心肺復(fù)蘇進(jìn)展課件

心肺復(fù)蘇歷史

12/1/20221

心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展第六次心肺腦復(fù)蘇指南PeterSafar口對口人工呼吸1958年Kouwenhouen不開胸心臟按壓1960年AHA制定心肺腦復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)1973年2005年…………12/1/20222現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展第六次心肺腦復(fù)蘇指南PeterSafar中國心肺復(fù)蘇與世界共舞北京急救中心開展CPR培訓(xùn)和研究王昶源報導(dǎo)了“體外心臟按壓”技術(shù)1956年李宗浩在《觸電急救》論著中總結(jié)了人工呼吸肌使用心臟興奮劑的學(xué)術(shù)觀點，同年，錄制“觸電急救”影片1959年拍攝“生命的復(fù)活”教材片1978年80年代現(xiàn)狀及發(fā)展…..心肺復(fù)蘇與心臟除顫逐漸融合；BLS與LCLS逐漸融合；現(xiàn)場專業(yè)急救與公眾參與漸趨一體12/1/20223中國心肺復(fù)蘇與世界共舞北京急救中心開展CPR培訓(xùn)和研究王昶源心搏-呼吸驟停大致相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)里的：尸厥猝死厥脫……雖然沒有提出CPR這個現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)名詞，但對該類搶救的記載卻有據(jù)可查！曾經(jīng)輝煌卻被淡忘的歷史12/1/20224心搏-呼吸驟停大致相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)里的：曾經(jīng)輝煌卻被淡忘的歷史1扁鵲過虢。虢太子死……扁鵲曰：“若太子病，所謂尸厥者也。太子未死也?！?----節(jié)選自《史記·扁鵲倉公列傳》扁鵲救治尸厥故天下盡以扁鵲能生死人。扁鵲曰：“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳?！?/p>

扁鵲乃使弟子子陽厲針砥石，以取外三陽五會。有間，太子蘇。乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐。更適陰陽，但服湯二旬。而復(fù)故。公元前5世紀(jì)12/1/20225扁鵲過虢。虢太子死……-----節(jié)選自《史記·扁鵲倉公列傳》<金匱要略>記載1700多年前徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之一人以手按揉胸上，數(shù)動之一人摩捋臂脛屈伸之若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹如此一炊頃，氣從口出，呼吸，眼開，而猶引按莫置……翻譯張仲景救治自縊平臥體位開放氣道連續(xù)胸外心臟按壓舒展胸廓，助力呼吸腹部按壓助以通氣和血液回流不可中斷心臟按壓，直至復(fù)蘇成功12/1/20226<金匱要略>記載1700多年前徐徐抱解，不得截繩，塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之口咽通氣管仰臥，以物塞兩耳，以兩個竹筒內(nèi)死人鼻中，使兩人痛吹之，塞口旁無令氣得出，半日所死人即隱隱，勿復(fù)吹也

----晉葛洪《肘后救猝方》--北周·姚僧垣《集驗方》晉代葛洪《肘后救卒方》-----口對口人工呼吸的改良方法保證將氣全部吹入患者胸內(nèi)。在病者與醫(yī)生之間以器械進(jìn)行口對口呼吸是可取的，這種隔離在一定程度上也防止了某些疾病在醫(yī)生與患者之間交叉感染12/1/20227塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之口咽通氣管仰臥，以隋唐明的發(fā)展唐細(xì)節(jié)改善明廣泛應(yīng)用隋探究病因

公元610年撰寫《諸病源候論》最早的闡述了病因，病機及證候.《千金要方》.對復(fù)蘇的細(xì)節(jié)有所改進(jìn)，即不輕易放棄或中止復(fù)蘇，應(yīng)有保持充分的復(fù)蘇時間普及到民間并廣泛應(yīng)用，《醒世恒言》中就有對“口對口人工呼吸”的記載12/1/20228隋唐明的發(fā)展唐細(xì)節(jié)改善明廣泛應(yīng)用隋探究病因公元6清完善并傳播周邊鄰國心臟按壓人工呼吸捻圓氣管仰頭暢喉摩按腹部口咽管通氣刺激、針灸等清代完整的心肺復(fù)蘇方法理法方藥12/1/20229清完善并傳播周邊鄰國心臟按壓人工呼吸捻圓氣管仰頭暢附表:

成人1-8歲兒童嬰兒開放氣道仰頭舉頦法仰頭舉頦法仰頭舉頦法人工呼吸2次有效呼吸

(每次持續(xù)1秒鐘以上)2次有效呼吸

(每次持續(xù)1秒鐘以上)2次有效呼吸

(每次持續(xù)1秒鐘以上)呼吸頻率10-12次/分鐘

(約5-6秒鐘吹氣一次)10-20次/分鐘

(約3-5秒鐘吹氣一次)10-20次/分鐘

(約3-5秒鐘吹氣一次)檢查循環(huán)頸動脈股動脈肱動脈按壓位置胸部胸骨下切跡（胸口劍突處）上兩指胸骨正中部位或胸部正中乳頭連線水平乳頭連線下一橫指按壓方式兩只手掌根重疊兩只手掌根重疊/一只手掌根2指（以環(huán)繞胸部雙手的拇指，二人法）按壓深度4-5cm2-3cm1-2cm按壓頻率100次/分100次/分100次/分按壓通氣比30：2（單人或雙人）30：2/單人或15：2/雙人30：2/單人或15：2/雙人潮氣量比500ml-600ml每公斤/8ml

(約150ml-200ml)30ml-50mlCPR周期2次有效吹氣，再按壓與通氣五個循環(huán)周期CPRAED有AED設(shè)備條件情況下，請先使用AED除顫一次，然后進(jìn)行5個周期CPR不推薦使用12/1/202210附表:成人1-8歲兒童嬰兒開放氣道仰頭舉頦法仰心肺復(fù)蘇—成功了嗎？12/1/202211心肺復(fù)蘇—11/30/202211目前,《心肺復(fù)蘇指南》的制訂主要以同行共識為基礎(chǔ),2005年的《心肺復(fù)蘇指南》中,仍存在較多懸而未決的問題。40多年過去了,心肺復(fù)蘇(CPR)的預(yù)后仍令人失望,無論院內(nèi)還是院外心跳驟停的預(yù)后改善均不盡人意。

12/1/202212目前,《心肺復(fù)蘇指南》的制訂主要以同行共識為基礎(chǔ),2005AHA正著手制訂2010年國際心肺復(fù)蘇指南,預(yù)定將于2010年10月正式出臺。與2005年指南比較,新指南的預(yù)計主要變動包括心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序、低溫治療,以及復(fù)蘇后管理等三個方面。12/1/20221311/30/202213（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇通氣和按壓2005年CPR：通氣重要性被過分強調(diào)決定心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵：心腦灌注12/1/202214（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇通氣和按壓11/30/202211.心臟驟?；颊咧?，30-40%有頻死樣或嘆息樣呼吸。2.心臟驟停較久，決定生存的主因也是心腦灌注。3.腦灌注的重要性。12/1/2022151.心臟驟?；颊咧?，30-40%有頻死樣或嘆息樣呼吸。11/日本研究：02-03年，院外心臟驟停9592例，有效研究4068例。生存情況復(fù)蘇：不復(fù)蘇按壓：傳統(tǒng)CPR5%2.2%6.2%3.1%12/1/202216日本研究：11/30/202216單純胸外按壓，其胸壁回彈即可產(chǎn)生通氣實現(xiàn)氣體交換。在不通氣情況下，復(fù)蘇4-10分鐘后，動脈氧合才明顯下降。多項研究表明，心臟停搏6分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇，前12分鐘通氣并不重要。CPR生存率低的原因之一，兩次按壓間吹氣，中斷按壓16秒。12/1/202217單純胸外按壓，其胸壁回彈即可產(chǎn)生通氣實現(xiàn)氣體交換。在不通氣情除顫

目前專家已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識,現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時,假如在現(xiàn)場可以立刻獲得AED或者人工除顫器,急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR(胸外按壓和人工呼吸)和盡早使用除顫器12/1/202218除顫

目前專家已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識,現(xiàn)當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊,尤其是快速反應(yīng)時間超過5分鐘者,推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫。12/1/202219當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊,尤其是快速反應(yīng)時間超過病理生理機制應(yīng)用光纖氧分壓傳感器直接測量發(fā)生室顫心肌組織內(nèi)的氧含量,意外發(fā)現(xiàn)心肌氧含量并非在數(shù)十秒內(nèi)降至最低值,而是逐漸下降,直至室顫后約4分鐘才降至最低值,表明此時心肌才真正處于完全缺血狀態(tài)。12/1/202220病理生理機制應(yīng)用光纖氧分壓傳感器直接測量發(fā)生室顫心肌組織內(nèi)應(yīng)用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術(shù)直接觀察室顫心肌的微循環(huán)變化,發(fā)現(xiàn)真毛細(xì)血管的血流并非在室顫同時立刻停止,而是逐漸減緩,直至約3.5分鐘后才停止,此時心肌組織的氧供才完全停止。12/1/202221應(yīng)用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術(shù)直接觀察室顫心肌的理論上室顫心臟已喪失泵血功能,為何心肌組織仍存在灌流?研究發(fā)現(xiàn),室顫發(fā)生后,動脈端和靜脈端壓力差需一定時間進(jìn)行平衡,僅10mmHg甚至5mmHg的壓力差即可維持臟器真毛細(xì)血管循環(huán)。室顫后主動脈和心大靜脈的壓力差并非驟然消失,而是在約4分鐘后才逐漸消失。這為心臟停搏后及早除顫提供了堅實的理論依據(jù)。12/1/202222理論上室顫心臟已喪失泵血功能,為何心肌組織仍存在灌流?研究優(yōu)先除顫還是做CPR，在臨床工作中,如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難,而且統(tǒng)一用某個時間點來界定優(yōu)先除顫還是CPR的先后次序難以反映個體的差異性。

12/1/202223優(yōu)先除顫還是做CPR，在臨床工作中,如何界定心跳驟停的近年來對心室顫動(VF)波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時機提供了新的思路。研究表明,ECG波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性,這樣就可以根據(jù)心室顫動(VF)波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫。12/1/202224近年來對心室顫動(VF)波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時機如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫;如果當(dāng)前電擊除顫終止VF的可能性低,那么立刻進(jìn)行CPR,改善冠脈灌注,準(zhǔn)備電擊除顫,這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。

12/1/202225如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫;1Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展,開發(fā)出了組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積(AMSA)技術(shù),根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫。因此,除顫不再是僅依據(jù)心跳驟停事件發(fā)生時間或者急救人員的個體經(jīng)驗簡單估計。12/1/202226Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗階段,當(dāng)AMSA分析表明當(dāng)前的VF波形已達(dá)到除顫閾值,將提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫,否則的話不考慮除顫,而是繼續(xù)給予CPR。AMSA技術(shù)用于除顫治療有望能在2010年的心肺復(fù)蘇指南中得以推薦。12/1/202227整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入（二）亞低溫治療歷史沿革早在1959年,研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后若采用低溫治療,有可能明顯改善預(yù)后。但令人遺憾的是,當(dāng)時人們并沒有敏感地發(fā)現(xiàn)低溫治療措施的益處,低溫治療并沒有得到更多的關(guān)注。

12/1/202228（二）亞低溫治療歷史沿革早在1959年,研究人員已2002年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心跳驟?；颊叩蜏刂委煹膬身椗R床研究,證明:復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能,低溫治療再次引起了廣泛的重視。

12/1/2022292002年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)美國心臟協(xié)會在2005年《心肺復(fù)蘇指南》中明確推薦對復(fù)蘇后患者實施亞低溫治療,低溫治療再次成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的新熱點,并將在2010年指南中得到進(jìn)一步的認(rèn)可。12/1/202230美國心臟協(xié)會在2005年《心肺復(fù)蘇指南》中明確推薦對復(fù)蘇目前低溫治療仍存在著相當(dāng)多懸而未決的問題,如是全身性降溫好還是局部低溫(如選擇性頭部降溫)好?目前研究基本集中在全身性降溫治療,然而心跳驟停和心肺復(fù)蘇過程中腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官,從這個角度出發(fā),應(yīng)首先考慮頭部低溫。12/1/202231目前低溫治療仍存在著相當(dāng)多懸而未決的問題,如是全身性降溫好其次是早期還是晚期低溫治療好?目前在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功半小時后全身低溫治療。然而由于腦神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性極為有限,美國匹茲堡大學(xué)專家研究表明,低溫治療每延遲10分鐘,將造成約10%可逆或不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損傷,因此低溫治療宜盡早實施,甚至在心跳驟停和復(fù)蘇的伊始開始實施。12/1/202232其次是早期還是晚期低溫治療好?目前在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功第三低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?歐洲的臨床研究采用12~24小時的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時間?目前尚沒有明確的臨床證據(jù)。12/1/202233第三低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?歐洲的臨床研究采用12~最后,低溫治療的最佳溫度控制在多少?現(xiàn)有的臨床研究雖采用32~34℃,但仍值得商榷,最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論。在2010年指南最終公布前,美國心臟協(xié)會的專家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對上述問題進(jìn)行討論,期望給人們較合適的指引。

12/1/202234最后,低溫治療的最佳溫度控制在多少?現(xiàn)有的臨床研究雖采心臟驟?；颊叩膩喌蜏刂委煼椒?/p>

動物研究表明,在心跳驟停時即開始接受低溫治療的動物神經(jīng)功能預(yù)后好于復(fù)蘇成功后才接受低溫治療的動物,且聯(lián)合應(yīng)用低溫治療和胸外心臟按壓可以改善長時程心跳驟停后神經(jīng)功能預(yù)后。還有研究發(fā)現(xiàn),低溫治療對驟停心臟的心肌也有保護(hù)性作用,但如何在心肺復(fù)蘇過程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個難題。12/1/202235心臟驟?；颊叩膩喌蜏刂委煼椒?/p>

動物研究表明,在心跳驟停時即對成年豬開展了一項研究,在CPR開始時經(jīng)雙鼻腔插入導(dǎo)管至靠近顱底處,將氧氣和全氟化學(xué)物混合霧化后輸入,在供氧同時產(chǎn)生明顯的局灶性顱底低溫,降低腦溫度。結(jié)果表明,低溫治療組8只動物均恢復(fù)自主循環(huán),96小時后均存活,且神經(jīng)功能缺陷輕微;而正常體溫組8只動物中7只恢復(fù)自主循環(huán),96小時后僅2只存活,且神經(jīng)功能缺陷嚴(yán)重。本研究提示,在CPR期間盡早實施針對腦部的低溫治療能改善患者預(yù)后。12/1/202236對成年豬開展了一項研究,在CPR開始時經(jīng)雙鼻腔插入導(dǎo)管至靠近對于復(fù)蘇再灌注期的低溫治療,動物研究證實常溫復(fù)流后進(jìn)行亞低溫治療可以減輕腦組織損傷。如果將低溫治療時間延長至48小時,其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到1個月以上。近年來,在歐洲和澳大利亞進(jìn)行的多中心隨機對照臨床試驗均證實,低溫治療可明顯降低患者死亡率和改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。12/1/202237對于復(fù)蘇再灌注期的低溫治療,動物研究證實常溫復(fù)流后進(jìn)行亞低2005年美國心臟協(xié)會頒布的《心肺復(fù)蘇指南》評價了人工亞低溫治療證據(jù)后指出,對于心跳驟停復(fù)蘇后的患者,如血流動力學(xué)穩(wěn)定,自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(>33℃)無需復(fù)溫治療。12/1/2022382005年美國心臟協(xié)會頒布的《心肺復(fù)蘇指南》評價了人工亞對院前和院內(nèi)由心室顫動引起的心跳驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者,應(yīng)將其體溫降至32~34℃,共持續(xù)12~24小時,對患者的恢復(fù)有益(Ea級)。對院外、院內(nèi)非心室顫動引起的心跳驟停患者,可采用類似療法(Eb級)。

12/1/202239對院前和院內(nèi)由心室顫動引起的心跳驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動人工亞低溫治療的禁忌證包括:<18歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、平均動脈壓<90mmHg以及體溫<30℃等等。

12/1/202240人工亞低溫治療的禁忌證包括:<18歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)臨床采用的降溫方法包括使用冰袋、裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、通過頸動脈冷卻液體灌注、一側(cè)頸動脈體外冷卻血液灌注、具有化學(xué)冷卻作用的頭盔、含-30℃溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但對于理想的低溫誘導(dǎo)方法和時間仍無定論,也是目前研究的主要方向。

12/1/202241臨床采用的降溫方法包括使用冰袋、裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、通過頸當(dāng)前專家們已達(dá)成共識:復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心跳驟停患者的預(yù)后和神經(jīng)功能,越早越好!

12/1/202242當(dāng)前專家們已達(dá)成共識:復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心（三）復(fù)蘇后管理大多數(shù)經(jīng)CPR恢復(fù)自主循環(huán)的患者死于72小時內(nèi)。這暴露了復(fù)蘇后管理的缺陷。絕大多數(shù)心臟停搏患者存在冠狀動脈疾病,但我們一直缺乏標(biāo)準(zhǔn)化措施來解決這一根本問題。既往CPR指南包括2005年指南的內(nèi)容終止于復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù),并不關(guān)注復(fù)蘇后治療流程。當(dāng)前國際上專家已經(jīng)意識到缺少復(fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié),2010年的指南將會強調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并做出明確的指導(dǎo)建議。

12/1/202243（三）復(fù)蘇后管理大多數(shù)經(jīng)CPR恢復(fù)自主循環(huán)的患者死于72小時絕大多數(shù)心跳驟停的患者有冠狀動脈疾病,但如何處理尚缺乏明確的建議。既往對于復(fù)蘇后的患者,我們一直采用消極的治療手段:給予開放靜脈通路,應(yīng)用血管活性藥物,以及對癥處理。12/1/202244絕大多數(shù)心跳驟停的患者有冠狀動脈疾病,但如何處理尚缺乏明確目前歐洲正在進(jìn)行一項臨床治療研究中,對發(fā)生心跳驟停的患者,無論是否復(fù)蘇成功,還是正在進(jìn)行復(fù)蘇,均首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療。研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后,證實積極主動的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后12/1/202245目前歐洲正在進(jìn)行一項臨床治療研究中,對發(fā)生心跳驟停的患者新指南制訂研討會中,專家們意識到在既往的治療中,人們僅關(guān)注包括動脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動力學(xué),然而現(xiàn)在人們發(fā)現(xiàn):血流動力學(xué)狀況并不能反映重要器官的微循環(huán)灌注情況。

12/1/202246新指南制訂研討會中,專家們意識到在既往的治療中,人們僅關(guān)研究表明,如果在復(fù)蘇后6小時不能解決組織氧供與氧耗平衡問題,患者24小時死亡率幾乎為100%!這說明宏觀血流動力學(xué)參數(shù)不足以反映組織的實際灌流情況,應(yīng)在毛細(xì)血管水平上改善組織灌流。12/1/202247研究表明,如果在復(fù)蘇后6小時不能解決組織氧供與氧耗平衡問題,復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題,應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注。2010年指南對于復(fù)蘇后綜合治療管理將會做出說明。12/1/202248復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題,應(yīng)該在微（四）CPR后惡性心律失?，F(xiàn)狀與進(jìn)展

1.心律失常的類型和病因

心律失常既是心臟驟停的原因,也可能是心肺復(fù)蘇成功后發(fā)生的并發(fā)癥。根據(jù)其對血流動力學(xué)的影響程度可簡單分成惡性心律失常和非惡性心律失常兩種。前者發(fā)作時,可引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂,在短時間內(nèi)危及患者的生命;后者則通常無癥狀或癥狀輕微,血流動力學(xué)穩(wěn)定,一般不危及患者的生命,預(yù)后好。

12/1/202249（四）CPR后惡性心律失?，F(xiàn)狀與進(jìn)展

1.心律失常的類型和病心肺復(fù)蘇成功后最常見的惡性心律失常是室性心動過速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)和心室顫動,如處理不及時或不當(dāng),仍然可使心臟再次停跳,而降低心肺復(fù)蘇的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心臟驟停的患者通常有心臟基礎(chǔ)病變,如冠心病、風(fēng)心病兒、肌病或心肌炎等。原發(fā)性心臟病本身就可以誘發(fā)心律失常,而復(fù)蘇過程中的一些情況,如心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂,特別是高餌血癥、體溫過低、大量心臟興奮劑的應(yīng)用以及缺血一再灌注損傷等也可誘發(fā)或加重心律失常。

12/1/202250心肺復(fù)蘇成功后最常見的惡性心律失常是室性心動過速(包括尖端2.惡性心律失常的藥物治療

心肺復(fù)蘇搶救過程中,除了常規(guī)的操作步驟外,及時準(zhǔn)確處理各種快速室性心律失常是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。直流電復(fù)律仍是治療室性心動過速和心室顫動的有效方法。2005美國心臟協(xié)會《心肺復(fù)蘇指南》建議:在心肺復(fù)蘇時,如果24次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng)用血管升壓藥物之后室性心動過速和心室顫動仍然存在,應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物。12/1/2022512.惡性心律失常的藥物治療

心肺復(fù)蘇搶救過程中,除了常規(guī)值得注意的是:所有抗心律失常藥均有致心律失常作用,而且對心肌收縮功能有抑制作用。復(fù)蘇后早期患者都有不同程度的心功能障礙,應(yīng)用抗心律失常藥物應(yīng)小心謹(jǐn)慎。

12/1/202252值得注意的是:所有抗心律失常藥均有致心律失常作用,而且利多卡因是傳統(tǒng)治療室性心律失常藥物,但它對心肌有一定抑制作用。近年各相關(guān)指南建議胺碘酮作為治療惡性心律失常的首選藥物,控制電風(fēng)暴和中止室性心動過速發(fā)作,基本上替代了利多卡因。

12/1/202253利多卡因是傳統(tǒng)治療室性心律失常藥物,但它對心肌有一定抑制作因致命性心律失常有復(fù)發(fā)傾向,有人提出在猝死二級預(yù)防中應(yīng)使用胺碘酮，胺碘酮其他適應(yīng)證包括:猝死高危者一級預(yù)防;心?；蛐乃フ呱溲?jǐn)?shù)(EF)<35%;微伏T波電交替;頻發(fā)非持續(xù)性室速沒有條件接自動除顫器(ICD)植入治療的患者。也有文獻(xiàn)報道胺碘酮和硫酸鎂合用可以減少心肺復(fù)蘇后室性心律失常發(fā)生率。

12/1/202254因致命性心律失常有復(fù)發(fā)傾向,有人提出在猝死二級預(yù)防中應(yīng)使用在急性缺血和衰竭應(yīng)激狀態(tài)下的心肌易發(fā)生心電不穩(wěn),常導(dǎo)致惡性心律失常。其本質(zhì)伴有交感神經(jīng)激活,表現(xiàn)為交感風(fēng)暴,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的室性心動過速/心室顫動。因此,應(yīng)用具有廣譜和多重電生理作用的β受體阻滯劑有效。緩慢靜注美托洛爾0.1-0.2mg/Kg,在一定時間內(nèi)可完全阻滯交感神經(jīng)作用。β受體阻滯劑對多種離子通道均有作用,能夠抑制自律性、觸發(fā)性、折返性三種機制的心律失常,還具有全身性的抗交感效應(yīng),可提高心肌缺血耐受性,對復(fù)雜難治性交感風(fēng)暴心律失常也有良好效果。

12/1/202255在急性缺血和衰竭應(yīng)激狀態(tài)下的心肌易發(fā)生心電不穩(wěn),常導(dǎo)致惡3.體外膜肺氧合治療（ECMO）

冠心病引起的心臟驟停患者在心肺復(fù)蘇后常常發(fā)生頑固性、惡性心律失常,其主要原因是心臟的血液供應(yīng)未改善。近年來,有學(xué)者應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)來擴大心臟驟?；颊叩摹熬戎未翱凇?即在體外膜肺氧合的支持下對急性心肌梗死患者行緊急冠脈支架置人術(shù),解決心肌的血液供應(yīng)問題。

12/1/2022563.體外膜肺氧合治療（ECMO）

冠心病引起的心臟驟停患者體外膜肺氧合是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù),其原理是經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引到體外,在血泵的驅(qū)動下,經(jīng)過膜式氧合器氧合,再輸回患者體內(nèi),能同時提供左、右心室輔助,而且可代替肺功能,使心臟和肺臟得到休息的同時,為心肺復(fù)蘇患者提供穩(wěn)定的循環(huán)血量,及時有效地恢復(fù)心、腦等重要臟器的血供和氧供。12/1/202257體外膜肺氧合是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù),其原理是經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血但體外膜肺氧合本身只是一種短期生命支持的方法,只有在維持全身血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上采取綜合治療措施,包括緊急冠狀動脈介入治療,積極治療原發(fā)病,盡快恢復(fù)心臟泵血功能和糾正機體的內(nèi)環(huán)境紊亂,才能有效地減少或避免惡性心律失常。

12/1/202258但體外膜肺氧合本身只是一種短期生命支持的方法,只有在維持全當(dāng)前我們充分的認(rèn)識到,對于心跳驟停和心肺復(fù)蘇的機制我們還只是一知半解,現(xiàn)有的臨床實踐在很大程度上是建立在經(jīng)驗基礎(chǔ)之上的,其原因之一是由于科學(xué)研究少之又少。因此,探索之路任重道遠(yuǎn)。12/1/202259當(dāng)前我們充分的認(rèn)識到,對于心跳驟停和心肺復(fù)蘇的機制我們還只謝謝12/1/20226011/30/202260

心肺復(fù)蘇歷史

12/1/202261

心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展第六次心肺腦復(fù)蘇指南PeterSafar口對口人工呼吸1958年Kouwenhouen不開胸心臟按壓1960年AHA制定心肺腦復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)1973年2005年…………12/1/202262現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展第六次心肺腦復(fù)蘇指南PeterSafar中國心肺復(fù)蘇與世界共舞北京急救中心開展CPR培訓(xùn)和研究王昶源報導(dǎo)了“體外心臟按壓”技術(shù)1956年李宗浩在《觸電急救》論著中總結(jié)了人工呼吸肌使用心臟興奮劑的學(xué)術(shù)觀點，同年，錄制“觸電急救”影片1959年拍攝“生命的復(fù)活”教材片1978年80年代現(xiàn)狀及發(fā)展…..心肺復(fù)蘇與心臟除顫逐漸融合；BLS與LCLS逐漸融合；現(xiàn)場專業(yè)急救與公眾參與漸趨一體12/1/202263中國心肺復(fù)蘇與世界共舞北京急救中心開展CPR培訓(xùn)和研究王昶源心搏-呼吸驟停大致相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)里的：尸厥猝死厥脫……雖然沒有提出CPR這個現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)名詞，但對該類搶救的記載卻有據(jù)可查！曾經(jīng)輝煌卻被淡忘的歷史12/1/202264心搏-呼吸驟停大致相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)里的：曾經(jīng)輝煌卻被淡忘的歷史1扁鵲過虢。虢太子死……扁鵲曰：“若太子病，所謂尸厥者也。太子未死也?！?----節(jié)選自《史記·扁鵲倉公列傳》扁鵲救治尸厥故天下盡以扁鵲能生死人。扁鵲曰：“越人非能生死人也，此自當(dāng)生者，越人能使之起耳?！?/p>

扁鵲乃使弟子子陽厲針砥石，以取外三陽五會。有間，太子蘇。乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐。更適陰陽，但服湯二旬。而復(fù)故。公元前5世紀(jì)12/1/202265扁鵲過虢。虢太子死……-----節(jié)選自《史記·扁鵲倉公列傳》<金匱要略>記載1700多年前徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之一人以手按揉胸上，數(shù)動之一人摩捋臂脛屈伸之若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹如此一炊頃，氣從口出，呼吸，眼開，而猶引按莫置……翻譯張仲景救治自縊平臥體位開放氣道連續(xù)胸外心臟按壓舒展胸廓，助力呼吸腹部按壓助以通氣和血液回流不可中斷心臟按壓，直至復(fù)蘇成功12/1/202266<金匱要略>記載1700多年前徐徐抱解，不得截繩，塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之口咽通氣管仰臥，以物塞兩耳，以兩個竹筒內(nèi)死人鼻中，使兩人痛吹之，塞口旁無令氣得出，半日所死人即隱隱，勿復(fù)吹也

----晉葛洪《肘后救猝方》--北周·姚僧垣《集驗方》晉代葛洪《肘后救卒方》-----口對口人工呼吸的改良方法保證將氣全部吹入患者胸內(nèi)。在病者與醫(yī)生之間以器械進(jìn)行口對口呼吸是可取的，這種隔離在一定程度上也防止了某些疾病在醫(yī)生與患者之間交叉感染12/1/202267塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之口咽通氣管仰臥，以隋唐明的發(fā)展唐細(xì)節(jié)改善明廣泛應(yīng)用隋探究病因

公元610年撰寫《諸病源候論》最早的闡述了病因，病機及證候.《千金要方》.對復(fù)蘇的細(xì)節(jié)有所改進(jìn)，即不輕易放棄或中止復(fù)蘇，應(yīng)有保持充分的復(fù)蘇時間普及到民間并廣泛應(yīng)用，《醒世恒言》中就有對“口對口人工呼吸”的記載12/1/202268隋唐明的發(fā)展唐細(xì)節(jié)改善明廣泛應(yīng)用隋探究病因公元6清完善并傳播周邊鄰國心臟按壓人工呼吸捻圓氣管仰頭暢喉摩按腹部口咽管通氣刺激、針灸等清代完整的心肺復(fù)蘇方法理法方藥12/1/202269清完善并傳播周邊鄰國心臟按壓人工呼吸捻圓氣管仰頭暢附表:

成人1-8歲兒童嬰兒開放氣道仰頭舉頦法仰頭舉頦法仰頭舉頦法人工呼吸2次有效呼吸

(每次持續(xù)1秒鐘以上)2次有效呼吸

(每次持續(xù)1秒鐘以上)2次有效呼吸

(每次持續(xù)1秒鐘以上)呼吸頻率10-12次/分鐘

(約5-6秒鐘吹氣一次)10-20次/分鐘

(約3-5秒鐘吹氣一次)10-20次/分鐘

(約3-5秒鐘吹氣一次)檢查循環(huán)頸動脈股動脈肱動脈按壓位置胸部胸骨下切跡（胸口劍突處）上兩指胸骨正中部位或胸部正中乳頭連線水平乳頭連線下一橫指按壓方式兩只手掌根重疊兩只手掌根重疊/一只手掌根2指（以環(huán)繞胸部雙手的拇指，二人法）按壓深度4-5cm2-3cm1-2cm按壓頻率100次/分100次/分100次/分按壓通氣比30：2（單人或雙人）30：2/單人或15：2/雙人30：2/單人或15：2/雙人潮氣量比500ml-600ml每公斤/8ml

(約150ml-200ml)30ml-50mlCPR周期2次有效吹氣，再按壓與通氣五個循環(huán)周期CPRAED有AED設(shè)備條件情況下，請先使用AED除顫一次，然后進(jìn)行5個周期CPR不推薦使用12/1/202270附表:成人1-8歲兒童嬰兒開放氣道仰頭舉頦法仰心肺復(fù)蘇—成功了嗎？12/1/202271心肺復(fù)蘇—11/30/202211目前,《心肺復(fù)蘇指南》的制訂主要以同行共識為基礎(chǔ),2005年的《心肺復(fù)蘇指南》中,仍存在較多懸而未決的問題。40多年過去了,心肺復(fù)蘇(CPR)的預(yù)后仍令人失望,無論院內(nèi)還是院外心跳驟停的預(yù)后改善均不盡人意。

12/1/202272目前,《心肺復(fù)蘇指南》的制訂主要以同行共識為基礎(chǔ),2005AHA正著手制訂2010年國際心肺復(fù)蘇指南,預(yù)定將于2010年10月正式出臺。與2005年指南比較,新指南的預(yù)計主要變動包括心肺復(fù)蘇的優(yōu)先次序、低溫治療,以及復(fù)蘇后管理等三個方面。12/1/20227311/30/202213（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇通氣和按壓2005年CPR：通氣重要性被過分強調(diào)決定心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵：心腦灌注12/1/202274（一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇通氣和按壓11/30/202211.心臟驟?；颊咧校?0-40%有頻死樣或嘆息樣呼吸。2.心臟驟停較久，決定生存的主因也是心腦灌注。3.腦灌注的重要性。12/1/2022751.心臟驟?；颊咧?，30-40%有頻死樣或嘆息樣呼吸。11/日本研究：02-03年，院外心臟驟停9592例，有效研究4068例。生存情況復(fù)蘇：不復(fù)蘇按壓：傳統(tǒng)CPR5%2.2%6.2%3.1%12/1/202276日本研究：11/30/202216單純胸外按壓，其胸壁回彈即可產(chǎn)生通氣實現(xiàn)氣體交換。在不通氣情況下，復(fù)蘇4-10分鐘后，動脈氧合才明顯下降。多項研究表明，心臟停搏6分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇，前12分鐘通氣并不重要。CPR生存率低的原因之一，兩次按壓間吹氣，中斷按壓16秒。12/1/202277單純胸外按壓，其胸壁回彈即可產(chǎn)生通氣實現(xiàn)氣體交換。在不通氣情除顫

目前專家已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識,現(xiàn)有指南建議當(dāng)院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時,假如在現(xiàn)場可以立刻獲得AED或者人工除顫器,急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR(胸外按壓和人工呼吸)和盡早使用除顫器12/1/202278除顫

目前專家已對在心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識,現(xiàn)當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊,尤其是快速反應(yīng)時間超過5分鐘者,推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫。12/1/202279當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時未被目擊,尤其是快速反應(yīng)時間超過病理生理機制應(yīng)用光纖氧分壓傳感器直接測量發(fā)生室顫心肌組織內(nèi)的氧含量,意外發(fā)現(xiàn)心肌氧含量并非在數(shù)十秒內(nèi)降至最低值,而是逐漸下降,直至室顫后約4分鐘才降至最低值,表明此時心肌才真正處于完全缺血狀態(tài)。12/1/202280病理生理機制應(yīng)用光纖氧分壓傳感器直接測量發(fā)生室顫心肌組織內(nèi)應(yīng)用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術(shù)直接觀察室顫心肌的微循環(huán)變化,發(fā)現(xiàn)真毛細(xì)血管的血流并非在室顫同時立刻停止,而是逐漸減緩,直至約3.5分鐘后才停止,此時心肌組織的氧供才完全停止。12/1/202281應(yīng)用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術(shù)直接觀察室顫心肌的理論上室顫心臟已喪失泵血功能,為何心肌組織仍存在灌流?研究發(fā)現(xiàn),室顫發(fā)生后,動脈端和靜脈端壓力差需一定時間進(jìn)行平衡,僅10mmHg甚至5mmHg的壓力差即可維持臟器真毛細(xì)血管循環(huán)。室顫后主動脈和心大靜脈的壓力差并非驟然消失,而是在約4分鐘后才逐漸消失。這為心臟停搏后及早除顫提供了堅實的理論依據(jù)。12/1/202282理論上室顫心臟已喪失泵血功能,為何心肌組織仍存在灌流?研究優(yōu)先除顫還是做CPR，在臨床工作中,如何界定心跳驟停的早期和晚期比較困難,而且統(tǒng)一用某個時間點來界定優(yōu)先除顫還是CPR的先后次序難以反映個體的差異性。

12/1/202283優(yōu)先除顫還是做CPR，在臨床工作中,如何界定心跳驟停的近年來對心室顫動(VF)波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時機提供了新的思路。研究表明,ECG波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性,這樣就可以根據(jù)心室顫動(VF)波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫。12/1/202284近年來對心室顫動(VF)波形的研究進(jìn)展給選擇除顫的時機如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫;如果當(dāng)前電擊除顫終止VF的可能性低,那么立刻進(jìn)行CPR,改善冠脈灌注,準(zhǔn)備電擊除顫,這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。

12/1/202285如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的VF,那么就應(yīng)立即除顫;1Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性進(jìn)展,開發(fā)出了組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅度譜面積(AMSA)技術(shù),根據(jù)VF波形分析決定優(yōu)先除顫、還是先行CPR后再除顫。因此,除顫不再是僅依據(jù)心跳驟停事件發(fā)生時間或者急救人員的個體經(jīng)驗簡單估計。12/1/202286Weil心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對于VF波形的分析研究取得突破性整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨床試驗階段,當(dāng)AMSA分析表明當(dāng)前的VF波形已達(dá)到除顫閾值,將提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫,否則的話不考慮除顫,而是繼續(xù)給予CPR。AMSA技術(shù)用于除顫治療有望能在2010年的心肺復(fù)蘇指南中得以推薦。12/1/202287整合AMSA技術(shù)的新一代智能商品化自動體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入（二）亞低溫治療歷史沿革早在1959年,研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后若采用低溫治療,有可能明顯改善預(yù)后。但令人遺憾的是,當(dāng)時人們并沒有敏感地發(fā)現(xiàn)低溫治療措施的益處,低溫治療并沒有得到更多的關(guān)注。

12/1/202288（二）亞低溫治療歷史沿革早在1959年,研究人員已2002年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)行的院外心跳驟?；颊叩蜏刂委煹膬身椗R床研究,證明:復(fù)蘇后低溫治療能明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能,低溫治療再次引起了廣泛的重視。

12/1/2022892002年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)美國心臟協(xié)會在2005年《心肺復(fù)蘇指南》中明確推薦對復(fù)蘇后患者實施亞低溫治療,低溫治療再次成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的新熱點,并將在2010年指南中得到進(jìn)一步的認(rèn)可。12/1/202290美國心臟協(xié)會在2005年《心肺復(fù)蘇指南》中明確推薦對復(fù)蘇目前低溫治療仍存在著相當(dāng)多懸而未決的問題,如是全身性降溫好還是局部低溫(如選擇性頭部降溫)好?目前研究基本集中在全身性降溫治療,然而心跳驟停和心肺復(fù)蘇過程中腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官,從這個角度出發(fā),應(yīng)首先考慮頭部低溫。12/1/202291目前低溫治療仍存在著相當(dāng)多懸而未決的問題,如是全身性降溫好其次是早期還是晚期低溫治療好?目前在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功半小時后全身低溫治療。然而由于腦神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性極為有限,美國匹茲堡大學(xué)專家研究表明,低溫治療每延遲10分鐘,將造成約10%可逆或不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損傷,因此低溫治療宜盡早實施,甚至在心跳驟停和復(fù)蘇的伊始開始實施。12/1/202292其次是早期還是晚期低溫治療好?目前在歐洲通常是采用復(fù)蘇成功第三低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?歐洲的臨床研究采用12~24小時的低溫治療,是否為低溫治療的最佳時間?目前尚沒有明確的臨床證據(jù)。12/1/202293第三低溫治療的持續(xù)時間多長為宜?歐洲的臨床研究采用12~最后,低溫治療的最佳溫度控制在多少?現(xiàn)有的臨床研究雖采用32~34℃,但仍值得商榷,最佳的低溫溫度目前尚未有明確的定論。在2010年指南最終公布前,美國心臟協(xié)會的專家們正遵從循證醫(yī)學(xué)的原則對上述問題進(jìn)行討論,期望給人們較合適的指引。

12/1/202294最后,低溫治療的最佳溫度控制在多少?現(xiàn)有的臨床研究雖采心臟驟?；颊叩膩喌蜏刂委煼椒?/p>

動物研究表明,在心跳驟停時即開始接受低溫治療的動物神經(jīng)功能預(yù)后好于復(fù)蘇成功后才接受低溫治療的動物,且聯(lián)合應(yīng)用低溫治療和胸外心臟按壓可以改善長時程心跳驟停后神經(jīng)功能預(yù)后。還有研究發(fā)現(xiàn),低溫治療對驟停心臟的心肌也有保護(hù)性作用,但如何在心肺復(fù)蘇過程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個難題。12/1/202295心臟驟?；颊叩膩喌蜏刂委煼椒?/p>

動物研究表明,在心跳驟停時即對成年豬開展了一項研究,在CPR開始時經(jīng)雙鼻腔插入導(dǎo)管至靠近顱底處,將氧氣和全氟化學(xué)物混合霧化后輸入,在供氧同時產(chǎn)生明顯的局灶性顱底低溫,降低腦溫度。結(jié)果表明,低溫治療組8只動物均恢復(fù)自主循環(huán),96小時后均存活,且神經(jīng)功能缺陷輕微;而正常體溫組8只動物中7只恢復(fù)自主循環(huán),96小時后僅2只存活,且神經(jīng)功能缺陷嚴(yán)重。本研究提示,在CPR期間盡早實施針對腦部的低溫治療能改善患者預(yù)后。12/1/202296對成年豬開展了一項研究,在CPR開始時經(jīng)雙鼻腔插入導(dǎo)管至靠近對于復(fù)蘇再灌注期的低溫治療,動物研究證實常溫復(fù)流后進(jìn)行亞低溫治療可以減輕腦組織損傷。如果將低溫治療時間延長至48小時,其神經(jīng)保護(hù)性作用可能持續(xù)到1個月以上。近年來,在歐洲和澳大利亞進(jìn)行的多中心隨機對照臨床試驗均證實,低溫治療可明顯降低患者死亡率和改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。12/1/202297對于復(fù)蘇再灌注期的低溫治療,動物研究證實常溫復(fù)流后進(jìn)行亞低2005年美國心臟協(xié)會頒布的《心肺復(fù)蘇指南》評價了人工亞低溫治療證據(jù)后指出,對于心跳驟停復(fù)蘇后的患者,如血流動力學(xué)穩(wěn)定,自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(>33℃)無需復(fù)溫治療。12/1/2022982005年美國心臟協(xié)會頒布的《心肺復(fù)蘇指南》評價了人工亞對院前和院內(nèi)由心室顫動引起的心跳驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動力學(xué)穩(wěn)定者,應(yīng)將其體溫降至32~34℃,共持續(xù)12~24小時,對患者的恢復(fù)有益(Ea級)。對院外、院內(nèi)非心室顫動引起的心跳驟?；颊?可采用類似療法(Eb級)。

12/1/202299對院前和院內(nèi)由心室顫動引起的心跳驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動人工亞低溫治療的禁忌證包括:<18歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、平均動脈壓<90mmHg以及體溫<30℃等等。

12/1/2022100人工亞低溫治療的禁忌證包括:<18歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)臨床采用的降溫方法包括使用冰袋、裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、通過頸動脈冷卻液體灌注、一側(cè)頸動脈體外冷卻血液灌注、具有化學(xué)冷卻作用的頭盔、含-30℃溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但對于理想的低溫誘導(dǎo)方法和時間仍無定論,也是目前研究的主要方向。

12/1/2022101臨床采用的降溫方法包括使用冰袋、裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、通過頸當(dāng)前專家們已達(dá)成共識:復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后和神經(jīng)功能,越早越好!

12/1/2022102當(dāng)前專家們已達(dá)成共識:復(fù)蘇中和復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改善心（三）復(fù)蘇后管理大多數(shù)經(jīng)CPR恢復(fù)自主循環(huán)的患者死于72小時內(nèi)。這暴露了復(fù)蘇后管理的缺陷。絕大多數(shù)心臟停搏患者存在冠狀動脈疾病,但我們一直缺乏標(biāo)準(zhǔn)化措施來解決這一根本問題。既往CPR指南包括2005年指南的內(nèi)容終止于復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù),并不關(guān)注復(fù)蘇后治療流程。當(dāng)前國際上專家已經(jīng)意識到缺少復(fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失的環(huán)節(jié),2010年的指南將會強調(diào)復(fù)蘇后管理的重要性并做出明確的指導(dǎo)建議。

12/1/2022103（三）復(fù)蘇后管理大多數(shù)經(jīng)CPR恢復(fù)自主循環(huán)的患者死于72小時絕大多數(shù)心跳驟停的患者有冠狀動脈疾病,但如何處理尚缺乏明確的建議。既往對于復(fù)蘇后的患者,我們一直采用消極的治療手段:給予開放靜脈通路,應(yīng)用血管活性藥物,以及對癥處理。12/1/2022104絕大多數(shù)心跳驟停的患者有冠狀動脈疾病,但如何處理尚缺乏明確目前歐洲正在進(jìn)行一項臨床治療研究中,對發(fā)生心跳驟停的患者,無論是否復(fù)蘇成功,還是正在進(jìn)行復(fù)蘇,均首先送人心導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療。研究結(jié)果表明血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后,證實積極主動的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后12/1/2022105目前歐洲正在進(jìn)行一項臨床治療研究中,對發(fā)生心跳驟停的患者新指南制訂研討會中,專家們意識到在既往的治療中,人們僅關(guān)注包括動脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動力學(xué),然而現(xiàn)在人們發(fā)現(xiàn):血流動力學(xué)狀況并不能反映重要器官的微循環(huán)灌注情況。

12/1/2022106新指南制訂研討會中,專家們意識到在既往的治療中,人們僅關(guān)研究表明,如果在復(fù)蘇后6小時不能解決組織氧供與氧耗平衡問題,患者24小時死亡率幾乎為100%!這說明宏觀血流動力學(xué)參數(shù)不足以反映組織的實際灌流情況,應(yīng)在毛細(xì)血管水平上改善組織灌流。12/1/2022107研究表明,如果在復(fù)蘇后6小時不能解決組織氧供與氧耗平衡問題,復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題,應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注。2010年指南對于復(fù)蘇后綜合治療管理將會做出說明。12/1/2022108復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題,應(yīng)該在微（四）CPR后惡性心律失?，F(xiàn)狀與進(jìn)展

1.心律失常的類型和病因

心律失常既是心臟驟停的原因,也可能是心肺復(fù)蘇成功后發(fā)生的并發(fā)癥。根據(jù)其對血流動力學(xué)的影響程度可簡單分成惡性心律失常和非惡性心律失常兩種。前者發(fā)作時,可引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂,在短時間內(nèi)危及患者的生命;后者則通常無癥狀或癥狀輕微,血流動力學(xué)穩(wěn)定,一般不危及患者的生命,預(yù)后好。

12/1/2022