維持性血液透析患者貧血治療中值得關注的問題

維持性血液透析患者貧血治療中值得關注的問題中華腎病研究電子雜志發(fā)評論分享文章作者：林洪麗王靜貧血是維持性血液透析患者的重要臨床表現(xiàn)合并心血管并發(fā)癥的獨立危險因素血過組織缺血氧輸量下降及神經(jīng)體液等機制加重透析患者殘腎功能損傷及充血性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，導致兒童患者生長發(fā)育遲緩和智能減退。對血液透析患者隨訪發(fā)現(xiàn)，血紅蛋(hemoglobinHb)每低左室肥大風增高42%，血性心力衰竭CHF)風增，亡風險增高14%。DOPPS(透預后與實踐方式究結(jié)果實每增高維性液透析患者的死亡風險可降低，而住院風險降低。血液透析患者的貧血治療引起了越來越多學者的重視有效治療貧血是改善患者長期存活質(zhì)量的重要組成部分國或地區(qū)及國際組織發(fā)布了有關腎性貧血治療的專家共識或臨床指南，對貧血的評估和管理提出了許多有益的建議。世界衛(wèi)生組織）制定的貧血診斷標準：成人女性Hb<120g/L成人男性Hb<130g/L。但應考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高度和生理需求對Hb的響。而血液透析患者的腎性貧血除了Hb已到上述診斷標準，患者明確診斷為終末期腎病，接受血液透析治療，并能夠除外腎臟疾病以外因素所致貧血。血液透析患者合并貧血的主要原因是腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素不足關的可能因素有：缺鐵復取化驗用血析器和管道中滯留血液化道出血重甲狀旁腺功能尤進、急慢性炎癥、血液透析持續(xù)微炎癥狀態(tài)中葉酸缺乏尿毒癥毒素致紅細胞壽命縮短等。血液透析患者的貧血診斷及治療應綜合考慮多方面因素。一、血液透析患者貧血治療的靶目標值根據(jù)不同的種族人群特點及循征醫(yī)學依據(jù)，各國指南制定的H靶目標值不同，但目前共識多推薦Hb靶目標值達110~130g/L為理想范圍。中國的專家共識建議Hb>110g/L(Hct>33%)，但不推Hb>130g/L；臟疾病患者生存質(zhì)量（指和EBPG(歐洲最佳實踐）指南議促紅細胞生成素治療腎性貧血的靶目標值為Hb110，議Hb不過；善全球腎臟病預后（指為Hb>110g/L，不建議維持Hb水超過，高不能超過。按以上標準“中國國家腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)CNRPS)2012年計目前透析患者中Hb達率僅為30.2%，遠遠低于美國（達標比率約，可能與經(jīng)濟水平及醫(yī)療補償制度有。糾正貧血的靶目標值應依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、促紅細胞生成刺激素(ESA)治療時間長短理求以及是否發(fā)其他心血管疾病等狀況進行個體化調(diào)整尿病特別是并發(fā)外周血管病變的患者，需在監(jiān)測下謹慎增加Hb水至120g/L。雖然巳有研究證明Hb高透析患者的各種生理指標，如氧利用、肌肉力度及功能、認知能力、腦生理功能、心功能能及生活質(zhì)量均明顯改善達120~160g/L明增加了血液透析患者內(nèi)瘺栓塞、高血壓及心血管事件的發(fā)生機率Hb靶標過高對于改善血液透析患者的長期生存并不合適。二、Hb波幅度對血液透析患者死亡率的影響Hb變性是指使用ESA脈沖式療時Hb水平在靶目標水平上下波動現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)波動是慢性腎臟CKP)5期液透析患者病死率的獨立測因素平穩(wěn)達標比單純達到靶目標值更關鍵。2012年KDIGO指和2013年國專家共識均支持初始治療Hb增長速度應控制在每月

10-20g/L范內(nèi)穩(wěn)定提高，4個達到Hb靶標值。有研究者對34963例血液透析患者進行回顧性統(tǒng)計存活分析顯Hb的剩佘標準差每增高10g/L與亡風險升高33%關，即Hb變性較大與死亡率較高獨立相關。另有對152846名液透析患者進行回顧性分析Hb水穩(wěn)在110-125g/L的析患者死亡風險最低，無論在更高或更低水平波動，都與死亡風增加相關，而Hb<110g/L患死亡風險最高。為防止Hb大幅度波動，血液透析患者應個體化糾正貧血治療，在ESA治期應定期檢測Hb水平：誘導治療階段應每周測次水；維持治療階段應每1~2月測1次Hb水。推薦在ESA治療4周再調(diào)整劑量劑調(diào)整的最小間隔時間為周如果在任意周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過，將劑量降低約25%。三、劑對血液透析患者死亡率的影響ESA用劑量應根據(jù)患者的Hb水平、變速度、臨床情況ESA類型以及給藥途徑等多種因素調(diào)整然用ESA明糾血液透析患者的貧血態(tài)達靶目標值的劑量與血液透析預后相關。對154例血液透析患者進行年隨訪的隨機對照研究果實平均ESA量增加是患者死亡率增加的獨立危險因素。對12733名受治療的血液透析患者進行回顧性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量ESA導致患者死亡率增加（包括全因死亡率和心血管死亡率30%~50%血液析患者接受治（其前個可現(xiàn)血壓增高甚至高血壓危象而發(fā)生率與ESA劑量正相關。因此美國食品和藥物管理局建議達到治療目的前提下盡量減少ESA劑應予患者個體化的治療可用最小劑量ESA降腎貧血患者的輸血風險減少心血管不良事件的發(fā)生，改善血液透析患者的長期預后。四、血液透析患者對ESA治的反應低下ESA抵）血液透析患者ESA治的反應低下較為常見年指定義初始ESA反應低據(jù)體重計算的合適劑量治療個月后Hb濃度與基線相比未增加）和獲得性ESA反低下（穩(wěn)定劑量ESA治后維持血紅蛋白穩(wěn)定需要2次加ESA劑且劑量增加超過定劑量的50%)。分析澳大利亞透析登記中心年932例持性血液透析患者死亡率的相關因素果顯示Hb變異性與死亡風險增加相關HR=2.38，，調(diào)整年齡ESA反等參數(shù)后低感組死亡風險明增加血透析患者死亡率風險最低是Hb穩(wěn)在100~120g/L，ESA劑<16000u/周ESA抵最常見的原因是鐵缺乏原因包慢感染或炎透通路相關的感染慢性失血、甲狀旁腺功能尤進、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素體拮抗劑藥物、免疫抑制劑、脾功能尤進ESA抗介導的純紅細胞再生障礙性貧血等。ESA抵處理(1)評估患者ESA抵抗類型針ESA抵的特定原因進行療(2)對正原發(fā)病因后仍存在ESA治抵抗的患者，建議釆用個體化方案進行治療，并評估b下、繼續(xù)ESA治和輸血治療的風險(3)對初始和獲得性治療反應低下患者，最大量不應高于初始劑量（基于體質(zhì)量計算）4倍。指南建議對于ESA不敏感的患者必要時請血液科醫(yī)師會診。五、血液透析患者鐵劑的補充鐵是血紅蛋白合成過程中所必需的原料之一，與非血液透析患者相比，血液透析患者接受

ESA治需要更大劑量的鐵劑。25%~37.5%血透析患者存在鐵缺乏析患者鐵缺乏原:透器和透析管道殘留血液床檢驗頻繁釆血，飲食中含鐵量少及吸收降低，服用碳酸鈣劑響鐵的吸收；酸中毒導致鐵轉(zhuǎn)運功能低下等因素也增加了對鐵的需要量血液透析患者應常規(guī)評估鐵狀態(tài)期行便隱血檢查等，尋找導致鐵缺乏的原因，并根據(jù)鐵儲備狀態(tài)補充相應鐵劑。鐵代謝指標的監(jiān)測頻次為ESA誘治療階段以及維持治療階段貧血加重時每月次穩(wěn)定治療期間或未用ESA治的血液透析患者，至少每個1次同時綜合患者的臨床狀態(tài)（如有無出血、炎性反應等平ESA使情況等對患者的鐵狀態(tài)進行合理評估，以指導進一步治療。血液透析患者補充鐵劑可選用口服及靜脈兩種方式指提出血液透析患者試用口服補鐵治療的方案目前是可接受的內(nèi)外指南均推薦靜脈補鐵是血液透析患者最佳的補鐵途徑。靜脈補鐵可節(jié)省ESA用量、增加（或許有獨立作用ESA效應，滿足目標Hb的要求2012年KDIGO指無是否應用ESA治推在鐵蛋白飽和度transferrinsaturationTSAT)≤且蛋白500ug/L的情況下靜脈補鐵治療。補鐵注意事項）靜脈鐵劑初始治療需要做過敏試驗，輸注60min內(nèi)密監(jiān)護患者，需配有復蘇設備及藥物有受過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員對其嚴重不良反應進行評估身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。若患者和或血清鐵蛋白100pg/L，需靜脈補鐵100-125mg/，連續(xù)周，復查如TSAT<20%或和清鐵蛋白仍<建上述劑量繼續(xù)1個程若者≥，血清鐵蛋白水平彡100^g/L，靜脈補鐵周12周鐵劑補充總量達到250~1000mg;若血清鐵蛋白，充靜脈鐵劑前應評估ESA反應性Hb和水平以及患者臨床狀況，此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。靜脈注射鐵劑是血液透析患者貧血治療的首選途徑過量使用有嚴重的不良后果可加重氧化應激炎、內(nèi)皮功能礙、心血管疾病和免疫缺陷，以及可能增加微生物感染的風險良果主要由鐵催化生的活性氧由產(chǎn)生的細胞損傷和功能障礙所介導。目前尚沒有公認的界定鐵過量的指