抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用

抗菌藥在顱腦外科中的合理應(yīng)用傳染病科華山醫(yī)院張永信抗生素研究所第一頁，共五十一頁。感染變化菌種改變： G-比例增加 腸桿菌科 葡萄糖不發(fā)酵 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) 耐藥葡，MRSA，MRSE 真菌耐藥性加重： b-內(nèi)酰胺酶 氨基糖甙類鈍化酶第二頁，共五十一頁。細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌第三頁，共五十一頁。免疫缺陷者感染臨床表現(xiàn)不典型致病原一般對健康者不致病或少致病混合感染多，病原菌難定多系統(tǒng)功能紊亂，必要檢查受限第四頁，共五十一頁?；舅悸分小⒅囟燃毦腥颈M力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點菌藥第五頁，共五十一頁?！吨笇?dǎo)原則》特點

強調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用

細菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■第六頁，共五十一頁。預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科１－２特定菌霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥病毒感染昏迷、休克、穿刺…不宜常規(guī)預(yù)防用藥

■■■■第七頁，共五十一頁。外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對切口感染

針對性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■第八頁，共五十一頁。顱腦手術(shù)感染預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥清潔手術(shù)頭孢唑啉術(shù)前1h1gIVq6h×2天萬古術(shù)前1h1gIV×1-2天去甲萬古術(shù)前1h0.8gIV×1-2天第九頁，共五十一頁。腦室分流術(shù)

頭孢唑啉1gq6h×2天頭孢曲松氨芐/舒巴坦腦室內(nèi)萬古10mg+慶大3mg顱底骨折青240萬U伴鼻漏氨芐2gq6h第十頁，共五十一頁。強調(diào)盡早查明致病原針對用藥規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價

危重感染先經(jīng)驗用藥根據(jù)臨床特點判斷病原種類第十一頁，共五十一頁。中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近鏈球菌屬、類桿菌屬、三代頭孢（頭孢噻青＋甲硝唑器官感染腸桿菌科、金葡菌、肟或頭孢曲松）少數(shù)奴卡菌屬＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬古＋三代頭孢腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸氨芐西林＋氨芐西林＋慶大桿菌、李斯特菌屬等頭孢噻肟1～3月肺炎球菌、腦膜炎氨芐西林＋頭萬古＋頭孢噻球菌、少見流感桿菌孢噻肟或頭孢肟或頭孢曲松曲松＋地塞米松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎頭孢噻肟或頭MER＋地塞球菌、少見流感桿菌孢曲松＋地米松＋萬古塞米松＋萬古>50歲或肺炎球菌、李斯氨芐西林＋頭MER＋酒精中特菌屬、陰性桿菌孢噻肟或頭孢地塞米松毒或衰竭曲松＋地塞米松細胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液萬古(明確為MRSA)MER漏)、金葡菌、大＋頭孢他啶腸桿菌、綠膿桿菌

第十二頁，共五十一頁。中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦室腦膜炎表葡菌、金葡菌、大腸兒童：萬古＋頭孢（腦室－腹膜桿菌、少見白喉桿噻肟或頭孢曲松腔分流術(shù)感染）菌、痤瘡丙酸桿菌成人：萬古＋利福平CSF陽球球菌肺炎球菌萬古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松染陰性球菌腦膜炎球菌青、氯（青霉素過敏者）色：陽性桿菌單核細胞增多性氨芐西林＋慶大李斯特菌陰性桿菌流感桿菌、大腸桿頭孢他啶＋慶大菌、綠膿桿菌慢性腦膜炎CSF培養(yǎng)陽性肺炎球菌青癥狀＋CSF中淋結(jié)核桿菌、隱球依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗治療巴細胞增多≥4W菌、腫瘤、致病菌不明（34％）HIV感染者>50歲：隱球菌、抗依病原菌而定酸桿菌、梅毒、HIV化膿性腦膜炎、單核細胞增多性李斯特菌

第十三頁，共五十一頁。與顱腦手術(shù)相關(guān)的細菌感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外傷感染無熱多重菌：金葡菌、A奧格門汀、一紅霉素、克拉霉素組鏈球菌、厭氧鏈球菌、代口服頭孢阿齊霉素、克林發(fā)熱（敗血癥）腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、（若暴露優(yōu)立新、TC/CL、PRSP、環(huán)丙＋克林于水中：綠膿桿PIP/TZ、IMP、MER菌、氣單孢菌屬）傷口、術(shù)無敗血癥金葡菌、A組鏈口服一代頭孢苯唑±FQ后感染球菌、大腸桿菌、奧格門汀敗血癥同上TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新一、二、三代頭孢院內(nèi)獲得性陰性需氧桿菌IMP、MER、Appen青霉素過敏：（大腸桿菌、克＋APAG、抗綠膿桿氨曲南代替雷伯菌、不動菌三代頭孢＋APAG、（APpen或三桿菌、假單胞菌屬）PIP/TZ＋APAG、四代頭孢或TC/CL、軍團菌、金葡菌代頭孢＋（紅霉素或或PIP/TZ），環(huán)阿齊霉素）丙代替APAG

第十四頁，共五十一頁。與顱腦手術(shù)相關(guān)的細菌感染的經(jīng)驗療法疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、克林頭孢西丁、TC/CL、消化鏈球菌、PIP/TZ、青梭桿菌屬急性單純性腸桿菌科（大腸SMZ-TMP-DS、FQ口服頭孢、呋喃妥尿路感染桿菌）、腐生葡因、多西環(huán)素、TMP、萄球菌、腸球菌奧格門汀、磷霉素復(fù)雜性尿?qū)Ч?、梗阻、反流腸桿菌科、綠氨芐西林＋慶大、靜脈用FQ、萬古（陽性路感染、氮質(zhì)血癥、移植后膿桿菌、腸球菌PIP/TZ、IMP、MER桿菌青霉素過敏者）無癥狀菌尿泌尿科介入如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)，然后SMZ-TMP-DS三天

第十五頁，共五十一頁。“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全第十六頁，共五十一頁。抗菌藥最突出的特點＊獨特的抗菌特點

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位藥物濃度高＊安全第十七頁，共五十一頁。組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第十八頁，共五十一頁。

抗菌藥在CSF中的濃度

腦膜無炎癥時腦膜炎時腦膜炎時CSF中濃度難測CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯

青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟阿米卡星萬古第十九頁，共五十一頁。強調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程第二十頁，共五十一頁。b-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類第二十一頁，共五十一頁。青霉素類的抗菌譜 不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++第二十二頁，共五十一頁。頭孢菌素抗菌譜

G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++第二十三頁，共五十一頁。 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 +注射第一代頭孢第二十四頁，共五十一頁。第二代頭孢G+ 一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第二十五頁，共五十一頁。第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第二十六頁，共五十一頁。腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73第二十七頁，共五十一頁。廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染頭孢吡肟cefepime第二十八頁，共五十一頁。其他b-內(nèi)酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類第二十九頁，共五十一頁。

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國產(chǎn)√×b－內(nèi)酰胺酶抑制劑第三十頁，共五十一頁。

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦第三十一頁，共五十一頁。亞胺培南Imipenem特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者 易發(fā)第三十二頁，共五十一頁。碳青霉烯類亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+第三十三頁，共五十一頁。厄他培南與亞胺培南的比較

亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6穩(wěn)定0.5%第三十四頁，共五十一頁。

優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦第三十五頁，共五十一頁。ESBLs的檢測耐氨曲南＋耐頭孢噻肟或他定第三十六頁，共五十一頁。ESBLS感染的用藥*碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）*頭霉素類*四代頭孢不確切第三十七頁，共五十一頁。氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染第三十八頁，共五十一頁。氨基糖甙類不耐酶 耐酶慶大 奈替米星Netilmicin妥布(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)小諾、核糖 第三十九頁，共五十一頁。氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細菌耐藥快，交叉耐藥第四十頁，共五十一頁。氟喹諾類品種比較

G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸 諾氟 ++~+++ + 1.6 有 口氟啶酸 依諾 ++~+++ ++ 3.7 稍多 較多 口甲氟哌酸 培氟 ++~+++ ++ 3.8 稍多 有 口氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 5.6 較少 少 口＋注環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 2.6 有 口＋注第四十一頁，共五十一頁。藥動學(xué)參數(shù)第四十二頁，共五十一頁。新品種對革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星frofafloxacin加替沙星gatifloxacin對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出莫西沙星moxifloxacin吉米沙星gemifloxacin