2022年醫(yī)學(xué)專題-臨-流行性出血熱

流行性出血熱Epidemichemorrhagicfever，EHF第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。由漢坦病毒引起的一種急性傳染病鼠為其主要(zhǔyào)傳染源、自然疫源性疾病三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害五期典型臨床經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期我國(guó)是高疫區(qū)第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。1、病原學(xué)漢坦病毒、布尼亞病毒科漢坦病毒屬1.1形態(tài)(xíngtài)與結(jié)構(gòu)負(fù)性單鏈RNA病毒(bìngdú)圓形、卵圓形直徑80～120nm雙層包膜第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。1.2基因結(jié)構(gòu)(jiégòu)及其編碼蛋白質(zhì)基因RNA分為(fēnwéi)大、中、小三個(gè)片段L——病毒(bìngdú)聚合酶M——膜蛋白S——核衣殼蛋白第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。中和Ag：誘生中和Ab——有保護(hù)作用血凝Ag：引起低PH依賴性細(xì)胞融合——病毒(bìngdú)黏附宿主細(xì)胞表面——脫衣殼進(jìn)入胞漿M——膜蛋白第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。很強(qiáng)的抗原性、誘發(fā)宿主產(chǎn)生強(qiáng)的免疫反應(yīng)其抗體出現(xiàn)早、可用于早期(zǎoqī)診斷S——核衣殼蛋白(dànbái)第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。1.3病毒(bìngdú)分型至少(zhìshǎo)有16個(gè)血清型、公認(rèn)的有5型第1型——漢灘病毒(bìngdú)型第2型——漢城病毒型第3型——普馬拉病毒型第4型——希望山病毒型第5型——辛諾柏病毒型第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。攜帶動(dòng)物分布臨床第1型黑線姬鼠亞洲、東歐重型第2型家鼠、大白鼠全球輕、中型第3型歐洲棕背鼠歐洲輕型第4型美國(guó)田鼠尚未見病人第5型鹿鼠美洲ARDS第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。1.4抵抗力抵抗力弱不耐熱：56℃30min、100℃1min可滅活不耐酸：PH5.0以下易滅活紫外線、一般(yībān)消毒劑（乙醚、氯仿、丙酮、碘酒、酒精）均敏感第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。2、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)全世界廣泛(guǎngfàn)流行我國(guó)發(fā)病率高、占亞洲發(fā)病數(shù)的98％除青海、新疆外、其他地區(qū)均有發(fā)病第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。2.1傳染源廣泛的動(dòng)物宿主，170多種主要的傳染源是感染(gǎnrǎn)漢坦病毒的鼠類，其中以黑線姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠最多見貓、狗、家兔等亦可攜帶病毒帶毒動(dòng)物經(jīng)糞、尿、唾液排毒，尿排毒時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)一年第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。黑線(hēixiàn)姬鼠褐家鼠第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。2.2傳播(chuánbō)途徑動(dòng)物傳播：主要傳播途徑(tújìng)母嬰垂直傳播：胎盤、分娩蟲媒傳播：革螨接觸傳播：鼠咬傷、皮膚(pífū)粘膜接觸消化道傳播：口腔、胃腸道粘膜呼吸道傳播：氣溶膠第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。2.3人群(rénqún)易感性普遍易感隱性感染率低感染后大多發(fā)病(fābìng)，并獲得穩(wěn)定的免疫力第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。黑線(hēixiàn)姬鼠：冬春季為高峰、5～7月為小高峰家鼠：3～5月野鼠傳播者：有周期性，間隔數(shù)年一次大流行(liúxíng)家鼠傳播者：周期性不明顯周期性季節(jié)性、周期性2.4流行(liúxíng)特點(diǎn)季節(jié)性第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。亞洲＞歐洲、非洲(fēizhōu)＞美洲我國(guó)＞俄羅斯＞韓國(guó)、芬蘭新疫區(qū)＞老疫區(qū)地區(qū)性第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。與接觸(jiēchù)傳染源的機(jī)會(huì)多少有關(guān)男性青壯年農(nóng)民和工人人群(rénqún)分布第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。傳播鼠分布姬鼠型疫區(qū)黑線姬鼠大林姬鼠農(nóng)村、林區(qū)家鼠型疫區(qū)家鼠近郊農(nóng)村城市混合型疫區(qū)鼠型疫區(qū)歐洲棕背鼠我國(guó)無(wú)疫區(qū)流行(liúxíng)類型第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。3、發(fā)病(fābìng)機(jī)制復(fù)雜、尚未完全清楚通過多方面（病毒的直接作用、免疫應(yīng)答的作用、細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用）導(dǎo)致全身小血管(xuèguǎn)、多數(shù)臟器的損傷第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。全身小血管、多數(shù)(duōshù)臟器的損傷血管(xuèguǎn)通透性增加皮膚(pífū)充血、出血、血漿外滲水腫、低血容量血癥低血容量休克心肺腦腎損害急性腎衰小血管的廣泛損傷釋放的凝血因子激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)DIC、激發(fā)性纖溶加重休克、出血、腎損害第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。3.1病毒(bìngdú)直接致病作用（依據(jù)）病毒血癥期，相應(yīng)的中毒癥狀不同血清型，癥狀體征輕重不同病變部位、程度(chéngdù)與病毒Ag分布一致體外細(xì)胞培養(yǎng)第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。3.2免疫應(yīng)答(yìngdá)的作用Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：免疫(miǎnyì)復(fù)合物引起損害其他免疫反應(yīng)（尚有待研究）Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：特異性IgE-AbⅡ型變態(tài)反應(yīng)：基底膜線狀I(lǐng)gG沉積(chénjī)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。3.3各種細(xì)胞因子和介質(zhì)(jièzhì)的作用IL－1（白介素1）：發(fā)熱TNF（腫瘤壞死因子）：發(fā)熱、休克、器官衰竭血漿內(nèi)皮素、血栓素B2、血管緊張素Ⅱ：減少(jiǎnshǎo)腎血流量，促進(jìn)腎衰第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。4、病理解剖基本病變：全身小血管的廣泛損傷(sǔnshāng)、并伴有多數(shù)臟器病變血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、腫脹，血管不規(guī)則收縮和舒張，管腔內(nèi)微血栓形成，伴多數(shù)臟器損傷第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎臟(shènzàng)：腫大、水腫、充血、出血心臟：右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血腦垂體：前葉腫大、充血、出血、凝固性壞死，少侵犯后葉后腹膜、縱隔：膠凍樣水腫第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。5、臨床表現(xiàn)潛伏期7～14天，2周多見五期經(jīng)過，有越期、重疊(chóngdié)現(xiàn)象第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。發(fā)熱(fārè)期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。5.1發(fā)熱(fārè)期發(fā)熱：體溫越高熱程越長(zhǎng)——病情越重全身中毒(zhòngdú)癥狀：‘三痛’，胃腸道癥狀毛細(xì)血管損害：充血（‘三紅’：顏面、頸部、眼結(jié)膜）、出血（條索狀、搔抓樣）、滲出水腫征（‘三浮征’：眼瞼、顏面、金魚眼睛）腎損害：蛋白尿、血尿第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。軟腭(ruǎnè)出血斑第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。球結(jié)膜水腫(shuǐzhǒng)出血第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。搔抓樣出血(chūxiě)第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)?？谇?kǒuqiāng)出血第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。口鼻結(jié)膜(jiémó)皮膚出血第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。血管(xuèguǎn)壁的損傷PLT的損傷和功能障礙肝素類物質(zhì)的增加DIC所致的凝血機(jī)制異常出血(chūxiě)的機(jī)制：第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。病程4～6日發(fā)熱末期或熱退同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，‘熱退后病情加重’持續(xù)時(shí)間與病情輕重、治療措施是否及時(shí)正確有關(guān)分三個(gè)階段(jiēduàn)：低血壓傾向、低血壓、休克，注意患者的基礎(chǔ)血壓5.2低血壓休克(xiūkè)期第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。血管通透性增加，血漿外滲于疏松組織——血容量下降血漿外滲——血液(xuèyè)濃縮、粘稠——血液(xuèyè)淤滯——進(jìn)一步導(dǎo)致血容量下降休克(xiūkè)的機(jī)制（原發(fā)性休克(xiūkè)）第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。5.3少尿期常繼低血壓休克期出現(xiàn)，可與其重疊出現(xiàn)、亦可越過(yuèguò)其直接進(jìn)入此期病程5～8日持續(xù)時(shí)間2～5天多數(shù)患者表現(xiàn)為少尿無(wú)尿，少數(shù)表現(xiàn)為無(wú)少尿型腎功能不全第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。少尿期的臨床表現(xiàn)尿毒癥：尿素氮和氨類的刺激癥狀、多數(shù)(duōshù)患者此期出血加重酸中毒：Kussmaul呼吸水、電解質(zhì)紊亂：水鈉貯留、電解質(zhì)紊亂（高鉀、稀釋性低鈉低鈣）高血容量綜合征：第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。皮膚(pífū)瘀斑第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。顱內(nèi)出血(chūxiě)第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。本期病情(bìngqíng)輕重與少尿持續(xù)時(shí)間和氮質(zhì)血癥的高低相平行有尿‘有生的希望’第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。5.4多尿期病程(bìngchéng)9～14日分為三期：移行期：尿量增加(zēngjiā)，但血BUN、Cr反而升高多尿早期：氮質(zhì)血癥未見改善多尿后期：注意繼發(fā)性休克第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。少尿期以后發(fā)生的休克多尿期水、電解質(zhì)補(bǔ)充不足，大出血，感染——有效(yǒuxiào)血容量不足繼發(fā)性休克(xiūkè)：第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。5.5恢復(fù)期一般(yībān)1～3月體力才能完全恢復(fù)第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。體溫中毒癥狀出血休克腎損害輕型<39℃輕出血點(diǎn)無(wú)無(wú)少尿中型39～40℃較重有明顯出血收縮壓<12kPa、脈壓差<3.46kPa有少尿期、甚至無(wú)尿重型≥40℃嚴(yán)重皮膚瘀斑、腔道出血嚴(yán)重嚴(yán)重、少尿<5d、無(wú)尿<2d非典型<38℃散在出血點(diǎn)尿蛋白第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。難治性休克有重要臟器出血少尿>5d，無(wú)尿>2d，血BUN>42.84mmol/L出血心衰、肺水腫出現(xiàn)(chūxiàn)腦水腫、腦出血、腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥嚴(yán)重繼發(fā)感染危重型(zhòngxíng)：在重型(zhòngxíng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下之一者第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。6、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)WBC計(jì)數(shù)：第2～3病日，(15～30）×10*9/LWBC分類：早期中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞升高，第4～5病日，淋巴細(xì)胞增多并有較多的異型淋巴細(xì)胞Hb、RBC：可達(dá)150g/L,5.0×10*12/L以上PLT：(50~80)×10*9/L6.1血常規(guī)第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。血中異型淋巴細(xì)胞第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。尿外觀可見小片狀膜樣物尿蛋白：＋＋＋～＋＋＋＋鏡檢：管型、紅細(xì)胞、巨大(jùdà)融合細(xì)胞6.2尿檢查(jiǎnchá)第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。尿中膜狀物(zhuànɡwù)第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎功能：BUN、Cr移行(yíxínɡ)期末達(dá)高峰肝功能：ALT升高、TBil可升高酸堿度：呼堿、代酸電解質(zhì)：低鈉、低氯、低鈣、高磷、低鉀或高鉀6.3血生化(shēnɡhuà)檢查第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。PLT減少、PT延長(zhǎng)、纖維蛋白(xiānwéidànbái)<1.5g/L，考慮合并DICFDP升高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性，進(jìn)入纖溶亢進(jìn)期6.4凝血功能(gōngnéng)第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。確診(quèzhěn)的重要方法早期：病毒抗原特異性IgG、IgM抗體6.5免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。血中的RNA6.6PCR技術(shù)(jìshù)6.7其他(qítā)ECG：鉀異常X線眼壓、眼底(yǎndǐ)的檢查第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。7、并發(fā)癥腔道出血：嘔血、便血、咯血、血尿等CNS合并癥：腦膜炎、腦膜腦炎、腦水腫、高血壓腦病、腦出血肺水腫：ARDS、心衰性肺水腫繼發(fā)感染(gǎnrǎn)：肺部、泌尿系感染(gǎnrǎn)多見重要臟器損傷：MOF、自發(fā)性腎破裂心、肝損害：第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。8、診斷(zhěnduàn)流行病學(xué)依據(jù)：季節(jié)、疫區(qū)臨床表現(xiàn)：早期三大(sāndà)主癥、五期經(jīng)過、‘熱退后癥狀反而加重’實(shí)驗(yàn)室檢出：早期診斷——WBC↑、異型淋巴細(xì)胞、PLT↓，尿蛋白、尿中的膜狀物確診——EHF抗原、特異性IgM抗體、IgG抗體、RNA第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。9、鑒別(jiànbié)診斷發(fā)熱期：感冒、鉤體病、敗血癥低血壓休克(xiūkè)期：流腦、敗血癥、菌痢等引起的休克(xiūkè)少尿期：腎炎、腎衰出血：第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。10、治療(zhìliáo)原則：三早一就及綜合(zōnghé)治療，不同病期采取不同治療措施；為提高存活率，關(guān)鍵治療是防治休克、出血和腎衰。第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)?？共《局委煟豪晚f林0.8～1g、療程3～5天；INF-α3MU、q12h、共4次減輕外滲：①積極補(bǔ)充血容量；②降低血管通透性；③提高血漿膠體滲透壓改善中毒癥狀(zhèngzhuàng)：物理降溫、激素防治DIC：低右、丹參，肝素10.1發(fā)熱(fārè)期治療原則：控制感染、減輕(jiǎnqīng)外滲、改善中毒癥狀、預(yù)防DIC第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。積極補(bǔ)充血容量(róngliàng)：早期、快速、適量；晶（平衡鹽）膠（10％低右、20％甘露醇）結(jié)合；觀察血壓變化糾正酸中毒：5％NaHCO3——糾酸、擴(kuò)容血管活性藥物：多巴胺、山莨菪堿短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10.2低血壓休克(xiūkè)期治療原則：積極(jījí)補(bǔ)充血容量、注意糾正酸中毒、改善微循環(huán)功能第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：注意與休克所致的腎前性少尿相鑒別；飲食(yǐnshí)的控制、維持酸堿平衡、補(bǔ)液（量、成分）促進(jìn)利尿：甘露醇、速尿、血管擴(kuò)張劑導(dǎo)瀉療法：甘露醇、大黃、50％硫酸鎂透析治療：注意透析指征防治并發(fā)癥10.3少尿期治療(zhìliáo)（穩(wěn)、促、導(dǎo)、透）原則：穩(wěn)定(wěndìng)內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉和透析治療第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。腎前性少尿腎性少尿脫水征＋－尿比重≥1.0201.010左右中心靜脈壓降低正常尿鏡檢正常異常尿滲透壓≥500mOsm≤350mOsm尿鈉≤20mmol/L≥40mmol/L尿/血肌酐>20<20尿/血尿素氮>14≤14輸液后尿量增加不增加第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：注意與休克所致的腎前性少尿相鑒別；控制液體量、補(bǔ)充高糖促進(jìn)利尿(lìniào)：甘露醇、速尿、血管擴(kuò)張劑導(dǎo)瀉療法：甘露醇、大黃、50％硫酸鎂口服透析治療：注意透析指征防治并發(fā)癥10.3少尿期治療(zhìliáo)第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。少尿≥5日或無(wú)尿≥2日明顯的氮質(zhì)血癥：BUN>32mmol/L或每日上升7.15mmol/L血肌酐>530umol/L，有嚴(yán)重酸中毒癥狀，補(bǔ)液治療難以糾正高血容量(róngliàng)綜合征治療無(wú)效，有明顯肺水腫或腦水腫高鉀：≥6.5mmol/L或每日上升1mmol/L，ECG檢查出現(xiàn)高鉀征象透析指征第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。尿量達(dá)到2000ml以上(yǐshàng)BUN下降高血容量綜合征或腦水腫好轉(zhuǎn)后透析終止(zhōngzhǐ)時(shí)間第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。維持(wéichí)水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染10.4多尿期治療(zhìliáo)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)逐步(zhúbù)恢復(fù)工作，出院后休息1～2個(gè)月，定期復(fù)查10.5恢復(fù)期治療原則：移行期和多尿早期同少尿期、多尿后期維持水電平衡防治感染原則：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、逐步恢復(fù)工作第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。消化道大出血：病因治療繼發(fā)感染：無(wú)腎毒藥物或低毒藥物CNS并發(fā)癥：甘露醇、安定(āndìng)心力衰竭肺水腫：停止或控制輸液、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿ARDS：激素、高頻通氣自發(fā)性腎破裂：手術(shù)10.6防治(fángzhì)并發(fā)癥第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。退熱(tuìrè)注意防休克休克少尿防出血少尿期間防‘三高’多尿注意補(bǔ)水電整個(gè)病程防感染‘三早一就’莫延遲第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。發(fā)熱期間禁用發(fā)汗類退熱藥低血壓休克期勿用全血嚴(yán)格記錄出入量各期加強(qiáng)消毒(xiāodú)隔離，預(yù)防繼發(fā)感染在防治DIC使用肝素期間，避免肌肉注射和深部穿刺，避免引起深部血腫出現(xiàn)局部出血，應(yīng)以局部壓迫為主，慎用止血針（止血敏、止血芳酸）禁用腎毒性藥物（氨基糖甙類）第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。11、預(yù)防(yùfáng)管理傳染源：滅鼠切斷傳播途徑(tújìng)：個(gè)人、飲食衛(wèi)生提高人群特異性免疫力：雙價(jià)沙鼠腎細(xì)胞疫苗（0、7日、28日、1年）做好鼠密度、鼠帶毒率及人群流行情況的監(jiān)測(cè)第七十頁(yè)，共七十五頁(yè)。典型(diǎnxíng)病例患者，男性，40歲，因一天多來(lái)發(fā)熱，半天來(lái)癥狀加重于4月28日入院。入院前1日發(fā)熱，體溫39.2℃，伴全身不適、腹瀉，稀便1次，自己服用消炎藥，入院當(dāng)日晨感癥狀加重，頭暈及全身不適而來(lái)診。體檢：35℃，P124次/分，R24次/