徐秀華各類抗菌藥物臨床合理應用課件

各類抗菌藥物的臨床合理應用中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心徐秀華抗菌藥物的合理使用：保持微生態(tài)的平衡：臨床上治療感染時應盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。藥效評估

最小抑菌濃度；最小殺菌濃度；藥時曲線；藥時曲線下面積；胞內(nèi)濃度；組織濃度；藥物后效作用。各種抗菌藥物的PAE抗生素細菌PAE（小時）備注體外體內(nèi)Β-內(nèi)酰胺類蛋白、核酸合成抑制劑：氨基糖苷、喹諾酮、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-2<12-62-62-6<14-102-8鏈球菌除外，亞胺培南有PAE,尤對銅綠假單胞菌抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強持續(xù)效應AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應T＞MICβ內(nèi)酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯伊曲康唑時間依賴性殺菌和強持續(xù)效應AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內(nèi)四環(huán)素類萬古霉素氟康唑關鍵是維持藥物濃度高于MIC的時間

T>MICorAUC>MICAUCCmax對時間依賴性抗生素(β—內(nèi)酰胺類抗生素)T>MICorAUC>MICMPCMIC防突變濃度最小抑菌濃度突變選擇窗1010CFU/ml各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢噻肟頭孢他定頭孢吡肟金葡萄++++++++++++++化膿鏈球菌+++++++++++++++肺炎鏈球菌+++++++++++++糞腸球菌－－－－－－－－大腸埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌屬++++++++++++++++腸桿菌屬－－－－－++++粉質(zhì)沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血桿菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不動桿菌屬－－－－－－++銅綠假單胞菌－－－－－++++++嗜麥芽窄食單胞菌－－－－－－++類桿菌－－－－+++－－幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較特點類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不動＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厭氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超廣譜酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特點血血肝膽肝膽毒副作用神經(jīng)、腎臟輕腎臟>美平輕出血肝損引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用劑量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5常用藥物誘酶能力大小對酶誘導力青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類β－內(nèi)酰胺酶抑制劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導性輕中重各種酶抑制劑復方制劑的比較氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦商品名優(yōu)力新力白丁特美丁舒普深特治星腸桿菌科＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋綠膿、沙雷菌－－＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋不動桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽窄食單胞菌－－＋＋＋＋＋＋＋中樞感染＋－－－＋1996～1998年國內(nèi)外頭孢菌素類不良反應事例藥名變態(tài)反應腎臟系統(tǒng)血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)死亡其它合計例數(shù)百分比頭孢拉定88222119629.1頭孢唑啉3391251416519.7頭孢哌酮1934161126420.3頭孢氨芐15146267.88頭孢噻肟20112247.27頭孢三嗪162411247.27頭孢他啶1042164.85頭孢呋辛3141.21頭孢克洛230.91頭孢唑肟2130.91拉氧頭孢2120.61頭孢羥氨芐1210.30頭孢地嗪110.30頭孢甲肟110.3014種131130271195512330喹諾酮類抗菌藥分類代別中文譯名第一代第二代第三代第四代奈啶酸、西諾沙星、吡哌酸諾氟沙星o、氧氟沙星o、環(huán)丙沙星o、培氟沙星o、依諾沙星o、氟羅沙星n、洛美沙星n、左氧氟沙星n、蘆氟沙墾n替馬沙墾n、那氟沙星n、司帕沙星n、托氟沙星n、格帕沙星n、加替沙星l、帕珠沙星l、伊洛沙星l、阿拉曲沙星l曲伐沙星l、莫西沙星、克林沙星、du一6895a對G+球菌作用明顯加強

G+菌：以克林最佳，其次為司帕、托氟(托舒)沙星對肺炎鏈球菌：

吉米沙星>Sitafloxacin>莫西沙星＝克林沙星＝曲伐沙星>加替沙星＝斯帕沙星>左旋氧氟沙星>環(huán)丙沙星；顯著增強對厭氧菌作用替馬、司帕、托舒、曲伐、克林、格帕、克林沙星新喹諾酮－抗微生物特點對脆弱擬桿菌：

Sitafloxacin>曲伐沙星>莫西沙星＝克林沙星＝加替沙星>吉米沙星＝斯帕沙星>左旋氧氟沙星>格帕沙星＝環(huán)丙沙星；抗G–桿菌活性與環(huán)丙沙星相似抗非典型病原體活性顯著增強半衰期大大增長；半衰期長者；二氟、氟羅、洛美喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較新大環(huán)內(nèi)酯類藥物對不同病原體的選用(按作用強度排列)G+菌：克拉最強，其他均可流感嗜血桿菌：阿齊、克拉卡地莫拉菌：阿齊淋球菌：阿齊腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿齊、地紅嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他厭氧菌：羅他、克拉支原體：隊齊、克拉衣原體：克拉、羅紅脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齊包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅萊姆氏?。喊R大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的臨床拓寬使用非感染性疾病：冠心病(肺炎衣原體、幽門螺桿菌)閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎肺大皰：化學刺激作用破壞肺大皰(封閉)老年性慢性便秘、術后腸脹氣：有效促進結腸動力新生兒胸糜胸：有效粘連胸膜間隙骨髓瘤：對免疫影響哮喘、平喘(抑制巨噬細胞產(chǎn)生炎性介質(zhì))克隆氏病感染性疾?。?/p>

細菌性血管瘤?。合pL型細菌感染巴西紫癜熱貓抓病立克次氏體感染結核病(定性膿瘍、卡介苗局部膿瘍)海分枝桿菌感染Cryptosporidumparvam(球蟲寄生體)麻風糖肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素本品為快速殺菌劑，對各類革蘭陽性菌包括耐藥金葡菌和腸球菌，具有強大的抗菌活性，對MRSA、PRP也有效。但對革蘭陰性菌大多耐藥。體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時可透過血腦屏障。本品有一定耳毒性和腎毒性，靜滴過快時可引起上半身潮紅，血壓下降等(紅人綜合癥)。替考拉寧新的糖肽類抗生素。對葡萄球菌(包括產(chǎn)酶菌和MRSA、PRP)。鏈球菌崐屬、腸球菌群和難辨梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、丙酸桿菌等革蘭陽性需氧菌和厭氧菌均有抗菌活性，比萬古霉素強數(shù)倍，對部VRE有效。血高峰濃度達34.4mg/L(4mg/kg時)，血半衰期50小時，超過血濃度的臟器有肝、胰、心臟、骨骼、扁桃體，進CFS中不多，主要從腎排泄。有肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，不良反應比萬古霉素小。磷霉素化學合成的廣譜抗生素，為一種殺菌劑，對金葡萄、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠桿菌所致的各種感染均有一定療效，本品與其他抗生素之間無交叉過敏性和耐藥性，毒性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉(zhuǎn)運，在菌體內(nèi)形成高濃度，血清蛋白結合率低，抗原性小，對MRSA的PBP2a等青霉素結合蛋白親和力強，并能與多重耐藥性銅綠(MRSA)作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，便于進攻，故磷霉素與多種抗菌藥有很好的協(xié)同作用。近年來報道多種同時并用療法和時間差攻擊療法，前者如用磷霉素＋諾氟沙星(或氟氧頭孢、頭孢他定等)治療MRSA或銅綠感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分后再點滴頭孢哌酮/舒巴坦(或阿貝卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素等)治療晚期癌癥患者重癥MRSA或混合感染，都獲得良好療效。主要抗革蘭陽性菌的抗生素與抗菌藥青霉素類：青霉素C，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，二氯西林，氟氯西林， 甲氧西林，萘夫西林等 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦等大環(huán)內(nèi)酯類：一代：紅霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麥迪霉素 二代：羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地紅霉素 三代：泰利霉素林可霉素類：林可霉素，克林霉素鏈陽霉素類：奎奴普丁/達福普汀糖肽類：萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，oritavancin惡唑烷酮類：利奈唑酮其他：利福平，夫西地酸，桿菌肽抗生素對非典型病原體的抗菌活性藥物MIC范圍（ug/ml）肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌莫西沙星0.06-0.120.03-0.60.016-0.03左旋氧氟沙星0.25-10.25-10.008-0.03環(huán)丙沙星0.5-2.52-40.016-0.25加替沙星0.05-0.130.06-0.250.016-0.03紅霉素.002-≥80.025-0.50.06-0.5克拉霉素0.001-≥8≤0.008-0.030.008-0.12阿奇霉素≤0.0005-≥80.06-0.120.03-0.5多西環(huán)素0.12-0.50.06-0.251-4藥物選用及方法一、看病人，立即評估：1.輕、中、重重：呼吸機相關性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、敗血癥、休克（感染性）、腦膜炎、術后腹膜炎2.受體免疫情況正常降低：白細胞降低、免疫抑制劑治療、年齡（>60;<2歲）、器官移植、AIDS其發(fā)熱結合免疫抑制程度按中、重處理。3.全身或局灶