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文檔簡介

由護(hù)理臨床觀察談“慎重”

在臨床觀察領(lǐng)域里護(hù)士可以起到一般醫(yī)生所起不到的作用。如果護(hù)士能夠嚴(yán)密細(xì)致地觀察患者生命體征及病情變化,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,避免或減少意外情況發(fā)生?,F(xiàn)將典型病例若干介紹如下:例1男,21歲,因鼻息肉,慢性上頜竇炎,行右上頜竇聯(lián)合根治術(shù)加鼻息肉摘除術(shù)。術(shù)后給予二級(jí)護(hù)理,當(dāng)日補(bǔ)液1500ml加紅霉素1.2g。手術(shù)次日停止輸液改為口服紅霉素1.5g/d。術(shù)后次日晚患者開始發(fā)熱,T波動(dòng)在370C——380C之間,給予撤頜面部加壓四角繃帶。術(shù)后第三天取出鼻腔填塞紗條,第五天患者出現(xiàn)腹痛、惡心、非噴射性嘔吐。至術(shù)后第六天患者頭痛,精神欠佳,繼而護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者問答雖切題,但意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)。討論:上頜竇根治術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)均為耳鼻喉科常規(guī)手術(shù)。絕大多數(shù)患者能夠平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。但鼻部手術(shù)以鼻內(nèi)篩竇手術(shù)/經(jīng)篩竇進(jìn)路手術(shù)最易引起并發(fā)癥。臨床上有時(shí)遇到鼻息肉切除術(shù)/頜篩竇開放術(shù)一同進(jìn)行時(shí)引起嚴(yán)重并發(fā)癥,甚或死亡,不能不引為警惕。本文例1術(shù)后發(fā)生T升高,意識(shí)狀態(tài)的改變及腦膜刺激征提示護(hù)士應(yīng)警惕術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染。該患者系聯(lián)合根治術(shù)加鼻息肉摘除術(shù),手術(shù)本身創(chuàng)傷范圍大,術(shù)后抗生素給藥方式改得太早,取出鼻腔填塞紗條超過48h(晚了,應(yīng)在24h—48h之內(nèi))總之,三因素恰好湊在一起,致患者顱內(nèi)感染,是為教訓(xùn)。復(fù)習(xí):鼻息肉手術(shù)及上頜竇手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)。鼻術(shù)后護(hù)理常規(guī):①半臥位,半流食,鼻冰敷,清潔口腔,漱口。②注意出血,勿擤鼻,免噴嚏。③鼻填塞紗條于術(shù)后24h—48h分次取出。如出血再填。④酌情滴血管收縮藥,以利引流。滴油性藥。上頜竇術(shù)后護(hù)理常規(guī):①同一般鼻術(shù)后;②術(shù)側(cè)頰部加壓1d——2d;③術(shù)后給予口護(hù),3d內(nèi)給含漱劑,勿刷牙。④術(shù)后24h—48h取出竇腔填塞物/酌情分次取。⑤術(shù)后48h—72h熱敷面部,沖洗竇腔。⑥如有縫線,術(shù)后5d—7d拆除;⑦切口愈合前勿用力擤鼻。

例2男,22歲,因慢性鼻炎,慢性上頜竇炎行雙側(cè)上頜竇根治術(shù)加右中鼻甲切除術(shù)加左鼻息肉摘除術(shù)。術(shù)中順利。術(shù)后給予二級(jí)護(hù)理,補(bǔ)液1700ml/d,青霉素960萬U/d。手術(shù)次日患者精神欠佳,即述頭痛,但尚可忍受,無惡心嘔吐。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)朦朧,急報(bào)醫(yī)生查體見患者頸項(xiàng)強(qiáng)直,雙瞳孔直接光反射遲鈍。請腦外科會(huì)診,腰穿見腦脊液為血性。CT檢查示“左顳葉及基底節(jié)區(qū)出血”。報(bào)病重,改為一級(jí)護(hù)理。經(jīng)脫水、止血、抗炎補(bǔ)液等對癥措施處理后轉(zhuǎn)入腦外科。距顱內(nèi)出血14d后行腦血管造影,示左頸內(nèi)動(dòng)脈C3段有血管痙攣。考慮患者有先天性左顳葉微血管畸形,因手術(shù)創(chuàng)傷,患者不能耐受手術(shù)刺激而致畸形血管破出血。經(jīng)腦外科對癥處理,顱內(nèi)出血19d后出院。討論:本文例2術(shù)后出現(xiàn)劇烈頭痛,頸項(xiàng)強(qiáng)直及明顯的意識(shí)障礙,經(jīng)CT檢查及腦血管造影證實(shí)患者有先天性腦血管發(fā)育畸形,因一次手術(shù)創(chuàng)傷范圍太大,患者不能耐受,致畸形血管破裂發(fā)生顱內(nèi)出血,屬于意外。手術(shù)治療后護(hù)理觀察病情,極為重要。特別是大手術(shù)后的病人,由于手術(shù)對機(jī)體是一種創(chuàng)傷,必然會(huì)引起一系列的生理功能變化,因此護(hù)士對手術(shù)后護(hù)理觀察病情,在術(shù)后早期應(yīng)視為重點(diǎn)定向觀察的對象。亞急性顱內(nèi)壓↑:病程發(fā)展較慢。原因:慢性出血,感染,腫瘤。主要癥狀:頭痛。與急性顱內(nèi)壓↑不同的是:瞳孔的改變一般較意識(shí)障礙為早,生命體征的變化在晚期才出現(xiàn)。慢性顱內(nèi)壓↑:癥狀往往長時(shí)期不明顯。原因:緩慢生長的顱內(nèi)腫瘤/由粘連引起的腦積水。癥狀:陣發(fā)性頭痛和嘔吐。常發(fā)生嚴(yán)重的視神經(jīng)乳頭水腫。但瞳孔改變不常出現(xiàn)。這種“被代償?shù)娘B內(nèi)壓↑”情況往往持續(xù)很久。最后可突然發(fā)生代償機(jī)能衰竭,以致R停止。腦膜刺激癥:頭痛,惡心,嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直,查體克尼格氏征陽性。討論:鼓室成型術(shù)是耳科臨床的一次飛躍性進(jìn)展,它使過去單純清除病灶和停止流膿的消極性治療,轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的建設(shè)性治療。但是要想獲得成功的聽力機(jī)構(gòu)重建術(shù)和有用的聽力水平,必須保證從術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中操作和術(shù)后處理,直到移植物成活和聽力穩(wěn)定提高為止的每一個(gè)環(huán)節(jié)不出問題。本文例3系聽骨鏈重建手術(shù),術(shù)中聽骨鏈移植物非常精細(xì)。為保證移植物固定成活,術(shù)后患者必須絕對臥床一周,避免頭部遭受震動(dòng)。該患者在術(shù)后搬運(yùn)過程中因衛(wèi)生員不慎將擔(dān)架車撞擊墻壁,致患者重建的聽骨鏈松動(dòng)脫位,因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)使手術(shù)失敗,實(shí)為一大教訓(xùn)。例4

男20歲因慢性上頜竇囊腫,行上頜竇根治術(shù)。術(shù)中順利。術(shù)后給予二級(jí)護(hù)理,青霉素960萬U/d抗炎補(bǔ)液治療。在術(shù)前衛(wèi)生宣教中,護(hù)士曾指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)。但患者置若罔聞性格偏執(zhí),于術(shù)后第5d打噴嚏,不聽勸阻復(fù)又擤鼻,造成術(shù)區(qū)鼻腔出血不止,患者煩躁不安,經(jīng)用立止血等藥物及再次行前后鼻腔填塞,兩天后患者鼻出血漸止。討論:圍手術(shù)期內(nèi)的衛(wèi)生宣教是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。本文例4,護(hù)士雖然在術(shù)前對患者進(jìn)行了術(shù)后注意事項(xiàng)的指導(dǎo),但因患者性格偏執(zhí),造成人為因素的術(shù)后出血,此事提示護(hù)士在實(shí)施健康教育時(shí),要注意個(gè)性差異,有針對性地談話,曉之利害,使患者在住院期間能夠明事理以配合治療。復(fù)習(xí):鼻手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。(見上)例5

女,26歲,因雙眼先天性白內(nèi)障行單眼白內(nèi)障摘除術(shù),三天后欲行第2只眼白內(nèi)障摘除術(shù),術(shù)晨常規(guī)測T35.60C,BP:90/60mmHg,患者自入院后寡言木吶,但無特殊不適表示。當(dāng)日共有4位白內(nèi)障患者手術(shù),該患者排在第2位,第1位手術(shù)患者離開病房片刻后,再次為該患者測BP,護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng),面色蒼白,呼吸極其微弱,立即大聲呼叫,在班所有醫(yī)生護(hù)士馬上趕來,見此時(shí)患者BP0/0mmHg,呼吸心跳均已停止。立即就地開始搶救,胸外心臟按壓、開放氣道、建立輸液通路…患者很快恢復(fù)呼吸心跳,隨即意識(shí)漸恢復(fù),呼之能應(yīng)。隨即給予患者強(qiáng)心、升壓、呼吸興奮劑等藥物維持,并糾正水、電解質(zhì)紊亂、注意酸堿平衡。同時(shí)請各路專家會(huì)診,上特護(hù)。在24內(nèi)該患者呼吸心跳共停止4次,前3次均成功地?fù)尵冗^來,第4次呼吸心跳停止,終因搶救無效,患者死亡。各科專家在死亡討論中提出一些質(zhì)疑,如患者術(shù)晨BP90/60即屬偏低,為什么沒有引起重視?搶救中發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)褲及兩大腿內(nèi)側(cè)均有已干結(jié)的稀便(術(shù)晨當(dāng)日患者由其丈夫攙扶上廁所,二人均無任何不適表示)表明患者在術(shù)前(實(shí)為術(shù)后第4天)的身體處于什么樣的狀況?患者平時(shí)的寡言木吶是性格所致還是另有原因?各路專家眾說紛紜,終因沒有對患者進(jìn)行尸體解剖(家屬不同意)而無法得出確切的結(jié)論。但是,這其中有一種意見是值得重視的:在該患者的既往史中有過長期用激素的歷史,患者因?yàn)椤捌つw病”遵鄉(xiāng)村醫(yī)生囑咐用“強(qiáng)的松”2年,用藥量極不規(guī)律,多時(shí)可達(dá)45mg/d,少時(shí)5mg/d也說不定,全憑患者當(dāng)時(shí)的記性而定。此次入院之前,剛停激素不久。而患者的寡言木吶可能是腎上腺皮質(zhì)功能低下的表現(xiàn)之一,非患者的天性。第1只眼白內(nèi)障手術(shù)刺激患者誘發(fā)了腎上腺皮質(zhì)危象,而臨床醫(yī)生對此缺乏足夠的警惕,護(hù)士缺乏對患者病情深入的了解,最終患者死亡。當(dāng)然,該患者死亡后沒有尸檢,沒有實(shí)驗(yàn)室的依據(jù),所以上述只能是推論??剐菘耍禾岣咝妮敵隽?,降低外周血管阻力,有效擴(kuò)張血管微循環(huán)。對血和造血器官的作用:使中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞↑,Hb↑,血小板↑,凝血時(shí)間↓。對神經(jīng)系統(tǒng)的作用:可降低大腦電興奮閾,促使癲癇/精神病發(fā)作。對消化系統(tǒng)的作用:促使胃酸及胃蛋白酶分泌,加重/誘發(fā)潰瘍。對骨組織的作用:影響對抗維生素D對鈣的吸收,易致骨質(zhì)疏松。因腦、心肺、小。腸、胃、肝、腎、成纖維細(xì)胞、淋巴組織、骨骼肌平滑肌、視網(wǎng)膜的細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了可的松受體,這些組織代謝受可的松調(diào)節(jié)。激素的不良反應(yīng):

類柯興氏癥(類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥)滿月臉,水牛背,多毛,浮腫,精神易興奮。糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂糖尿病,易感染,傷口延遲愈合;高血脂,高血壓;肌肉萎縮;低血鉀。兒童用量大可影響生長發(fā)育。兒童可致驚厥。消化系統(tǒng)并發(fā)癥食后惡心,腹脹,噯氣,上腹痛,潰瘍,出血,穿孔。精神系統(tǒng)并發(fā)癥欣快,激動(dòng),失眠;少數(shù)精神紊亂,骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松,骨髓脂肪化,骨壞死。其它眼壓↑,并發(fā)白內(nèi)障;出血傾向,血栓。例6:男,20歲,因定于在全麻下行左耳鼓室內(nèi)面神經(jīng)腫物切除術(shù),術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。置管前用0.1%新潔爾滅溶液棉球依次消毒尿道口,龜頭,陰莖,陰囊等部位,患者即述有痛感,未引起操作者重視,反復(fù)插管2—3次后導(dǎo)尿失敗??紤]患者為青年男性,未婚,心情羞澀緊張所致膀胱頸攣縮而插管不成。遂入手術(shù)室于全麻后再次用0.1%新潔爾滅溶液消毒外陰復(fù)插導(dǎo)尿管成功。手術(shù)歷時(shí)5h。

討論:新潔爾滅溶液外用引起過敏反應(yīng)在臨床是比較少見的。近5年來(截止到1998年)國內(nèi)共報(bào)道10例新潔爾滅所致的過敏反應(yīng)。其中有6例老年男性在用新潔爾滅消毒外陰時(shí),有不同程度的陰囊及龜頭紅腫,表皮糜爛,漿液滲出。該6例老年男性患者均系高齡,全身一般情況差,抵抗力低下。而本例患者為青年男性,全身情況好,發(fā)生此類過敏反應(yīng)實(shí)屬罕見,原因有待探討。本例患者龜頭及陰囊無明顯水腫,而陰囊腫脹明顯,分析原因?yàn)槠つw黏膜吸收藥物的能力因部位而有所不同。文獻(xiàn)報(bào)道若以前臂的正常皮膚吸收系數(shù)為1,在陰囊則高出42倍。國內(nèi)報(bào)道10例新潔爾滅過敏反應(yīng)中有7例是在消毒外陰時(shí)發(fā)生的,(7例患者中僅有1例為中年女性)由此提示我們會(huì)陰部及陰囊對于新潔爾滅的高敏感性,高吸收率有別于全身其他部位。

另外,當(dāng)患者在第1次消毒時(shí)述尿道口灼痛未引起重視,故于全麻時(shí)再次用新潔爾滅消毒外陰陰囊劇腫。從國內(nèi)報(bào)道7例新潔爾滅過敏反應(yīng)情況看,過敏反應(yīng)不僅是瘙癢等癥狀,在會(huì)陰部首先是燒灼痛感。由此提示我們應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng),自我感覺及既往過敏史,警惕可能發(fā)生的新潔爾滅過敏反應(yīng),必要時(shí)改用其他外用消毒劑。復(fù)習(xí):三查,七對,一注意。擺藥前查,擺藥中查,擺藥后查。對床號(hào),姓名,藥名,劑量,濃度,時(shí)間,用法。注意用藥反應(yīng)。

例7男,28歲,頜面外科手術(shù)后醫(yī)囑給導(dǎo)尿。用新型氣囊導(dǎo)尿管,插管見尿流出后即向氣囊內(nèi)注入0.9%NS15ml,患者當(dāng)即大叫一聲,痛苦萬狀。立即見有鮮血自尿道流出,量多約400ml以上,操作護(hù)士大驚失色,即將氣囊液放出,導(dǎo)尿管拔除。急請泌尿外科會(huì)診,初步判定為尿道不完全斷裂。處理措施:用20#導(dǎo)尿管(內(nèi)插硬管芯)重新置管,并留置導(dǎo)尿,持續(xù)膀胱沖洗。補(bǔ)液,輸血,抗炎等對癥處理后10d方才拔除導(dǎo)尿管。此措施的目的是保持尿道內(nèi)黏膜的連續(xù)性,完整性,促進(jìn)愈合,防止粘連導(dǎo)致尿道狹窄。操作護(hù)士在見尿后沒有將尿管再向前送,使氣囊完全漂浮在膀胱內(nèi),而是立即向氣囊內(nèi)注入液體,結(jié)果腫脹的氣囊恰好卡在尿道內(nèi)口端,將尿道內(nèi)口漲破。導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)操作應(yīng)是每個(gè)護(hù)士必須掌握的內(nèi)容之一。操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范,絲毫的疏忽都可能釀成大禍。,復(fù)習(xí):導(dǎo)尿術(shù)的操作要領(lǐng)。(略)注意:舊式導(dǎo)尿管插管見尿后將尿管再向前插1—2cm,而新式氣囊導(dǎo)尿管在插管見尿后應(yīng)再向前插至少5cm,方能保證氣囊在膀胱中。注入氣/液時(shí)動(dòng)作要緩,注意觀察患者的感覺。輸血三查八對。輸血三查八對:查效期,查血質(zhì)量,查輸血裝置是否完好。對姓名,床號(hào),住院號(hào),血瓶血袋號(hào),交叉配血單,血液種類,劑量。例8男,20歲,左眼虹膜睫狀體炎,醫(yī)囑用1%阿托品點(diǎn)左眼。某晚,夜班護(hù)士在作治療時(shí),患者說:“右眼也有些澀、癢,右眼也給點(diǎn)點(diǎn)吧?”于是護(hù)士不假思索,接著就將右眼也點(diǎn)上了阿托品。次晨主任查房發(fā)現(xiàn)患者的右眼也被散瞳,非常生氣。(幸虧患者右眼眼壓不高,否則將導(dǎo)致失明)討論:夜班護(hù)士的這一次錯(cuò)誤是不可原諒的。對于患者的請求應(yīng)掌握原則,不能濫施“好心”。否則在護(hù)校學(xué)習(xí)幾年都學(xué)什么去了?!只能說明自己的職業(yè)素質(zhì)不高。責(zé)任心不強(qiáng)。復(fù)習(xí):虹膜睫狀體炎的臨床表現(xiàn);點(diǎn)眼注意事項(xiàng)7條。眼科用藥注意事項(xiàng)。急性虹膜睫狀體炎臨床特點(diǎn):視力減退,角膜后有沉著物瞳孔變形;睫狀體充血;無分泌物。點(diǎn)眼注意事項(xiàng)7條:⑴滴眼藥前應(yīng)洗手,防止交叉感染;②嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,防止散瞳、縮瞳及腐蝕性藥物的錯(cuò)滴;③操作輕柔,對外傷、手術(shù)后和角膜潰瘍的病人尤應(yīng)注意;④如需同時(shí)滴數(shù)種眼藥時(shí),每種藥需間隔2—3分鐘。應(yīng)先滴眼水,后涂眼膏。先滴刺激性弱的藥物,后滴刺激性強(qiáng)的藥物;⑤眼內(nèi)滴用毒性強(qiáng)的藥物(毒扁豆堿等),應(yīng)用棉球壓迫淚囊部2—3分鐘,防止藥液經(jīng)淚道流入淚囊,經(jīng)鼻黏膜吸收后引起中毒反應(yīng);⑥易沉淀的渾懸液,用前充分搖勻;⑦正常結(jié)膜囊容量僅為0.02ml,滴眼藥每次1滴即可。眼科用藥三查七對:查床號(hào),查姓名,查眼別;對藥名,濃度,用法,用量,有

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