進(jìn)展性腦梗塞

進(jìn)展性腦卒中第1頁，共26頁。進(jìn)展性腦卒中定義：局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在發(fā)病后6h~2w內(nèi)仍在逐漸加重。

要CT排除腦出血下面看幾個(gè)病例

第2頁，共26頁。病歷資料1女，84歲，主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙4小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者4小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，無其他不適。到我院查“頭顱CT示：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。2.腦萎縮。既往史：有“高血壓病”病史7年，不規(guī)則服用降壓藥。有慢性腎功能不全病史。個(gè)人史、家族史等無殊。第3頁，共26頁。體格檢查：

P64次/分

BP：217/81mmHg。意識(shí)清，口齒不清，口角左歪，伸舌左偏，左上肢肌力II

級(jí)，左下肢肌力III級(jí)，右側(cè)肢體肌力V肌力，左側(cè)巴氏征陽性。第4頁，共26頁。頭顱CT第5頁，共26頁。入院后治療阿司匹林腸溶片0.2gqd阿托伐他汀片20mg每晚一次奧扎格雷、血栓通針活血化瘀吡拉西坦氯化鈉，胞磷膽堿針營養(yǎng)營養(yǎng)神經(jīng)第6頁，共26頁。病情變化但4-7日左上肢肌力II

級(jí)變?yōu)?

級(jí)，左下肢肌力III級(jí)變?yōu)镮級(jí)，右側(cè)肌力正常。

第7頁，共26頁。復(fù)查CT第8頁，共26頁。病情變化：患者之后左側(cè)肢體肌力恢復(fù)不佳。4-28日出院時(shí)查體：意識(shí)清，口齒清，伸舌居中，左上肢肌力I級(jí)，左下肢肌力I級(jí)，右側(cè)肢體肌力V肌力，右側(cè)巴氏征陽性，雙下肢無水腫。第9頁，共26頁。點(diǎn)評(píng)腦梗塞在基底節(jié)臨近內(nèi)囊后肢，梗塞部位水腫壓迫內(nèi)囊后肢導(dǎo)致癥狀加重。治療早期改善循環(huán)，建議早期雙抗治療。奧扎格雷只有輕度抗血小板藥，更多是擴(kuò)張腦血管作用。中成藥及營養(yǎng)藥選一種即可。第10頁，共26頁。病例資料2男，78歲，主訴：右側(cè)肢體無力伴失語2天?，F(xiàn)病史：患者2天前在家無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢無力，右下肢較明顯，伴失語，當(dāng)時(shí)無不適，送到我院。既往史：有“高血壓病”病史，不規(guī)律服藥，平時(shí)血壓情況不詳。余既往史、個(gè)人史、家族史等無殊。第11頁，共26頁。體格檢查：言語不清，口角左歪，心肺腹查體無殊，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右上肢肌力Ⅴ級(jí)，右下肢肌力III級(jí)。第12頁，共26頁。頭顱CT第13頁，共26頁。在門診予“血栓通、燈盞細(xì)辛、阿司匹林腸溶片、辛伐他丁片”等對(duì)癥處理。第二天右下肢活動(dòng)障礙加重，并出現(xiàn)大小便失禁。查體：右上肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力0級(jí)。查體：P56次/分

BP：160/78mmHg?？诮亲笸幔疑现×V級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，右下肢肌張力亢進(jìn)。第14頁，共26頁。復(fù)查頭顱CT示

第15頁，共26頁。治療經(jīng)過阿司匹林腸溶片0.2gqd，三天后改0.1gqd波利維75mgqd阿托伐他汀片20mg每晚一次血栓通針、燈盞細(xì)辛針活血化瘀胞磷膽堿針、吡啦西坦針營養(yǎng)腦神經(jīng)第五天后右下肢肌力恢復(fù)至III級(jí)，開始使用左旋氨氯地平片2.5mgqd。第16頁，共26頁。點(diǎn)評(píng)皮質(zhì)硬化性腦病說明血管基礎(chǔ)很差，側(cè)腦室低信號(hào)，說明白質(zhì)區(qū)缺血，存在多血管病變，可能有多栓子形成。治療要改善灌注，1，保證血壓，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，雙抗治療。4，血栓通、燈盞細(xì)辛擴(kuò)血管，選一種或不用。側(cè)腦室低信號(hào)第17頁，共26頁。病例資料3男，62周歲，主訴“頭昏伴右側(cè)肢體麻木半月”入院。現(xiàn)病史：近半月反復(fù)頭昏，右上肢上舉困難，右側(cè)肢體麻木感，行走時(shí)右腳似踩棉花感。來院查頭顱CT：左側(cè)側(cè)腦室旁、左側(cè)顳頂葉多發(fā)腦缺血性改變”。半年前有類似癥狀，查CT示左側(cè)側(cè)腦室旁、左側(cè)顳頂葉多發(fā)腦缺血性改變”。治療后好轉(zhuǎn)。第18頁，共26頁。頭顱CT第19頁，共26頁。點(diǎn)評(píng)分水嶺梗死發(fā)生在兩支動(dòng)脈供血交界區(qū)域，常見于側(cè)腦室旁，殼核及內(nèi)囊后肢附近，串珠樣改變是特征。側(cè)腦室，基底節(jié)串珠樣表現(xiàn)第20頁，共26頁。進(jìn)展性腦卒中機(jī)制①原發(fā)部位血栓繼續(xù)擴(kuò)大；②原發(fā)梗塞區(qū)腦水腫加重③血壓降低，低灌注壓致梗塞面積擴(kuò)大；④發(fā)熱，感染引起腦缺氧；⑤興奮性氨基酸、氧自由基在進(jìn)一步損害。第21頁，共26頁。病因大血管閉塞，動(dòng)脈血管基礎(chǔ)很差。低灌流為進(jìn)展性卒中的又一發(fā)病原因。糖尿病，血糖升高。高纖維蛋白血癥高齡第22頁，共26頁。預(yù)測(cè)因素臨床預(yù)測(cè)：高齡神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重糖尿病、冠心病史24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)病最初出現(xiàn)頭痛癥狀第23頁，共26頁。預(yù)測(cè)因素神經(jīng)影像的變化①影像學(xué)檢查病灶顯示越早越易出現(xiàn)SIP（動(dòng)脈主干閉塞、側(cè)枝循環(huán)不良或無側(cè)枝循環(huán)可導(dǎo)致CT片上早期低密度影的快速形成）；②側(cè)腦室旁和分水嶺區(qū)梗死灶易出現(xiàn)SIP；③早期CT掃描顯示皮質(zhì)或皮質(zhì)下小斑片狀低密度影及存在占位效應(yīng)者易出現(xiàn)SIP；④MRA/DSA顯示顱內(nèi)或顱外大血管和主干分支的狹窄、閉塞易形成SIP。生化指標(biāo)的改變①血糖升高。②血漿纖維蛋白水平增高第24頁，共26頁。處理增加腦灌注：主要是血壓及容量血壓一般不降壓，但>220/120mmHg防止血管痙攣要降一點(diǎn)。但2h內(nèi)降壓幅度不超過25％，低血壓予升壓。在心臟情況可以予赫斯擴(kuò)容，年輕予500mlbid，老年500mlqd。雙抗治療：阿司匹林+波利維血糖，對(duì)BS>14mmol/L，胰島素4~5u/H使用；BS、<14mmol/L，用3-4g:1U胰島素滴注；纖維蛋白原升高予降纖治療。發(fā)熱時(shí)及時(shí)處理，可以物理降溫。血管擴(kuò)張藥除非前列地爾，其他多會(huì)盜血第25頁，共26頁。內(nèi)容梗概進(jìn)展性腦卒中。局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在發(fā)病后6h~2w內(nèi)仍在逐漸加重。女，84歲，主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)障礙4小時(shí)。現(xiàn)病史：患者4小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，無其他不適。吡拉西坦氯化鈉，胞磷膽堿針營養(yǎng)營養(yǎng)神經(jīng)。腦梗塞在基底節(jié)臨近內(nèi)囊后肢，梗塞部位水腫壓迫內(nèi)囊后肢導(dǎo)致癥狀加重。治療早期改善循環(huán)，建議早期雙抗治療。男，78歲，主訴：右側(cè)肢體無力伴失語2天?，F(xiàn)病史：患者2天前在家無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢無力，右下肢較明顯，伴失語，當(dāng)時(shí)無不適，送到我院。既往史：有“高血壓病”病史，不規(guī)律服藥，平時(shí)血壓情況不詳。查體：右上肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力0級(jí)。查體：P56次/分

BP：160/78mmHg。阿司匹林腸溶片0.2gqd，三天后改0.1gqd。皮質(zhì)硬化性腦病說明血管基礎(chǔ)很差，側(cè)腦室低信號(hào)，說明白質(zhì)區(qū)缺血，存在多血管病變，可能有多栓子形成。