化療所致骨髓抑制的治療課件

化療所致骨髓抑制的治療一腫瘤科李永浩1抗腫瘤化療藥物的分類按細胞周期分細胞周期特異性藥細胞周期非特異性藥按作用機制和來源烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥其它（鉑類、激素）抗植物堿類2細胞周期模式圖13化療藥物在細胞周期的作用點5S期G2期M期G1期靜止期G0（烷化劑、鉑類、抗腫瘤抗生素）抗代謝藥(氟尿嘧啶類、吉西他濱)博萊霉素、平陽霉素等植物堿類（紫杉、長春堿、鬼臼堿類）細胞周期特異性藥物

自然死亡細胞群細胞周期非特異性藥物6化療藥物對骨髓及瘤細胞的作用特點一、周期非特異性藥物：作用于各期細胞，選擇性低，殺傷作用快而強。療效及毒性與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小。主要包括烷化劑（CTX，BCNU，馬利蘭，馬法蘭）和抗腫瘤抗生素（蒽環(huán)類，絲裂霉素）。二、周期特異性藥物：僅對增殖周期中的某一期有較強作用，殺傷作用緩慢，療效及毒性與用藥時間關(guān)系大，對骨髓(及瘤細胞)的量效曲線隨劑量增大而下降。

7化學藥物的骨髓毒性及其防治化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛囊細胞以及代謝器官如肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。其中骨髓毒性為腫瘤化學治療中最為常見且對患者危害最大的毒副作用之一。8骨髓抑制發(fā)生的有關(guān)因素

因素具體內(nèi)容治療因素化療藥物種類用藥方法（包括方案組成、劑量、給藥途徑、用藥順序等）患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）全身狀況(營養(yǎng))、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙10常見化療藥物的骨髓抑制特點-2-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(天)抑制類別阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨絲裂霉素Ⅱ42(白)，28-42(巨)42-56白、巨博來霉素0-Ⅰ1217白、巨12常見化療藥物的骨髓抑制特點-4-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(天)抑制類別紫杉醇Ⅲ10-1421白47%、巨5%多西他賽Ⅲ7-814白、巨、紅長春瑞濱Ⅲ7-1014-28白、巨、紅伊立替康Ⅲ14-2121-36白、巨、紅依托泊苷Ⅱ7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、紅長春地辛Ⅰ-Ⅱ3-6(白)21白、巨長春新堿Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、紅14化療后白細胞減少的治療●白細胞尤其是中性粒細胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)?！裰行粤＜毎麥p少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜毎麥p少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性。15化療后中性粒細胞下降的處理原則減少化療用藥劑量，嚴重者及時停用化療藥物推薦使用G-CSF（粒細胞集落刺激因子）如并發(fā)腹瀉需口服廣譜抗生素合并發(fā)熱需住院治療并靜脈給予廣譜抗生素化療期間至少每周進行全血細胞計數(shù)成分輸血（濃縮白細胞）：主要用于中性粒細胞減少并發(fā)感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細胞<0.5×109/L時輸注。鯊肝醇、利血生、肌苷片：療效不確定，現(xiàn)已少用。16G-CSF（粒細胞集落刺激因子）應(yīng)用原則發(fā)現(xiàn)中性粒細胞下降時是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時，需要考慮以下三個問題：①化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；②化療開始和結(jié)束的時間至發(fā)現(xiàn)粒細胞下降的時間；③患者的KPS評分情況和有無感染的易感因素。基本原則：對于KPS評分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強烈降白藥物如：卡鉑、長春瑞濱、紫杉類等，白細胞下降未到最低點的Ⅰ度抑制也需G-CSF支持；反之如果Ⅱ度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。17G-CSF適應(yīng)范圍和具體用法■適應(yīng)范圍：①實體瘤骨髓抑制性化療后白細胞減少的預防和治療。②實體瘤化療開始前發(fā)現(xiàn)粒細胞下降的患者?！鼍唧w用法：化療給藥結(jié)束后24～48小時起皮下或靜脈注射本品，qd。本品的用量和用藥時間應(yīng)根據(jù)化療的強度和中性粒細胞下降的程度決定：①對化療強度較大或粒細胞下降較明顯的患者以2.5ug/kg/d（150ug/d）的劑量連續(xù)用藥7天以上較為適宜，至中性粒細胞恢復至5.0×109/L停藥。②如所用化療藥物劑量較低，估計骨髓抑制不太嚴重者，可使用較低的預防劑量，以1.25ug/kg/d（75ug/d）的劑量用藥，至中性粒細胞數(shù)穩(wěn)定于安全范圍。③對化療后中性粒細胞已明顯降低者（中性粒細胞數(shù)＜1.0×109/L），以5ug/kg/d（300ug/d）的劑量用藥至中性粒細胞恢復至5.0×109/L以上，穩(wěn)定后停用本品并監(jiān)視病情18一般護理：當患者WBC在2.0~4.0×109/L時●注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生；●保持室內(nèi)通風、空氣新鮮，室溫、濕度適宜；●避免去公共場所，如果必須外出最好戴口罩，以減少感染機會；●嚴格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復查血像；●避免食用生、冷及有刺激性的食物。20保護性隔離措施及預防感染：

WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L時隔離措施：●入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍；●進入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min●有條件者按層流要求進行隔離，隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服。預防感染：●常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用●對于疑有感染者進行血等分泌物培養(yǎng)。21化療后血小板減少的處理原則●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用有關(guān)的造血生長因子和輸注血小板。●某些細胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已進入臨床應(yīng)用。血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；●成分輸血：血小板低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。23注射用重組人白介素-11【藥理作用】

本品是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長因子，可直接刺激骨髓造血干細胞和巨核祖細胞的增殖，誘導巨核細胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血液血小板計數(shù)?！具m應(yīng)癥】

本品用于實體瘤和白血病放、化療后血小板減少的預防和治療，以及其它原因引起的血小板減少癥的治療?！居梅ㄓ昧俊?/p>

推薦本品應(yīng)用劑量為25ug/kg,(3mg/d)，于化療結(jié)束后24-48小時起或發(fā)生血小板減少后皮下注射，qd，療程一般為7-14天。輕度血小板減少癥劑量可調(diào)整為12.5ug/kg(1.5mg/d)。血小板計數(shù)恢復后及時停藥。24重組人血小板生成素(特比奧,TPO)血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是刺激巨核細胞生長及分化的內(nèi)源性細胞因子，對巨核細胞生成的各階段均有刺激作用，包括前體細胞的增殖和多倍體巨核細胞的發(fā)育及成熟，從而升高血小板數(shù)目。適應(yīng)癥：

實體瘤化療所致的血小板減少癥，適用對象為血小板低于50×109/L且醫(yī)生認為有必要升高血小板的患者。用法與用量：（規(guī)格：7500單位/1毫升；15000單位/1毫升）實體瘤化療時，預計化療藥可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要提升血小板時，可于化療結(jié)束用藥后6～24小時皮下注射本品，每次300U/Kg(15000U/d)，qd×14天；用藥過程中待血小板計數(shù)恢復至100×109/L以上，或血小板計數(shù)絕對值升高超過50×109/L時即應(yīng)停用。26重組人血小板生成素使用注意注意事項：

1、本品應(yīng)在化療結(jié)束后6～24小時開始使用。

2、使用本品過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般應(yīng)隔日一次，密切注意外周血小板計數(shù)的變化，血小板計數(shù)達到所需指標時，應(yīng)及時停藥。

3、孕婦及哺乳婦女原則上不宜應(yīng)用。4、本品過量應(yīng)用或在特異體質(zhì)者常規(guī)應(yīng)用可能造成血小板過度升高。

5、本品適用對象為血小板低于50×10^9/L且醫(yī)生認為有必要升高血小板治療的患者。

27腫瘤相關(guān)性貧血腫瘤相關(guān)性貧血的發(fā)生是多重因素參與的，這些因素包括：腫瘤相關(guān)的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等?？蓪е掳准毎?、血小板減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對緩慢，多為慢性貧血。28重組人紅細胞生成素(EPO)適應(yīng)癥：治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血。臨床研究顯示，rhEPO能有效改善患者的Hb水平和貧血癥狀，減少患者對紅細胞輸注的需求。rhEPO治療還可以解除患者的疲勞感，提高腫瘤貧血患者的生活質(zhì)量。30重組人紅細胞生成素用法用量【藥品規(guī)格】3000IU/支、10000IU/支?！居梅ㄓ昧俊科鹗紕┝?50IU/kg體重/次，皮下注射或靜注，每周三次。如果經(jīng)過8周治療，不能有效地減少輸血需求或增加紅細胞比容，可增加劑量至200IU/kg體重/次，皮下注射，每周三次。當紅細胞比容>40%時，應(yīng)減少本品的劑量直到紅細胞比容降至36%。當治療再次開始時或調(diào)整劑量維持需要的紅細胞比容時，本品應(yīng)以25%的劑量減量。如果起始治療劑量即獲得非?？斓募t細胞比容增加（如：在任何2周內(nèi)增加4%），本品也應(yīng)減量。31重組人紅細胞生成素使用注意1、本品用藥期間應(yīng)定期檢查紅細胞壓積（用藥初期每星期一次、維持期每兩星期一次），注意避免過度的紅細胞生成（確認紅細胞壓積36vol%以下），如發(fā)現(xiàn)過度的紅細胞生長，應(yīng)暫停用藥。2、應(yīng)用本品有時會引起血清鉀輕度升高，應(yīng)適當調(diào)整飲食，若發(fā)生血鉀升高，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。3、對有心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞患者，有藥物過敏癥病史的患者及有過敏傾向的患者應(yīng)慎重給藥。4、治療期間因出現(xiàn)有效造血，鐵需求量增加，通常會出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如血清鐵蛋白低于100ug/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度低于20%，應(yīng)每日補充鐵劑。5、葉酸或維生素B12不足會降低本品療效。32腫瘤相關(guān)性貧血的其他療效因素腫瘤相關(guān)性貧血是多因素參與發(fā)生的，EPO可糾正多數(shù)患者的貧血狀態(tài)，但約40%的患者對EPO治療無效。其因素很多，包括感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養(yǎng)不良、葉酸和維生素B12缺乏等。鐵缺乏是貧血難以糾正的常見原因，包括鐵儲備不足和功能性鐵缺乏。臨床上對于難以糾正的腫瘤貧血患者應(yīng)檢測鐵代謝指標，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%或低色素性紅細胞比例超過10%，應(yīng)給予口服或靜脈鐵劑治療。上消化道惡性腫瘤和嚴重營養(yǎng)不良的病人可能出現(xiàn)葉酸和維生素B12缺乏，在進行EPO治療時補充這兩種藥物有助于提高這部分病人的治療效果。EPO的作用可能還與EPO受體活性有關(guān)，如EPO受體表達水平低下，則減弱EPO信號通路的活化作用，影響EPO的療效。33化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-1-1）中藥湯劑口服：在辨證的基礎(chǔ)上側(cè)重應(yīng)用補氣養(yǎng)血、健脾益腎藥物，如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當歸、地黃、枸杞子、菟絲子、女貞子、補骨脂、雞血藤、黃精、阿膠等?！癜准毎档停狐h參、黃芪、白術(shù)、當歸、雞血藤、枸杞子、菟絲子、補骨脂、石葦、女貞子?！裱“鍦p少：雞血藤、當歸、大棗、紫草、茜草、茅根、仙鶴草、旱蓮草、丹皮、三七粉、花生衣。●貧血：八珍湯、十全大補湯，加雞血藤、首烏、阿膠、黃精、熟地。34化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-2a-2）中成藥口服劑型：復方皂礬丸：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。

【用法用量】每次7-9粒，tid，飯后服?！竟δ苤髦巍繙啬I健髓，益氣養(yǎng)陰，生血止血。用于再生障礙性貧血，白細胞減少癥，血小板減少癥，骨髓增生異常綜合征及放療和化療引起的骨髓損傷、白細胞減少屬腎陽不足、氣血兩虛證者。益血生膠囊：阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鹿血、熟地黃、白芍、當歸、牛髓、紫河車、黨參、黃芪、白術(shù)等22味?！居梅ㄓ昧俊棵看?粒，tid?！竟δ苤髦巍拷∑⑸?，補腎填精。用于脾腎兩虧所致的血虛諸癥，各種類型貧血及血小板減少癥。35化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-2b-復方阿膠漿：阿膠、人參、熟地黃、黨參、山楂?！居梅ㄓ昧俊棵看?0ml，tid，30天為一個療程。【功能主治】補氣養(yǎng)血。用于氣血兩虛，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，食欲不振及貧血新血寶膠囊：黃芪、當歸、雞血藤、白術(shù)、陳皮、大棗、硫酸亞鐵?！居梅ㄓ昧俊棵看?粒，tid，10～20天為一療程。【功能主治】補血益氣，健脾和胃。用于消化道出血，痔瘡出血，月經(jīng)