糖代謝紊亂及糖尿病的檢查

糖代謝紊亂及糖尿病的檢查糖代謝簡述一、基礎知識：（糖的無氧酵解途徑糖的有氧氧化途徑糖的代謝途徑J糖原的合成途徑1植異生磷酸戊糖途徑I糖醛酸途徑（一）糖的無氧酵解途徑（糖酵解途徑）：概念：在無氧情況下，葡萄糖分解生成乳酸的過程。它是體內(nèi)糖代謝最主要的途徑。反應過程：糖酵解分三個階段。（1）第一階段：葡萄糖一1,6-果糖二磷酸。葡萄糖磷酸化成為葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。為不可逆的磷酸化反應，消耗1分子ATP。葡萄糖-6-磷酸轉化為果糖-6-磷酸，磷酸己糖異構酶催化。果糖-6-磷酸磷酸化，轉變?yōu)?,6-果糖二磷酸，由6磷酸果糖激酶催化，消耗1分子ATP。是第二個不可逆的磷酸化反應。是葡萄糖氧化過程中最重要的調(diào)節(jié)點。（2）第二階段：裂解階段。1,6-果糖二磷酸-2分子磷酸丙糖（磷酸二羥丙酮和3-磷酸甘油醛）。醛縮酶催化，二者可互變，最終1分子葡萄糖轉變?yōu)?分子3-磷酸甘油醛。（3）第三階段：氧化還原階段。3-磷酸甘油醛的氧化和NAD4的還原，由3-磷酸甘油醛脫氫酶催化，生成1,3-二磷酸甘油酸，產(chǎn)生一個高能磷酸鍵，同時生成NADH用于第七步丙酮酸的還原。1,3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。3-磷酸甘油酸轉變?yōu)?-磷酸甘油酸。2-磷酸甘油酸經(jīng)烯醇化酶催化脫水，生成具有一個高能磷酸鍵的磷酸烯醇式丙酮酸。磷酸烯醇式丙酮酸經(jīng)丙酮酸激酶催化將高能磷酸鍵轉移給ADP，生成丙酮酸和ATP，為不可逆反應。烯醇式丙酮酸與酮式丙酮酸。丙酸酸還原生成乳酸。1分子的葡萄糖通過無氧酵解可凈生成2個分子ATP，這一過程全部在胞漿中完成。生理意義（1）是機體在缺氧/無氧狀態(tài)獲得能量的有效措施。（2）機體在應激狀態(tài)下產(chǎn)生能量，滿足機體生理需要的重要途徑。（3）糖酵解的某些中間產(chǎn)物是脂類、氨基酸等的合成前體，并與其他代謝途徑相聯(lián)系。依賴糖酵解獲得能量的組織細胞有：紅細胞、視網(wǎng)膜、角膜、晶狀體、睪丸等。（二）糖的有氧氧化途徑：概念：葡萄糖在有氧條件下徹底氧化成水和二氧化碳的過程，是糖氧化的主要方式。反應過程：可分為兩個階段。第一階段（胞液反應階段）：糖酵解產(chǎn)物NADH不用于還原丙酮酸生成乳酸，二者進入線粒體氧化。第二階段（線粒體中反應階段）：（1）丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶復合體氧化脫羧生成乙酰CoA，是關鍵性的不可逆反應。（2）三羧酸循環(huán)：是在線粒體內(nèi)進行的系列酶促反應，從乙酰CoA和草酰乙酸縮合成檸檬酸到草酰乙酸的再生，構成一次循環(huán)過程，其間共進行四次脫氫氧化產(chǎn)生2分子CO2,脫下的4對氫，經(jīng)氧化磷酸化生成HO和ATP。2三羧酸循環(huán)的特點是：從檸檬酸的合成到a-酮戊二酸的氧化階段為不可逆反應，故整個循環(huán)是不可逆的。在循環(huán)運轉時，其中每一成分既無凈分解，也無凈合成。三羧酸循環(huán)氧化乙酰CoA的效率取決于草酰乙酸的濃度。每次循環(huán)所產(chǎn)生的NADH和FADH2都可通過與之密切聯(lián)系的呼吸鏈進行氧化磷酸化以產(chǎn)生ATP。該循環(huán)的限速步驟是異檸檬酸脫氫酶催化的反應。（3）氧化磷酸化：線粒體內(nèi)膜上分布有緊密相連的兩種呼吸鏈，即NADH呼吸鏈和琥珀酸呼吸鏈。1分子葡萄糖徹底氧化為。02和H2O,可生成36或38個分子的ATP。生理意義：有氧氧化是糖氧化供能的主要方式。（三）糖原的合成途徑：糖原是動物體內(nèi)糖的儲存形式，是葡萄糖通過「1,4糖苷鍵和「1,6糖苷鍵相連而成的具有高度分枝的聚合物。糖原是可以迅速動用的葡萄糖儲備。糖原合成酶是糖原合成中的關鍵酶，受G-6-P等多種因素調(diào)控。葡萄糖合成糖原是耗能的過程，合成1分子糖原需要消耗2個ATP。（四）糖異生：概念：由非糖物質(zhì)轉變?yōu)槠咸烟堑倪^程。是體內(nèi)單糖生物合成的唯一途徑。肝臟是糖異生的主要器官。過程：基本上是糖酵解的逆向過程。糖異生有4個關鍵酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1，6-二磷酸酶、丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸激酶）。生理意義：①補充血糖，維持血糖水平恒定。②防止乳酸中毒。③協(xié)助氨基酸代謝（五）磷酸戊糖途徑：在胞漿中進行，存在于肝臟、乳腺、紅細胞等組織。生理意義：（1）提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成。（2）提供NADPH形式的還原力，參與多種代謝反應，維持谷胱甘肽的還原狀態(tài)等。（六）糖醛酸途徑生成有活性的葡萄糖醛酸（UDP葡萄糖醛酸）。葡萄糖醛酸是蛋白聚糖的重要成分，如硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、肝素等。二、血糖的來源與去路空腹時血糖（葡萄糖）濃度：3.61?6.11minol/L。（一）血糖來源糖類消化吸收：血糖主要來源。肝糖原分解：短期饑餓后發(fā)生。糖異生作用：較長時間饑餓后發(fā)生。其他單糖的轉化。（二）血糖去路氧化分解：為細胞代謝提供能量，為血糖主要去路。合成糖原：進食后，合成糖原以儲存。轉化成非糖物質(zhì)：轉化為氨基酸以合成蛋白質(zhì)。轉變成其他糖或糖衍生物：如核糖、脫氧核糖、氨基多糖等。血糖濃度高于腎閾時可隨尿排出一部分。腎糖閾：8.9?9.9mmol/L,160?180mg/dlXs.9~9.Smmo尿中被戡三、血糖濃度的調(diào)節(jié)：神經(jīng)、激素和器官調(diào)節(jié)（一）激素的調(diào)節(jié)作用降低血糖的激素胰島素：由胰島B細胞產(chǎn)生?！龠M肌肉、脂肪蛆織細胞攝取葡萄鏈'卜促譜糖原合成嚀鬣1——加速格的氧化分解"血精」—促進概轉寰為脂肪、抑制脂肪分解1—阻止概異生」升高血糖的激素：（1）胰高血糖素：升高血糖最重要激素，由胰島a細胞合成。—促進肝II原分僻］胰高血糖素——促迸糖異生卜血鏈TJ促進脂肪動員」（2）其他升高血糖的激素：糖皮質(zhì)激素和生長激素主要刺激糖異生作用;腎上腺素主要促進糖原分解。（二）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用（三）肝的調(diào)節(jié)作用肝臟是維持血糖恒定的關鍵器官。肝臟具有雙向調(diào)控功能，可通過肝糖原的合成、分解，糖的氧化分解，轉化為其他非糖物質(zhì)或其他糖類，以及肝糖原分解、糖異生和其他單糖轉化為葡萄糖來維持血糖的相對恒定。肝功能受損時，可能影響糖代謝而易出現(xiàn)血糖的波動。四、胰島素的合成、分泌與調(diào)節(jié)（一）合成：胰島B細胞合成粗面內(nèi)成網(wǎng)胰島B細胞一前胰島素原胰島素原（86aa）5%'胰島素原胰島素（51aaC肽（31aa）4個堿性跪」7信號肽（16非）胰島素原（86aa）5%'胰島素原C肽無胰島素活性；胰島素原有3%的胰島素活性。分泌：生理性刺激因子：高血糖(主要)、高氨基酸、脂肪酸、胰高血糖素等。一些藥物也可刺激胰島素分泌。胰島素的基礎分泌量為0.5?1.0單位/小時，進食后分泌量可增加3?5倍。正常人呈脈式分泌。作用機制：1.胰島素發(fā)揮作用首先要與靶細胞表面的特殊蛋白受體結合。胰島素受體主要分布于腦細胞、性腺細胞、紅細胞和血管內(nèi)皮細胞。血糖f,刺激胰島B細胞分泌胰島素。胰島素+受體a亞基一受體變構一激活B亞基蛋白激酶一生物學效應受體-睡島素作用于靶細胞機制胰島素生物活性效應的強弱取決于：到達靶細胞的胰島素濃度；靶細胞表面受體的絕對或相對數(shù)目；受體與胰島素的親和力；胰島素與受體結合后細胞內(nèi)的代謝變化。胰島素受體的作用：高親和力結合胰島素；轉移信息引起細胞內(nèi)代謝途徑的變化。高血糖癥和糖尿病一、高血糖癥血糖濃度＞7.0mmol/L（126mg/dl）稱為高血糖癥。高血糖原因包括：生理性高血糖：高糖飲食后1?2h、運動、緊張等。病理性高血糖：①各型糖尿病及甲狀腺功能亢進等；②顱外傷顱內(nèi)出血等引起顱內(nèi)壓升高及在疾病應激狀態(tài)；③脫水，血漿呈高滲狀態(tài)。如高熱、嘔吐。二、糖尿病分型糖尿?。―M）是在多基因遺傳基礎上，加上環(huán)境因素、自身免疫的作用，通過未完全闡明的機制，引起胰島素分泌障礙和胰島素生物學效應不足，導致以高血糖癥為基本生化特點的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)代謝紊亂的一組臨床綜合征。臨床典型表現(xiàn)為三多一少（多食、多飲、多尿、體重減少），其慢性并發(fā)癥主要是非特異和特異的微血管病變（以視網(wǎng)膜、腎臟受累為主，還可見冠心病、腦血管病、肢端壞疽等），末梢神經(jīng)病變。ADA（美國糖尿病協(xié)會）/WHO糖尿病分類一、1型糖尿?。ㄒ葝u8細胞毀壞，常導致胰島素絕對不足）自身免疫性特發(fā)性（原因未明）二、2型糖尿?。ú煌潭鹊囊葝u素分泌不足，伴胰島素抵抗）三、特殊型糖尿病胰島8細胞遺傳功能基因缺陷胰島素生物學作用有關基因缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學品所致糖尿病感染所致糖尿病少見的免疫介導性糖尿病糖尿病的其他遺傳綜合征四、妊娠糖尿?。℅DM，指在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄒ唬?型糖尿病概念：由于胰島8細胞破壞而導致內(nèi)生胰島素或C肽絕對缺乏，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒。按病因和致病機制分為：（1）自身免疫性DM:以前稱IDDM，即I型或青少年發(fā)病糖尿病。由于胰島8細胞發(fā)生細胞介導的自身免疫損傷而引起。其特點為：體內(nèi)存在自身抗體，如胰島細胞表面抗體（ICAs）、胰島素抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）等。任何年齡均發(fā)病，好發(fā)于青春期，起病較急。胰島素嚴重分泌不足，血漿C肽水平很低。治療依靠胰島素。多基因遺傳易感性。如HLA-DR3，DR4等。病毒感染（柯薩奇病毒、流感病毒）、化學物質(zhì)和食品成分等可誘發(fā)糖尿病發(fā)生。（2）特發(fā)性DM：具有1型糖尿病的表現(xiàn)，而無明顯病因，呈不同程度的胰島素缺乏，但始終沒有自身免疫反應的證據(jù)。（二）2型糖尿?。篘IDDM,即II型或成年發(fā)病DM概念：不同程度的胰島素分泌障礙和胰島素抵抗并存的疾病。不發(fā)生胰島B細胞的自身免疫性損傷。特點：（1）患者多數(shù)肥胖，病程進展緩慢或反復加重。（2）血漿中胰島素含量絕對值不低，但糖刺激后延遲釋放。（3）ICA等自身抗體呈陰性。（4）對胰島素治療不敏感。按病因和致病機制分三類（1）胰島素生物活性降低：基因突變所致。（2）胰島素抵抗：肝臟和外周脂肪組織、肌肉等對胰島素的敏感性降低，導致高血糖伴高胰島素血癥。（3）胰島素分泌功能異常。（三）特殊型糖尿?。喊床∫蚝桶l(fā)病機制分為8種亞型：B細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾?。ㄒ认偈中g、胰腺炎、囊性纖維化等）內(nèi)分泌疾?。卓?、Cushing病、肢端肥大癥等）藥物或化學品所致糖尿病感染不常見的免疫介導糖尿病可能與糖尿病相關的遺傳性糖尿?。ㄋ模┤焉锲谔悄虿。涸诖_定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或飲食治療，或分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是妊娠期糖尿病。在妊娠結束6周后應再復查，并按血糖水平分為：糖尿病空腹血糖過高糖耐量減低正常血糖三、糖尿病的診斷標準有糖尿病癥狀加隨意血糖N11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血糖（FVPG）N7.0mmol/L（126mg/dl）空腹：禁止熱卡攝入至少8h。

口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血糖N11.1mmol/LOGTT采用WH0建議，口服相當于75g無水葡萄糖的水溶液。初診糖尿病時可采用上述三種指標，但不論用哪一種都須在另一天，采用靜脈血，以三種指標中的任何一種進行確診。例題糖尿病的診斷標準是OGTT試驗，2h血糖N11.1mmol/L空腹血糖濃度＞7.0mmol/L餐后隨機血糖＞11.1mmol/L餐后2h血糖＞11.1mmol/L尿糖濃度＞1.1mmol/L正確答案：A四、糖尿病代謝紊亂（一）急性變化：高血糖癥和糖尿，高脂血癥和酮酸血癥及乳酸血癥等。高血糖癥：糖原合成減少，分解增加；糖異生加強；肌肉和脂肪組織對葡萄糖攝取減少。糖尿、多尿及水鹽丟失（1）血糖過高超過腎糖閾時出現(xiàn)尿糖；（2）滲透性利尿引起多尿及水鹽丟失。高脂血癥和高膽固醇血癥高脂血癥為高甘油三脂、高膽固醇、W型高脂蛋白血癥。易伴發(fā)動脈粥樣硬化。蛋白質(zhì)合成減弱、分解代謝加速，可有高鉀血癥，可出現(xiàn)負氮平衡。酮酸血癥酮血癥和酮尿癥。胰島素不足格利用障礙1—?->糖分解氧化JATP、胰島素不足格利用障礙1—?->糖分解氧化JATP、1脫水*□揭脂肪酸分解增加脂肪酸分解■酮律-疲主

無力酮血癥酮尿崖中毒昏迷（二）慢性變化：微血管、大血管病變（腎動脈、眼底動脈硬化）、神經(jīng)病變。糖尿病時葡萄糖含量增加經(jīng)醛糖還原酶和山梨醇脫氫酶催化導致山梨醇和果糖含量增多。腦組織一細胞內(nèi)高滲一突然用胰島素降血糖時一易發(fā)生腦水腫神經(jīng)組織一吸水引起髓鞘損傷一影響神經(jīng)傳導一糖尿病周圍神經(jīng)炎晶狀體一局部滲透壓增高一纖維積水、液化而斷裂一白內(nèi)障高血糖使粘多糖合成增多，在主動脈和較小血管中沉積增加，加之高脂蛋白血癥，可促使動脈粥樣硬化發(fā)生。過多的葡萄糖促進結構蛋白的糖基化一產(chǎn)生進行性糖化終末產(chǎn)物一血管基底膜糖化終末產(chǎn)物與糖化膠原蛋白的進一步交聯(lián)一使基底膜發(fā)生形態(tài)和功能的障礙一引起微血管和小血管病變。例題糖尿病血糖升高的機制不包括組織對葡萄糖利用減少糖原合成增多糖原分解增多糖異生增強糖有氧氧化減弱正確答案：B五、糖尿病急性代謝并發(fā)癥「糖尿病胴癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥高血糖高滲性糖尿病昏迷CNHHDC），.乳酸酸中毒心）低血糖昏迷也是糖尿病急性并發(fā)癥之一。（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）概念：由于胰島素缺乏而引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。如病人只有尿酮體而沒有酸中毒則稱為糖尿病酮中毒。DKA發(fā)病與糖尿病病型密切，與病程關系不大。以1型為多。酮體：包括丙酮、乙酰乙酸和8-羥基丁酸。其中B-羥基丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。NADH"D+PHBIJHAcrtnnAcecnacenie日HydDKA發(fā)病原因：胰島素缺乏（基本環(huán)節(jié)）血糖利用降低，大量脂肪分解-乙酰CoA一在肝臟縮合成酮體一高酮血癥、酸中毒血pH下降—典型Kussmanl呼吸高血糖狀態(tài)影響滲透壓與水電解質(zhì)平衡一高滲導致細胞內(nèi)液減少、滲透性利尿DKA誘因：感染、停減胰島素、飲食失調(diào)、精神刺激等。主要表現(xiàn)：癥狀：食欲減退、惡心嘔吐、無力、頭痛頭暈、“三多”加重、倦怠、可有腹痛。體征：脫水癥，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮膚?？梢姼腥驹?。實驗室檢查血糖1，常＞16mmol/L（300mg/dl）尿糖強陽性尿酮體陽性血清B-羥基丁酸？血氣分析：陰離子間隙（AG）f,PC02降低I,pH可I,血漿滲透壓可f（二）非酮癥性高血糖高滲性糖尿病昏迷（NHHDC）概念：是一種因高血糖引起高滲性脫水和進行性意識改變的臨床綜合征。其特點為血糖極高，沒有明顯的酮癥酸中毒。發(fā)病原因發(fā)病基礎：已有糖尿病或不同程度糖代謝紊亂。誘因：感染、失水、某些藥物（糖皮質(zhì)激素、利尿劑、苯妥英鈉、心得安）等加重了糖代謝紊亂。病人自身胰島素量不能應付這些誘因造成的對糖代謝負荷的需要，但卻足以抑制脂肪分解，因此病人表現(xiàn)為血糖升高，而血酮體并不高。血漿高滲，細胞內(nèi)脫水（腦血組織脫水）。病人大量尿糖引起滲透性利尿而導致的機體失水及Na+、K+等電解質(zhì)丟失，病人血容量減少，血壓下降甚至休克和最終出現(xiàn)無尿（腎功能損害）。主要表現(xiàn)糖尿病癥狀脫水和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：脫水癥狀：口唇干裂、少尿或無尿體征：眼窩塌陷、皮膚彈性差、血壓低、心率快神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度意識障礙、癲癇樣抽搐、昏迷體征為病理反射陽性實驗室檢查血液濃縮、Hb升高，白血球計數(shù)升高，血小板計數(shù)升高血糖極高，＞33.6mmol/L（600mg/dl）尿糖強陽性、尿酮體可陽性、尿比重增加電解質(zhì)變化：半數(shù)血Na+f，血K+I，血漿滲透壓f，常＞350mOsm/（kg-H2O）血肌酎與尿素大部分病人升高NHHDC與DKA鑒別NHHDCDKA年齡多〉40歲，老年人多＜40歲，年輕人主要誘因感染、缺水、利尿藥感染、胰島素和飲食失調(diào)酸中毒癥狀無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯昏迷，可有病理反射征昏迷少見，無病理反射征脫水表現(xiàn)均有明顯脫水表現(xiàn)60%輕度脫水血糖極高，巳33.6mmol/L多數(shù)W33.6mmol/L有效血漿滲透壓N320mOsm/(kg?HO)W320mOsm(kg?HO)血Na+60%病例升高多正常Urea升高一般正常血COCP正?；蚱偷湍蛲w（+）或（一）(+)（三）乳酸酸中毒（LA）正常血乳酸范圍：0.6?1.2mmol/L概念：是指病理性血乳酸增高（>5mmol/L）或？日減低（<7.35）的異常生化狀態(tài)引起的臨床綜合征。高乳酸血癥：血乳酸水平升高，血pH不降低。發(fā)病原因糖尿病合并LA最常見原因：服用降糖靈（DBI）。主要表現(xiàn)：乳酸堆積而出現(xiàn)疲勞、倦怠、無力、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀；意識障礙和昏迷，呼吸快，體溫低和脫水表現(xiàn)。實驗室檢查：WBCf,血乳酸>5mmol/L,HCO」<20mmol/LAG>18mmol/L,pH<7.35,PCO2；,PO2可正?；騃,尿素、肌酎、游離脂肪酸、甘油三酯均可f。2DKA、NHHDC、LA、低血糖昏迷時的鑒別昏迷類型發(fā)作病史用藥史體征實驗室檢查低血糖突然出汗、心慌、昏厥、性格改變胰島素與優(yōu)降糖瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷血糖<2.8mmol/L尿糖（-）DAK1?24h多尿、口渴、惡心、嘔吐、腹痛15%為新發(fā)現(xiàn)胰島素注射輕度脫水、Kussmaul呼吸、酮臭血糖16?33.6mmol/L、尿糖(++++)，酮體(+),CO2CPINHHDC1?14d老年、失水、脫水、40%無糖尿病史利尿藥、激素、透析明顯脫水、血壓下降、有神經(jīng)系統(tǒng)體征、多昏迷血糖多〉33.6mmol/L、尿糖（++++），酮體（一）、血糖滲透壓多〉320mOsm/kgHO2LA1?24h有肝腎病史DBI深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱、深昏迷血乳酸>5mmol/L、AG>18mmol/L,血酮輕度f例題糖尿病的實驗室檢查一、血糖測定是檢查有無糖代謝紊亂的最基本和最重要的指標。（一）樣本：血漿、血清和全血葡萄糖（床旁測定）。全血葡萄糖濃度比血漿或血清低12%?15%。餐后血糖升高，靜脈血糖〈毛細血管血糖〈動脈血糖。血糖測定必須為清晨空腹靜脈取血。室溫下放置，血糖濃度每小時可下降5%?7%（約10mg/dl）左右。如不能立即檢查而又不能立即分離血漿或血清，就必須將血液加入含氟化鈉的抗凝劑。（二）方法氧化還原法（Folin-Wu法）：已淘汰?？s合法：鄰甲苯胺法（O-TB法）拄酹酸溶液鈕甲苯段+黃萄算>董萄琦基.咬純合脫水番排——>Schiff^重排G藍綠色化合物上述兩種非酶法均為非特異性方法，由于非糖還原物質(zhì)，如谷胱甘肽、維生素C、肌酸、肌酎、尿酸等都能參與反應，可使結果比酶法偏高0.3?0.6mmol/L。（三）酶法：血糖測定最常用，特異性高。葡萄糖氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法（GOD-POD法）。目前應用最廣泛的常規(guī)方法。葡萄糖+烏GQD*葡莓糖酸+罵&《特異）4&+4AA+酚PQD>酮亞胺類+地0乏（不特異〕（無色）（紅色〉該反應第一步特異，只有葡萄糖反應，第二步不特異，如血中有還原性物質(zhì)，如尿酸、維生素C、膽紅素和谷胱甘肽等可使H2O2還原為H2O,可致結果偏低。葡萄糖氧化酶-氧速率法（GOD-Or法）2葡萄糖氧化酶每氧化標本中的1分子葡萄糖便消耗1分子氧，用氧敏感電極測定氧消耗速率，便可知葡萄糖含量。但需特殊分析儀。此法準確性和精密度都很好，但只能用于特殊的分析儀。己激酶法（HK）：是目前公認的參考方法。HK葡>G-6-P+ADP（不特異）G-6-P+NADP十:*6-GP-FNADPH+tf（特異〉己糖激酶法（HK法）：在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP發(fā)生磷酸化反應，生成葡萄糖-6-磷酸與ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶催化下脫氫，生成6-磷酸葡萄糖酸，同時使NADP還原為NADPH，在340nm吸光度上升的速率與葡萄糖濃度成正比。本法準確度和精密度高，特異性高于GOD法。干擾因素少，輕度溶血、脂血、黃疸、肝素、EDTA不干擾測定。參考值：3.9?6.11mmol/L（70?110mg/dl）。臨床意義診斷高血糖和糖尿?。貉牵?.0mmol/L（126mg/dl）稱為高血糖癥。引起高血糖癥的原因有生理性和病理性。診斷低血糖癥：血糖V2.8mmol/L（50mg/dl）稱為低血糖癥。引起低血糖癥的原因：空腹低血糖、反應性低血糖、藥物低血糖。例題二、口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）（一）概述OGTT是一種葡萄糖負荷試驗。當胰島B細胞功能正常時，機體在進食糖類后，通過各種機制使血糖在2?3h內(nèi)迅速恢復到正常水平，這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。利用這一試驗可了解胰島B細胞功能和機體對糖的調(diào)節(jié)能力。（二）OGTT的主要適應證無糖尿病癥狀，隨機或空腹血糖異常者；無糖尿病癥狀，有一過性或持續(xù)性糖尿；無糖尿病癥狀，但有明顯糖尿病家族史；有糖尿病癥狀，但隨機或空腹血糖不夠診斷標準；妊娠期、甲狀腺功能亢進、肝病、感染，出現(xiàn)糖尿者；分娩巨大胎兒的婦女或有巨大胎兒史的個體；不明原因的腎病或視網(wǎng)膜病。（三）方法：WH0標準化的OGTT：病人準備：實驗前3天每日食物中糖含量不低于150g，維持正常活動。影響試驗的藥物應在3日前停用。整個試驗中不可吸煙、喝咖啡、茶和進食。試驗前病人應禁食10?16h。葡萄糖負荷量：成人將75g葡萄糖溶于250ml的溫開水中，5min內(nèi)飲入；妊娠婦女用量為100g；兒童按1.75g/kg體重給予，最大量不超過75g。標本的收集：試者在服糖前靜脈抽血測空腹血糖。服糖后，每隔30min取血一次，共4次。若疑為反應性低血糖癥的病例，可酌情延長抽血時間（口服法延長至6h）。根據(jù)各次血糖水平繪制糖耐量曲線。（四）OGTT結果正常糖耐量空腹血糖V6.1mmol/L（110mg/dl）；口服葡萄糖30?60min達高峰，峰值＜11.1mmol/L（200mg/dl）；120min時基本恢復到正常水平，即V7.8mmol/L（140mg/dl）。尿糖均為（一）。此種糖耐量曲線說明機體糖負荷的能力好。疝志~120E洞豆了如|(「w；葡萄糖耐量曲線糖尿病性糖耐量：空腹血糖N7.0mmol/L；峰時后延，常在1h后出現(xiàn)，峰值N11.1mmol/L(200mg/dL)；120min不能回復到正常水平，即＞7.8mmol/L(140mg/dL)其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判斷指標。許多早期糖尿病病人，可只表現(xiàn)為2h血糖水平的升高，且尿糖常為陽性。糖尿病人如合并肥胖、妊娠、甲狀腺功能亢進，使用糖皮質(zhì)醇激素治療或甾體避孕藥時，可使糖耐量減低加重。糖耐量受損(IGT):此為輕度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖：6.11?7.0mmol/L(110?126mg/dl)，2h后血糖:7.8?11.1mmol/L(140?200mg/dl)。IGT病人長期隨診，最終約有1/3的人能恢復正常，1/3仍為糖耐量受損，1/3最終轉為糖尿病。其他糖耐量異常平坦型耐糖曲線儲存延遲型耐糖曲線注意事項1.OGTT受多種因素影響，如年齡、飲食、健康狀況、胃腸道功能、某些藥物和精神因素等。2.對于胃腸道手術或胃腸功能紊亂影響糖吸收的患者，糖耐量試驗不宜口服進行，而需采用靜脈葡萄糖耐量試驗(IGTT)。對OGTT正常但有糖尿病家族史者，可進行可的松OGTT，但50歲以上者對葡萄糖的耐受力有下降的趨勢，所以不宜做此類試驗。三、糖化蛋白測定測定糖化蛋白可為較長時間段的血糖濃度提供回顧性評估，而不受短期血糖濃度波動的影響。因此，糖化蛋白主要用于評估血糖控制效果，并不用于糖尿病的診斷。由于糖化蛋白與糖尿病血管合并癥有正相關，所以可用此指標估計血管合并癥發(fā)生的危險度。糖化血紅蛋白(GHb)測定

Hb的種類HbA1aHbA1GLHbA1a2HbA1bHbAlalrHbA（95%~9了船HbA1aHbA1GLHbA1a2HbA1bHbA1d血紅蛋白〈叫HbA2（2.5??HbF（0.2%）HbA1dGHb是HbA1合成后化學修飾的結果，形成緩慢且不可逆。最重要的是HbAlc。由于紅細胞的半壽期是60天，所以GHb的測定可以反映測定前8周左右病人的平均血糖水平。測定方法（1）高壓液相色譜法（HPLC）（參考方法）：可精確分離HbA1各組分；并分別得出HbA1a、HbA1b、HbA1c、HbA1d的百分比。（2）陽離子交換柱層析法：測定的血紅蛋白類型為HbA1。參考值：糖化血紅蛋白種類平均值（%）參考范圍（%）HbA](A1a+b+c)6.55.0?8.0僅HbA1c4.53.6?6.0總糖化血紅蛋白（A+A）5.54.5?7.0臨床意義（1）鑒別糖尿病性高血糖及應激性高血糖：前者GHb水平多增高，后者正常。新糖尿病患者，血糖水平增高，GHb不明顯增多。未控制的糖尿病病人，GHb升高可達10%?20%，糖尿病被控制和血糖濃度下降后，GHb緩慢下降，常需數(shù)周。GHb測定反映測定前8周左右（2?3個月）病人血糖的總體變化，不能反映近期血糖水平，不能提供治療的近期效果。（2）用于評定糖尿病的控制程度。糖尿病控制不佳時GHb可升高至正常2倍以上，按美國糖尿病學會推薦糖尿病治療中血糖控制標準為V6.67mmol/L，GHb為V7%。（3）作為判斷預后，研究糖尿病血管合并癥與血糖控制關系的指標。（4）糖尿病伴紅細胞更新率增加、貧血、慢性失血、尿毒癥者（紅細胞壽命縮短）均可導致GHb降低；糖尿病伴血紅蛋白增加的疾病可使GHb增加。（二）糖化血清蛋白測定：又稱果糖胺測定。血清白蛋白在高血糖情況下同樣會發(fā)生糖基化。主要是白蛋白肽鏈189位賴氨酸與葡萄糖結合形成高分子酮胺結構，其結構類似果糖胺，故也稱為果糖胺測定。方法（1）硝基四氮唑藍法（NBT法）：V285umol/L（2）酮胺氧化酶法：122?236—mol/L臨床意義：反映2?3周前的血糖控制水平，作為糖尿病近期內(nèi)控制的一個靈敏指標。不同的生化指標可以反映血糖水平時間的長短不同，一般來說時間由長到短的排列是糖化終末產(chǎn)物〉糖化血紅蛋白＞果糖胺〉血糖

四、葡萄糖-胰島素釋放試驗（一）概述通過觀察在高血糖刺激下胰島素的釋放幫助了解胰島B細胞的功能。糖尿病人往往可出現(xiàn)胰島素空腹水平低下，或服糖后胰島素釋放與血糖不同步，高峰后移或胰島素升高水平不夠等現(xiàn)象。（二）方法：實驗前后的準備同OGTT，如已知為糖尿病人則選用饅頭餐代替口服葡萄糖。取血同時進行葡萄糖和胰島素測定。胰島素測定可用放射免疫競爭雙抗體-PEG法和化學發(fā)光法。（三）參考值空腹胰島素（CLIA法）：4.0?15.6U/L（ECLIA法）：17.8?173.0pmol/L（RIA法）：5?25uU/ml胰島素峰時在30min?60min，峰值達基礎值的5?10倍，180min時降至空腹水平。胰島素曲線一般與糖耐量曲線的趨勢平行。0盼鐘30分輯圓分紳0盼鐘30分輯圓分紳切分鐘120^°腰目素值。徵單位丹)M53wG‘XtlTLM（四）臨床意義（1）胰島素水平降低常見于1型糖尿病，空腹值常＜5uU/ml，糖耐量曲線上升而胰島素曲線低平。（2）胰島素水平升高可見于2型糖尿病，病人血糖水平升高，胰島素空腹水平正?；蚵愿?，胰島素釋放曲線峰時出現(xiàn)晚，約在120min?180min。其原因可能是病人體內(nèi)存在胰島素拮抗物或靶細胞的胰島素受體數(shù)目減少或胰島素清除率降低。胰島素持續(xù)升高，而血糖水平正常見于早期糖尿病。

烈定時廁min）胰島素釋放試驗曲線五、葡萄糖-C肽釋放試驗（一）概述胰島B細胞分泌胰島素的同時等分子地釋放C肽，測定C肽比胰島素有更多優(yōu)點：C肽與外源性胰島素無抗原交叉，且生成量不受外源性胰島素影響；很少被肝臟代謝，所以C肽的測定可以更好地反映B細胞生成和分泌胰島素的能力。（二）方法放射免疫分析法、化學發(fā)光法。（三）參考值空腹C肽：0.4nmol/L（1.0±0.23ng/ml）峰時在30?60min,峰值達基礎值的5?6倍以上。測定時N（-nin）C-肽釋放試驗曲線（四）臨床意義常用于糖尿病的分型：1型糖尿病由于胰島8細胞大量破壞，C肽水平低，對血糖刺激基本無反應，整個曲線低平；2型糖尿病C肽水平正?；蚋哂谡?；服糖后高峰延遲或呈高反應。C肽測定還用于指導胰島素用藥的治療，可協(xié)助確定病人是否繼續(xù)使用胰島素還是只需口服降糖藥或飲食治療。用于低血糖的診斷與鑒別診斷，特別是醫(yī)源性胰島素引起的低血糖。C肽和胰島素同時測定，可幫助了解肝臟的變化。六、糖尿病急性代謝并發(fā)癥的實驗室檢查（一）酮體測定方法：硝普鹽半定量試驗（目前試帶法）可測乙酰乙酸和丙酮，不能測8-羥基丁酸。（2）參考值：血酮體（一）（V5mmol/L）尿酮體（一）（3）臨床意義：篩選試驗。（二）8-羥基丁酸測定8-羥基丁酸占酮體的78%；而且在糖尿病酮癥發(fā)生早期，8-羥基丁酸就可有明顯升高，此時乙酰乙酸尚無明顯變化。8-羥基丁酸測定在糖尿病酮癥的診斷、治療監(jiān)測中比乙酰乙酸測定更靈敏，更可靠，同樣在糖尿病控制的預告中也非常有價值。方法：酶動力學連續(xù)監(jiān)測法參考值：血8-羥基丁酸＜0.27mmol/L5HS+NAD+阡碧忠忡他展+NADHH+L霹JLIJ測定340nm波長下NADH吸光度上升的速率，與BHB的濃度成正比。臨床意乂：血或尿酮體陽性多見于糖尿病酮癥酸中毒。此外還見于妊娠劇吐，長期饑餓，營養(yǎng)不良，劇烈運動后或服用雙胍類降糖藥等。乳酸測定方法：酶動力學連續(xù)監(jiān)測法(340nm檢測)參考值：血乳酸＜2mmol/L臨床意義：乳酸升高見于糖尿病酮癥酸中毒，腎衰竭，呼吸衰竭，循環(huán)衰竭等缺氧和低灌注狀態(tài)。當乳酸＞5m