腸道傳染?。┘彝コ蓡T中患以下疾病人數(shù)：高血壓

人次。人，糖尿病

人，冠心病

人，腦卒中人，惡性腫瘤

人，其它（病名）

人。（七）您家里使用的主要燃料是：①柴②③煤氣④天然氣⑤氣⑥電⑦它（八）您家每年有多少秸稈會(huì)在田里就地焚燒？①絕大部分以）②一半左右③少部分（少于1/3④不在田里焚燒（九）您家農(nóng)膜廢棄物的處理方式：①焚燒②隨意丟棄田間地頭③回收利用④不使農(nóng)膜⑤其它，請(qǐng)說明（十）家庭飲用水類型：①溝/塘渠河②井③窖水④泉⑤集中式供水⑥其它，請(qǐng)說明（十一）家庭飲水習(xí)慣：①喝生水②開水瓶裝水④桶裝水⑤其它，請(qǐng)說明（十二）飯前便后是否洗手：①飯前洗手②后洗手③都洗④不洗⑤一定二、廁所與糞便無害化家庭使用廁所情況：

①使用衛(wèi)生廁所家庭②用衛(wèi)生廁所家（跳至（）分（一）使用衛(wèi)生廁所家庭1.家?guī)鶖?shù)量與使用情況1.1家有戶廁：

個(gè)，其中衛(wèi)生廁所

個(gè)，非衛(wèi)生廁所

個(gè)。1.2家衛(wèi)生廁所建造與使用狀況在用的衛(wèi)生廁所

個(gè)能常使用或停止的衛(wèi)生所個(gè)，建好但未投入使用衛(wèi)生廁所

個(gè)。2.家使用衛(wèi)生廁所情況2.1家?guī)愋停孩偃袷舰陔p甕式③氣池式④糞尿分集⑤雙坑交替⑥整下水道水沖⑦其它類型衛(wèi)生廁所（類型：2.2廁的位置：①室內(nèi)②院內(nèi)③外

2.3廁室內(nèi)情況（調(diào)查者的觀察主觀判斷）2.3.1是否潔：①清潔②清潔2.3.2是否有臭味：①有②2.3.3是否蠅蛆：①有②2.3.4否有糞便暴露：①有②2.4糞的處理方式：①進(jìn)入排水系統(tǒng)②排入溝塘道③掩埋后施肥④高溫堆肥⑤接施肥⑥人清運(yùn)⑦填埋⑧其它，請(qǐng)說明。2.5現(xiàn)衛(wèi)生廁所的使用感受：①滿意②無所謂③不意，主要的原是：。（二）使用非衛(wèi)生廁所家庭1.家?guī)鶖?shù)量：

個(gè)，建成使用時(shí)間：

年

月。2.目家庭糞便的處理方式：①入排水系統(tǒng)②排入溝塘河道③掩埋后施肥④溫堆肥⑤直接施肥⑥人清運(yùn)⑦埋⑧它，請(qǐng)說明。三、垃圾、污水（一）家庭生活垃圾產(chǎn)生量

公斤/天；（二）垃圾丟棄地點(diǎn)：①垃圾/池②子周圍的固定點(diǎn)③意丟棄（三）家庭生活污水排放方式：①隨意排放②明溝③暗溝④管道（四）污水排放地點(diǎn)：①河流②塘③農(nóng)田④理廠⑤害化衛(wèi)生廁所⑥固定⑦其它，請(qǐng)說明四、農(nóng)藥使用（一）家里是否購(gòu)買使用農(nóng)藥：①是②否（如選“否”請(qǐng)直接跳至題五）（二）購(gòu)買農(nóng)藥的地點(diǎn)：①技站（植保站）門市部②供銷社門市部③體戶④其，說明（三）施藥時(shí)的防護(hù)情況（可多選任何防護(hù)措施②戴防護(hù)用品③長(zhǎng)袖衣、褲④戴乳膠手套或穿膠鞋⑤它防護(hù)措施，請(qǐng)說明（四）農(nóng)藥的儲(chǔ)存：①存放在雜屋內(nèi)②下③鎖的隱蔽處④隨意放⑤現(xiàn)用現(xiàn)買不存放（五）廢棄包裝藥瓶（袋）的處置方法：①田邊或垃圾堆②賣掉③埋在地下④其它，請(qǐng)說明（六）配藥或施藥后有無發(fā)生以下癥狀：①無不適癥狀②口干③倦力④心⑤嘔吐⑥它不適，請(qǐng)說明五、病媒生物（一）房屋周圍是否有以下病媒生物孳生地（可多選①豬圈②雞/鴨鵝圈③羊/牛馬驢圈④草垛⑤垃圾投放點(diǎn)⑥水廁旱⑦水溝（管）⑧水池（塘）廢品收購(gòu)站（二）廚房面積：m發(fā)現(xiàn)蟑螂成若蟲殘尸、空卵鞘殼等）數(shù)個(gè)。

個(gè)，活卵鞘數(shù)

只，蟑跡（包括蟑螂糞、死尸、

（三）廚房?jī)?nèi)有無發(fā)現(xiàn)鼠跡