糖尿病質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)藥物治療口服藥陳進(jìn)榮

糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：血糖的控制目標(biāo)水平糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值目標(biāo)值須個體化新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：糖化血紅蛋白值可低于7.0％（其所對應(yīng)的平均血糖為8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程長，有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬1第一頁，共二十七頁。2012ADA/EASD立場聲明：

根據(jù)患者個體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)高血糖的管理路徑InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個體因素積極主動，支持，自我保健能力強(qiáng)低新確診長沒有沒有全面不夠主動，不支持，自我保健能力差高長期短嚴(yán)重嚴(yán)重有限很少／輕很少／輕患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)第二頁，共二十七頁。2型糖尿病的質(zhì)控環(huán)節(jié)及評價標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者（

《糖尿病篩查與診斷》標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療：詳見附錄C門診隨訪：1-3個月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白<7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血糖達(dá)標(biāo)長期慢病隨訪，各級醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4.調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1.靜脈血漿糖檢測（2分）2.判斷靜脈血漿糖是否達(dá)

標(biāo)（2分）3.患者教育（1分）門診血糖，必要時OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能B.4評價標(biāo)準(zhǔn)（必評指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血紅蛋白為必評指標(biāo)，若沒有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測，則評分不合格。第三頁，共二十七頁。目前HbA1C檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求而且，中國人群中HbA1C診斷糖尿病的切點是否與國際上一致尚待研究證實基于以上原因，目前不推薦在我國采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的重要指標(biāo)糖尿病診斷和血糖監(jiān)測的指標(biāo)診斷指標(biāo)靜脈血漿葡糖糖水平（mmol/L）有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等）加空腹血糖≥7.0或OGTT2h血糖≥11.1或隨機(jī)血糖≥11.1無明確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實檢測指標(biāo)理想的目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L非空腹<10.0mmol/LHbA1C(%)<7.0%4第四頁，共二十七頁。2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）第五頁，共二十七頁。糖尿病藥物治療的目的減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危險性；保證治療的安全性，并減少花費。6第六頁，共二十七頁。口服降糖藥物Ethan'sWorks第七頁，共二十七頁。2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍胰島素促泌劑糖苷酶抑制劑兩種藥物聯(lián)合治療更多藥物聯(lián)合使用二甲雙胍+胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素二甲雙胍+DPP-4抑制劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍+GLP-1激動劑+噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑或GLP-1激動劑或噻唑烷二酮或基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物備選治療途徑主要治療途徑（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）第八頁，共二十七頁。二甲雙胍二甲雙胍是目前全世界主要使用的雙胍類藥物，上市已50多年由于其作用強(qiáng)，不引起低血糖，不增加體重等優(yōu)點，成為2型糖尿病的主要用藥在UKPDS研究中肥胖亞組使用二甲雙胍后糖尿病大血管病變有改善，可惜的是強(qiáng)化組使用二甲雙胍的人數(shù)僅有342例，說服力不夠強(qiáng)眾多薈萃分析顯示二甲雙胍有良好的療效和安全性。被全球普遍接受為T2DM的一線用藥9協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué).科學(xué)出版社.1999.第九頁，共二十七頁。二甲雙胍通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題二甲雙胍250、500、850500～20002～3無中性胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒二甲雙胍緩釋片500500～20001～2無中性胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒10第十頁，共二十七頁。作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）單藥治療和聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥二甲雙胍11第十一頁，共二十七頁。二甲雙胍禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<60ml/min）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍12第十二頁，共二十七頁。胰島素促泌劑在2型糖尿病治療中仍占據(jù)不可或缺的地位，為多數(shù)權(quán)威2型糖尿病防治指南中的一線降糖藥物胰島素促泌劑更符合中國成人2型糖尿病患者特點磺脲類藥物，歷經(jīng)50年考驗，循證證據(jù)充分，降糖療效肯定、安全性高，可減少糖尿病并發(fā)癥格列奈類能有效降低餐后血糖，在中國也廣泛使用由于患者的耐受性、依從性及經(jīng)濟(jì)條件差別較大，因此，在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者特點，選用合適的胰島素促泌劑胰島素促泌劑第十三頁，共二十七頁。胰島素促泌劑：磺脲類治療2型糖尿病的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的首選與二甲雙胍聯(lián)用（初始合用或加用）作為聯(lián)合治療方案（合用2-3種降糖藥）的基本用藥之一有一定β細(xì)胞功能、無使用禁忌的2型糖尿病患者中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌協(xié)會中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識2012童南偉等第十四頁，共二十七頁。通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題格列本脲2.52.5～151～3有增加格列吡嗪2.5、52.5～301～3有增加格列吡嗪控釋片55～201有增加格列齊特8080～3201～2有增加格列齊特緩釋片3030～1201有增加格列喹酮3030～1801～3有增加格列美脲1、21～81有增加消渴丸（含格列本脲）0.25(mg格列本脲/粒)5～30粒（含1.25～7.5mg格列本脲）1～3有增加磺脲類15第十五頁，共二十七頁。磺脲類格列本脲（優(yōu)降糖）降糖效力最強(qiáng)，作用時間長，糾正格列本脲引起低血糖后需要觀察48-72小時對心肌缺血有潛在的不良影響對年老、體弱慎用格列本脲，以免發(fā)生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲類藥物：格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮低血糖風(fēng)險較格列本脲低腎功能較差者使用格列喹酮較安全最新磺脲類藥物：格列美脲兼具刺激胰島素分泌和改善胰島素敏感性作用每天一次服藥，可增強(qiáng)患者的依從性16第十六頁，共二十七頁。格列美脲：符合病理生理機(jī)制的獨特雙重作用

亞莫利?雙重作用機(jī)制HbA1c生理性促進(jìn)胰島素分泌胰島素抵抗促泌增敏，雙管齊下：生理性促泌：快速起效，低血糖風(fēng)險小胰外作用：顯著改善胰島素抵抗有效針對2型糖尿病的兩個主要病理生理異常--

胰島素分泌缺陷&胰島素抵抗第十七頁，共二十七頁。作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥需要注意低血糖風(fēng)險，尤其是第一代藥物和第二代的格列本脲這兩種藥物這兩種藥物誘發(fā)的低血糖糾正后至少要觀察48-72小時磺脲類18第十八頁，共二十七頁?，F(xiàn)有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3個品種，降糖作用弱于SU類，但起效快，低血糖發(fā)生率低，也有增加體重的作用至今無大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明對糖尿病大血管或微血管病變有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是評估其能否預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病以及能否降低IGT的大血管病變的風(fēng)險。（陰性結(jié)果）非磺脲類胰島素促泌劑：格列奈類19第十九頁，共二十七頁。通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題瑞格列奈0.5、1、21～162～3有增加那格列奈120120～3602～3少增加米格列奈鈣片1030～602～3有增加格列奈類每餐餐前服用格列奈類藥物應(yīng)根據(jù)餐后血糖調(diào)整劑量從小劑量開始，逐漸增加劑量警惕低血糖風(fēng)險20第二十頁，共二十七頁。作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險增加其他作用體重增加格列奈類21第二十一頁，共二十七頁。糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用較弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃腸道反應(yīng)目前尚無大型循證醫(yī)學(xué)研究去觀察對2型糖尿病大、小血管病變的作用STOP-NIDDM研究顯示阿卡波糖可預(yù)防IGT發(fā)展為糖尿病ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation)進(jìn)行中22第二十二頁，共二十七頁。通用名每片劑量(mg)每天常用劑量范圍(mg/d)分服次數(shù)低血糖體重改變其他安全性問題阿卡波糖50100～3002～3無中性胃腸道反應(yīng)伏格列波糖0.20.2～0.92～3無中性胃腸道反應(yīng)米格列醇50100～3002～3無中性胃腸道反應(yīng)糖苷酶抑制劑建議劑量1~2片/次，3次/日為避免胃腸道反應(yīng)，可以從小劑量開始，逐漸加量無條件監(jiān)測餐后血糖時也可監(jiān)測空腹血糖如果治療1個月后空腹血糖仍>7.0mmol/L，需調(diào)整治療方案23第二十三頁，共二十七頁。作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不