造血干細(xì)胞移植護(hù)理

關(guān)于造血干細(xì)胞移植護(hù)理第1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六查房目標(biāo)造血干細(xì)胞移植定義及分類(lèi)造血干細(xì)胞移植前準(zhǔn)備及輸注時(shí)護(hù)理造血干細(xì)胞移后輸血注意事項(xiàng)第2頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六

患者采取的預(yù)處理方案是什么？患者造血干細(xì)胞移植的類(lèi)型是什么？判斷植入成功標(biāo)準(zhǔn)有哪些？找出答案第3頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六患者基本信息姓名：張純勤性別：女年齡：39歲文化程度：小學(xué)職業(yè)：務(wù)農(nóng)住院號(hào)：201114800入院日期：2011-08-16診斷：慢性再生障礙性貧血第4頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六患者病史患者于2000年7月份在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、乏力伴鼻出血，查血常規(guī)示全血減少明顯（具體不詳）。當(dāng)年8月行骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓病理檢查：考慮慢性再生障礙性貧血。給予藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，2008年開(kāi)始改服安雄血小板維持在20*109/L，2010.3加用環(huán)孢素治療至今，后未再?gòu)?fù)查?；颊咭蚍α又厝朐海?。復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)已轉(zhuǎn)型為重型再障，過(guò)程中反復(fù)輸血治療。第5頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六再障分型特征重型再障非重型再障臨床特征

較輕重網(wǎng)織紅細(xì)胞（*109）<15≥15中性粒細(xì)胞（*109）＜0.5≥0.5血小板（*109）＜20＞20骨髓象重度增生增生低下預(yù)后不良良好第6頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六患者感冒流涕一周入院，體格檢查:T:36.20CP：80次/分R:18次/分，BP:120/70mmHg。全身毛發(fā)增多，雙下肢輕度浮腫。該患者與其同胞弟弟HLA配型全相合，根據(jù)英國(guó)指南推薦，重型再障小于40歲，可首選同胞全相合異基因造血干細(xì)胞移植。目前干細(xì)胞移植是唯一方法。但該患者存在病史較長(zhǎng)，有多次輸血史，供受者血型全不合高危因素，移植風(fēng)險(xiǎn)大。將病情告知患者家屬同意并簽字。完善移植前相關(guān)檢查，予輸血抗病毒對(duì)癥處理。9月3日轉(zhuǎn)入層流病房。第7頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六移植前9天：行預(yù)處理，予福達(dá)華、環(huán)磷酰胺、抗胸腺細(xì)胞球蛋白應(yīng)用，環(huán)孢素24小時(shí)持續(xù)勻速泵入。移植前4天：血常規(guī)示患者患者進(jìn)入“零期”，患者出現(xiàn)發(fā)熱，遵醫(yī)囑予抗感染、輸血對(duì)癥處理。移植當(dāng)天(9.13)：回輸骨髓干細(xì)胞8.15*106/kg，分兩次輸入。移植后1天：回輸外周干細(xì)胞2.32*106/kg，回輸時(shí)均予以抗過(guò)敏、堿化治療，患者出現(xiàn)肉眼血尿。移植后期：仍與免疫抑制劑應(yīng)用，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血清凝集素、環(huán)孢素濃度變化，觀察有無(wú)移植相關(guān)并發(fā)癥。10.18轉(zhuǎn)入普通病房。治療經(jīng)過(guò)第8頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六植入證據(jù)直接證據(jù)

1中性粒細(xì)胞連續(xù)3天＞1.0*109（移植后天）

2供受者DNA片段多態(tài)性分析一致（移植后22天）

3受者血型轉(zhuǎn)為供者血型間接證據(jù)

1出現(xiàn)移植物抗宿主病

2原發(fā)病緩解第9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六體格檢查T(mén)PRBP患者神志清楚，貧血貌，皮膚多處色素沉著，無(wú)黃染，雙側(cè)手腕處可見(jiàn)散在瘀點(diǎn)，口唇處破潰已結(jié)痂。淺表淋巴結(jié)未及腫大及觸痛，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六干細(xì)胞是一類(lèi)具有自我更新和分化潛能的細(xì)胞。造血干細(xì)胞是體內(nèi)各種血細(xì)胞的唯一來(lái)源，它主要存在于骨髓、外周血、臍帶血中。造血干細(xì)胞第11頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六造血干細(xì)胞移植

（HSCT）

泛指將各種來(lái)源的正常造血干細(xì)胞在患者接受超劑量放化療后，通過(guò)靜脈輸注移植入受體內(nèi)，以替代原有的病理性造血干細(xì)胞，從而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。第12頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六造血干細(xì)胞移植的臨床種類(lèi)造血干細(xì)胞移植（HSCT）︱外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)臍血干細(xì)胞移植（CBSCT）自體骨髓移植（ABMT）異基因骨髓移植（Allo-BMT）自體外周血干細(xì)胞移植（PBCST）異基因外周血干細(xì)胞移植（Allo-PBSCT）第13頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六適應(yīng)癥：多種白血病

骨髓增生異常綜合征（MDS）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）惡性淋巴瘤

再生障礙性貧血

其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CTD、地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾病等。

第14頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六

移植前準(zhǔn)備第15頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六供者準(zhǔn)備HLA配型

混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)

血常規(guī)、血小板、ABO血型

心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查

血生化檢查

肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查第16頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六骨髓移植供者文件供者術(shù)前討論書(shū)供者骨髓采集術(shù)同意書(shū)供者外周血造血干細(xì)胞采集術(shù)知情同意書(shū)干細(xì)胞采集申請(qǐng)單供者供髓前注意事項(xiàng)骨髓移植供者健康指導(dǎo)第17頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六受者準(zhǔn)備供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)原發(fā)病的情況

重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶巨細(xì)胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）水痘帶狀皰疹病毒（HZV）EB病毒抗體檢查

肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查

第18頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六

入住層流病房前做哪些準(zhǔn)備？第19頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六護(hù)士準(zhǔn)備家屬及病人宣教以及心理護(hù)理消毒病室，檢查病室各項(xiàng)設(shè)備是否正常運(yùn)行病人用物消毒藥浴室消毒及準(zhǔn)備藥浴后護(hù)送至病室介紹環(huán)境注意事項(xiàng)評(píng)估生命體征以及置管情況第20頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六患者準(zhǔn)備消除全身感染灶皮膚準(zhǔn)備進(jìn)倉(cāng)前一天剃頭、剪指甲、備皮、洗澡服用緩瀉劑，清潔灌腸藥浴20分鐘、注意重點(diǎn)部位消毒心理狀態(tài)第21頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六層流室內(nèi)注意事項(xiàng)無(wú)菌飲食口腔護(hù)理皮膚消毒腸道護(hù)理100級(jí)層流病房全環(huán)境保護(hù)第22頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六預(yù)處理目的消除體內(nèi)惡性細(xì)胞或骨髓中的異常細(xì)胞群，抑制或摧毀體內(nèi)的免疫細(xì)胞，使植入體內(nèi)的干細(xì)胞不易被排斥，為將植入的干細(xì)胞準(zhǔn)備必要的空間。方案含放療（TBI）的預(yù)處理方案不含放療（TBI）的預(yù)處理方案

第23頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六

消化道癥狀的觀察與護(hù)理出血性膀胱炎預(yù)防與護(hù)理

1大劑量補(bǔ)液應(yīng)24小時(shí)勻速輸入避免循環(huán)負(fù)荷過(guò)重。

2按時(shí)應(yīng)用美司鈉保護(hù)膀胱粘膜

3堿化尿液，應(yīng)用利尿劑。

4鼓勵(lì)病人多飲水。

5準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿液顏

色、性狀、量、Ph以及有無(wú)刺激征。第24頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六肝靜脈綜合癥預(yù)防與護(hù)理

臨床癥狀有黃疸、肝區(qū)疼痛、肝大、進(jìn)行性體重增加、腹水、ALT增高等。注意觀察患者有無(wú)黃疸、腹痛、腹水、每天定時(shí)測(cè)量體重腹圍詳細(xì)記錄。第25頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六特殊藥物的觀察及護(hù)理

抗人胸腺免疫球蛋白不良反應(yīng)有過(guò)敏反應(yīng)、高熱。

1使用前做皮試，使用抗過(guò)敏藥物，首次輸入遵醫(yī)囑少量慢速應(yīng)用。

2注意靜脈選擇。

3劑量準(zhǔn)確，現(xiàn)配現(xiàn)用。

4避光勻速滴入10-16小時(shí)。

5監(jiān)測(cè)體溫，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用有不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

第26頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六出血的預(yù)防感染的預(yù)防骨髓回輸后3~5天，開(kāi)始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，使病人盡快度過(guò)骨髓空虛期，減少感染丶出血等并發(fā)癥的發(fā)生。第27頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六造血干細(xì)胞回輸時(shí)注意事項(xiàng)？第28頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六

輸注前遵醫(yī)囑予地塞米松等靜脈應(yīng)用。骨髓干細(xì)胞回輸前必須倒掛30分鐘，使其中脂肪顆粒上浮以免造成脂肪栓塞。ABO血型不合時(shí)需進(jìn)行處理。第29頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六血漿置換去除病人體內(nèi)抗體體外去除供者骨髓血中的紅細(xì)胞處理方法第30頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六輸注時(shí)間異基因造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日快速靜脈滴注，護(hù)理人員床旁監(jiān)護(hù)。骨髓最好在采集后6小時(shí)輸入，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，干細(xì)胞損失過(guò)多。第31頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六中和肝素輸注骨髓造血干細(xì)胞時(shí)另建一靜脈通路輸注魚(yú)精蛋白。第32頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六回輸骨髓時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，如有皮疹，腰部不適、胸悶、憋氣等立即通知醫(yī)生處理。輸注注意點(diǎn)輸骨髓造血干細(xì)胞前應(yīng)將采集瓶倒置30分鐘，使脂肪浮于上層，袋骨髓液輸至最后5ml時(shí)棄去。第33頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六感染出血

宿主病移植物抗塞癥肝靜脈閉并發(fā)癥第34頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六什么是TA-GVHD？輸血相關(guān)移植物抗宿主病是輸血的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類(lèi)似的臨床征候群，死亡率高達(dá)90%～100%。臨床表現(xiàn)為高熱、鱗狀斑丘疹、皮疹，嚴(yán)重者可伴有皮膚水皰和剝脫，肝功能異常，全血小板減少等。第35頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六TA-GVHD發(fā)生的條件

輸入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴細(xì)胞受血者的細(xì)胞免疫功能低下或受損供、受者白細(xì)胞相關(guān)抗原（HLA）不相合。第36頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六

如何預(yù)防TA-GVHD?第37頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六嚴(yán)格掌握輸血的指標(biāo)，盡量使用成分血。淋巴細(xì)胞滅活

目前認(rèn)為預(yù)防TA-GVHD最有效的方法是應(yīng)用射線(xiàn)照射血制品。由于淋巴細(xì)胞不同于其他血細(xì)胞，它對(duì)電離輻射極為敏感，經(jīng)射線(xiàn)照射后會(huì)失去活性，就不能復(fù)制和分化，使淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)不能植入、增殖。清除淋巴細(xì)胞

采用洗滌、沉淀及使用白細(xì)胞濾過(guò)器的方法，可去除大部分的白細(xì)胞。目前床邊輸血時(shí)應(yīng)用白細(xì)胞濾除器，濾除率在99%以上。第38頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六如何使用白細(xì)胞濾過(guò)器？第39頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)41分，星期六注意根據(jù)輸血種類(lèi)選擇濾過(guò)器。直接將血液接在白細(xì)胞濾過(guò)器排氣后輸注，前后生理鹽水沖管用普通輸液皮條。注意排氣方法，盡量做到一次排氣成功。一般一個(gè)白細(xì)胞濾過(guò)器常用于輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞，以保證濾過(guò)效果。第40頁(yè)，共43頁(yè)，2022