重癥支氣管哮喘的治療

關(guān)于重癥支氣管哮喘的治療第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六重癥支氣管哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效或呈爆發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開(kāi)始后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六一、哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度的判斷（一）病史哮喘發(fā)作的預(yù)后與病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)，只與發(fā)作的嚴(yán)重程度有關(guān)（1）既往是否因哮喘急性發(fā)作而急診或住院治療（2）腎上腺皮質(zhì)激素的用量

（3）是否曾通過(guò)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（二）查體

（1)神智及精神障礙，明顯紫紺、脫水

（2)呼吸頻率>30次/分或呼吸微弱或出現(xiàn)節(jié)律異常

（3)心率>120次/分，出現(xiàn)節(jié)律不全、低血壓

（4)雙肺布滿哮鳴音到呼吸音減弱，甚至消失

（5)吸氣三凹征及矛盾呼吸第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

（1)床旁肺功能測(cè)定FEV1<30%預(yù)計(jì)值，患者應(yīng)住院治療；FEV1<25%預(yù)計(jì)值、VC<1.0L，應(yīng)視為哮喘急性發(fā)作

（2)血?dú)夥治雠袆e哮喘發(fā)作時(shí)間及嚴(yán)重程度的重要手段普通哮喘發(fā)作早期輕度低氧血癥、呼吸性堿中毒：PaO2<80mmHg，PaCO2<35mmHg，pH>7.4，碳酸氫鹽正常水平；數(shù)小時(shí)后，碳酸氫鹽低于正常，PH可正常，PaCO2<20mmHg嚴(yán)重哮喘早期：PaO2<60mmHg，PaCO235--45mmHg，pH<7.35；病情進(jìn)一步發(fā)展，呼吸肌疲勞導(dǎo)致肺泡低通氣，PaCO2升高，且碳酸氫鹽儲(chǔ)備減少，酸中毒嚴(yán)重

（3)心電圖新出現(xiàn)的肺型P波，ST-T段改變，心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常

（4)X線胸片氣胸、縱隔或心包氣腫、肺不張第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六二、哮喘持續(xù)發(fā)作誘因的消除

（一）心理因素的消除重癥哮喘可引起大腦皮層－丘腦－迷走神經(jīng)興奮,因而乙酰膽堿分泌增加,提高支氣管平滑肌張力使哮喘不易緩解（二）誘發(fā)哮喘加重伴發(fā)癥的消除胃食管反流(GERD)慢性副鼻竇炎分泌物吸入左心功能不全（三）脫離誘發(fā)哮喘的環(huán)境脫離過(guò)敏原、理化刺激和身心激惹等有利于哮喘發(fā)作的環(huán)境則有助于哮喘的緩解第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六三、一般治療原則

（一）氧療

常規(guī)給予2～3L/min氧氣，（1）糾正可能存在的低氧血癥，（2）預(yù)防因吸入糖皮質(zhì)激素所致通氣/血流比例不均引起的PaO2下降；嚴(yán)重者氧療途徑及吸氧濃度視其缺氧程度而定（二）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（三）腎上腺皮質(zhì)激素重癥哮喘發(fā)作可采用短程大劑量激素療法，多選用甲基強(qiáng)的松龍和氫化考的松,劑量應(yīng)達(dá)到血藥濃度在100ug/100ml以上為宜,氫化考的松3mg/kg96h則可在此濃度以上,通?？蛇x用氫化考的松200mg或甲基強(qiáng)的松龍125mg靜滴,靜脈給藥甲基強(qiáng)的松龍用后3～5小時(shí)起效,地塞米松起效較甲基強(qiáng)的松龍約延后半小時(shí),氫化考的松則約提前半小時(shí),故常在激素起效前應(yīng)用起效較快的茶堿靜滴和吸入β2

受體激動(dòng)劑以待激素發(fā)揮作用。控制哮喘病情后則激素改為口服并漸減量至停用第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六糖皮質(zhì)激素對(duì)大多數(shù)哮喘病人敏感,但亦有療效差的病人,可分為激素敏感型哮喘(SS)和激素抵抗型哮喘(SR),其確定方法是以強(qiáng)的松40mg/d×14,FEV1

增加<15%為SR型,>30%為SS型,或20mg/d×7,FEV1增加<15%為SR型,>25%為SS型者,不論如何判斷均說(shuō)明激素療效的程度第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六吸入腎上腺皮質(zhì)激素可用于輕癥哮喘，重癥不宜：（1）作用產(chǎn)生緩慢（2）嚴(yán)重氣道阻塞，氣霧劑難以達(dá)到有效部位第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（四）黃嘌呤類藥物氨茶堿對(duì)重癥支氣管哮喘的強(qiáng)大支氣管舒張作用仍是其他藥物難以替代的，重癥哮喘時(shí)，體內(nèi)已釋放大量茶酚胺，使β2受體激動(dòng)劑的作用受到限制，更突出了黃嘌呤類藥物的重要性第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六茶堿為激素抵抗型的首選藥物,它不但可調(diào)整中樞神經(jīng)的失衡狀態(tài),又有抑制磷酸二酯酶使平滑肌舒張作用,有效血濃度為10～15mg/L,應(yīng)用方法為5～6mg/kg靜脈30分鐘緩注后血藥濃度可達(dá)10mg/L,繼以0.5～1mg/kg/h維持血藥濃度而起平喘作用,口服途徑給氨茶堿0.2g日3次和睡前服長(zhǎng)效茶堿0.2～0.4g聯(lián)用亦能基本保持有效劑量。茶堿應(yīng)用要注意:持續(xù)性哮喘發(fā)作需按上述靜滴方法,盡量避免反復(fù)靜注給藥,靜注過(guò)快時(shí)血藥濃度可高達(dá)中毒量,>20mg/L即產(chǎn)生心率增快、心律失常、頭痛不安和激惹,>40mg/L則腦血流減少而致癲癇樣發(fā)作,嚴(yán)重心律失常,甚至死亡第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（五）擬腎上腺能藥物無(wú)高血壓、心臟病的年輕患者，作為緊急措施可皮下注射腎上腺素0.3mg，必要時(shí)20分鐘可重復(fù)一次，最大劑量不超過(guò)1mg吸入β2受體激動(dòng)劑對(duì)于重癥哮喘難以奏效，可選用靜脈給藥，如舒喘靈1mg溶于100ml液體中，30～60分鐘滴完，必要時(shí)6～8小時(shí)重復(fù)1次（六）其他治療抗菌藥物的應(yīng)用

第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六三、機(jī)械通氣的應(yīng)用

（一）面罩CPAPCPAP即持續(xù)氣道正壓，相當(dāng)于在自主呼吸的基礎(chǔ)上施以呼氣末正壓（PEEP）面罩CPAP可作為藥物治療的輔助方式，適用于神智清醒，自主呼吸穩(wěn)定，無(wú)明顯二氧化碳潴留的患者BiPAP面罩通氣方式，由壓力支持通氣（PSV）與CPAP組合在一起第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六優(yōu)點(diǎn)：可減輕呼吸肌負(fù)荷，增加二氧化碳排出缺點(diǎn)：引流不充分，液化不理想，吸氧濃度不易調(diào)節(jié)第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六無(wú)創(chuàng)性鼻面罩BiPAP通氣:采用S/T吸氣正壓8～15cmH2O,呼氣末正壓3～5cmH2O,呼吸頻率>16次/min,每日2～4次,連續(xù)4～6d,應(yīng)用后絕大多數(shù)病人在1d內(nèi)呼吸頻率、心率均明顯下降,呼吸困難和紫紺明顯緩解。BiPAP呼吸機(jī)能提供兩種不同的壓力水平,即較多的吸氣正壓及較低的呼氣末正壓,既可克服病人的氣道高阻力,減少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲勞,又可以對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓,阻止小氣道塌陷,進(jìn)而排出二氧化碳,增加肺氧合,改善肺功能,其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)方式,病人易接受,同步性能好,對(duì)循環(huán)影響小等。缺點(diǎn)在于提高PaO2和降低PaCO2方面不及有創(chuàng)通氣理想;第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（二）經(jīng)人工氣道正壓機(jī)械通氣1、機(jī)械通氣的指征

目前臨床上尚無(wú)統(tǒng)一的通氣指征

(1)呼吸窘迫甚至呼吸停止

(2)神志改變

(3)頑固性低氧，充分氧療的基礎(chǔ)上PaO2<60mmHg

(4)PaCO2迅速上升，每小時(shí)增幅大于5mmHg,且絕對(duì)值大于50mmHg,出現(xiàn)呼吸性酸中毒第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六(5)PH<7.25,有呼吸性酸中毒或合并有代謝性酸中毒存在(6)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，除外其他原因的心動(dòng)過(guò)速或低血壓，成人心率>140次/分(7)有氣胸，縱隔氣腫合并癥發(fā)生，且有以上各項(xiàng)中之一者，可經(jīng)閉式引流后再行機(jī)械通氣治療重癥哮喘機(jī)械通氣指征及最佳上機(jī)時(shí)間是提高搶救成功率及降低病死率的關(guān)鍵第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六2．人工氣道的方式

常用人工氣道方式有經(jīng)口、鼻氣管插管和氣管切開(kāi)等三種,經(jīng)鼻氣管插管,插管內(nèi)徑≥7mm，或經(jīng)口氣管插管,插管內(nèi)徑≥8mm,以利于痰液吸引或支氣管肺泡灌洗第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六3．機(jī)械通氣一般調(diào)節(jié)原則（1）根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)，自主呼吸頻率與深度情況，可以選擇不同的通氣模式對(duì)無(wú)自主呼吸的患者，可采用固定容積（或壓力）的控制/輔助通氣方式，或固定每分通氣量的指令通氣模式（MMVV）對(duì)自主呼吸節(jié)律平穩(wěn)的患者，應(yīng)采用輔助或控制/輔助通氣方式，避免單純采用控制通氣方式，常采用壓力支持通氣（PSV）的方法第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（2）機(jī)械通氣之初，為迅速緩解缺氧，吸氧濃度可超過(guò)60％，甚至短時(shí)間（30分鐘內(nèi)）吸純氧，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)機(jī)械通氣，F(xiàn)iO2應(yīng)小于50％，在準(zhǔn)備撤離機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)小于30％（3）每分通氣量的調(diào)整視PaCO2或呼出氣二氧化碳檢測(cè)結(jié)果而定，哮喘患者可將相對(duì)較慢通氣頻率與較大潮氣量相搭配。一般吸呼氣時(shí)間比值以1:2左右為宜，可以并用吸氣末暫停功能第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六4．機(jī)械通氣的撤離大部分在72小時(shí)內(nèi)撤離，當(dāng)患者哮鳴音明顯減少，呼吸音趨于正常，神智清醒，氣道阻力接近正常，即可試驗(yàn)停機(jī)停止1小時(shí)后，低流量吸氧條件PaO2>60mmHg,PaCO2<45mmHg，無(wú)其他不適，即可拔除人工氣道第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六對(duì)于體弱、一般狀態(tài)差或有合并癥發(fā)生的患者，撤機(jī)過(guò)程可能較長(zhǎng)，可經(jīng)過(guò)PSV，間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）或PSV加SIMV的方式來(lái)過(guò)渡，并注意能量與蛋白補(bǔ)充第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（四）氦氧混合氣(H2liox)

氦氣是一種低密度氣體,在氣道內(nèi)以層流的形式流動(dòng),其所產(chǎn)生的氣道阻力遠(yuǎn)低于湍流,因此,吸入H2liox產(chǎn)生的氣道阻力遠(yuǎn)低于吸入空氣所產(chǎn)生的氣道阻力。目前,臨床采用氦氧的濃度比分別為80:20、70:30、60:40,重癥哮喘患者通過(guò)面罩吸入H2liox能夠快速降低氣道阻力,減少呼吸肌做功,顯著降低氣道峰壓,避免合并癥的發(fā)生。第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六雖然H2liox在治療哮喘方面有起效較快,無(wú)副作用的優(yōu)點(diǎn),但國(guó)內(nèi)氦氣來(lái)源困難,價(jià)格昂貴,難以臨床推廣應(yīng)用。臨床應(yīng)用以H2liox為驅(qū)動(dòng)氣源霧化吸入β2受體激動(dòng)劑,二者具有良好的協(xié)同作用。H2liox為驅(qū)動(dòng)氣源,除其自然作用外,還可促使吸入藥物向中、小氣道的彌散和沉積。相對(duì)增加β2受體激動(dòng)劑與氣道黏膜β2

受體結(jié)合的機(jī)會(huì)。從而有助于吸入藥物的療效第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)37分，星期六（五）支氣管肺泡灌洗（BAL）的應(yīng)用

部分患者哮喘與氣道水腫、大量痰栓形成有關(guān),故有時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、肌松劑難以使PIP下降。BAL可直接清除痰栓及各類炎癥細(xì)胞,從而使氣道的炎癥反應(yīng)得到改善、緩解氣道的痙攣和狹窄。但BAL可能進(jìn)一步加重氣道痙攣,加重缺氧,臨床應(yīng)用受到限制。故給尚未氣管插管的重癥哮喘患者行BAL確實(shí)較危險(xiǎn),BAL更不能作為常規(guī)第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日