米脂-2012中國(guó)HRT指南課件

絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南(2012版)沈楊博士東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院副主任醫(yī)師東南大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系副教授由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組制定；廣泛征求國(guó)內(nèi)專家意見，基于國(guó)際指南和共識(shí)，結(jié)合我國(guó)的具體情況編寫；適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)絕經(jīng)期的管理和激素補(bǔ)充治療的應(yīng)用；在中華婦產(chǎn)科雜志發(fā)布；背景介紹激素補(bǔ)充治療作為一種醫(yī)療措施，應(yīng)該在有適應(yīng)癥無禁忌癥的情況下使用；激素補(bǔ)充治療應(yīng)盡可能在雌激素缺乏的早期開始使用（即“窗口期”理論）；不同的激素補(bǔ)充藥物，特別是孕激素，具有不同的風(fēng)險(xiǎn)和益處；一項(xiàng)研究的結(jié)論只能適用于該項(xiàng)研究所采用的藥物和該項(xiàng)研究所針對(duì)的人群；最新國(guó)際共識(shí)相關(guān)名詞和解釋絕經(jīng)：指婦女一生中的最后一次月經(jīng)，是一個(gè)回顧性概念，一般需要在最后一次月經(jīng)12月之后方能確認(rèn)；絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無，而是指卵巢功能的衰竭。人工絕經(jīng)：

指通過各種醫(yī)療措施導(dǎo)致卵巢功能衰竭。卵巢早衰：

指40歲之前達(dá)到卵巢功能衰竭，即類似絕經(jīng)狀態(tài)。相關(guān)名詞和解釋雌二醇絕經(jīng)(最后一次月經(jīng))圍絕經(jīng)期POSTMENOPAUSE月經(jīng)從出現(xiàn)≥2次不規(guī)律的周期癥狀到絕經(jīng)開始于絕經(jīng)開始于月經(jīng)周期的改變直到絕經(jīng)一年后POSTMENOPAUSE絕經(jīng)后期絕經(jīng)過渡期黃體酮相關(guān)名詞和解釋窗口期：

-適合進(jìn)行治療的時(shí)間段：一般為絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前，對(duì)絕經(jīng)早期有癥狀的中年婦女進(jìn)行激素補(bǔ)充治療會(huì)形成一個(gè)對(duì)骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期保護(hù)作用的時(shí)間段。-對(duì)未用HRT的60歲以上婦女，不推薦

開始使用HRT。提要

絕經(jīng)相關(guān)名詞和解釋1

HRT適應(yīng)癥，禁忌癥和慎用情況2

HRT的治療原則和方案3

HRT的規(guī)范診療流程圖4HRT禁忌癥已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）子宮肌瘤患者HRT的策略絕經(jīng)后EPT對(duì)子宮肌瘤體積的影響不大口服途徑給藥可能比經(jīng)皮途徑給藥更安全肌瘤體積越小，生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)越小

（<3-5cm）注意隨訪糖尿病患者HRT的注意事項(xiàng)不是禁忌癥，HRT有助于血糖控制HRT前須評(píng)價(jià)心血管疾病和子宮內(nèi)膜，注意甘油三酯應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療已切除子宮者宜采用單雌激素療法加用孕激素宜選用：微?；屑に亍⒌厍型蚯萃芮斜O(jiān)測(cè)血糖控制情況：控制不佳者，應(yīng)慎重評(píng)價(jià)依從性和家庭社會(huì)支持膽囊疾病者HRT的注意事項(xiàng)可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，須充分解釋HRT前尤其注意膽囊疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，慎重評(píng)價(jià)膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮雌激素應(yīng)用可能安全性較高密切觀察，規(guī)律隨訪HRT婦女的內(nèi)膜監(jiān)測(cè)規(guī)范化HRT不增加子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難推薦經(jīng)陰道B超內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值超過5mm可觀察1-3個(gè)月后復(fù)查如仍超過5mm建議子宮內(nèi)膜檢查：宮腔鏡診刮HRT婦女的乳腺監(jiān)測(cè)年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱乳腺結(jié)節(jié)：乳腺外科就診定期隨診：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，乳腺超聲可縮短至4至6個(gè)月一次手術(shù)：暫停HRT治療，參考病理結(jié)果確定下一步治療方案患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱提要

絕經(jīng)相關(guān)名詞和解釋1

HRT適應(yīng)癥，禁忌癥和慎用情況2HRT的治療原則和方案3

HRT的規(guī)范診療流程圖4治療原則–用藥時(shí)間在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開始給予HRT，可達(dá)到治療的最大益處。HRT治療期間應(yīng)至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化受益/危險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況決定療程長(zhǎng)短，并決定是否繼續(xù)應(yīng)用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有必要對(duì)HRT治療持續(xù)時(shí)間進(jìn)行限制，只要受益大于危險(xiǎn)，即可繼續(xù)給予HRT。對(duì)于提前絕經(jīng)者，推薦HRT應(yīng)至少用至正常絕經(jīng)年齡，之后按照正常年齡絕經(jīng)婦女對(duì)待。

治療原則–用藥類型臨床推薦應(yīng)用天然雌激素。初步研究提示，天然孕激素或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與其他合成孕激素相比，可能具有較低的乳腺癌危險(xiǎn)。建議使用天然或接近天然的孕激素。復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)是服用方便。雖不利于個(gè)體化調(diào)整，但已可滿足大部分患者要求。治療方案選擇原則圍絕經(jīng)期：調(diào)整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程出現(xiàn)的月經(jīng)問題每月用10-14天孕激素地屈孕酮10-20mg/日微?；S體酮200-300mg/日安宮黃體酮4-8mg/日治療方案選擇原則每日連續(xù)使用：戊酸雌二醇片1-2mg/d結(jié)合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d經(jīng)皮吸收雌激素25-50μg/d已切除子宮，有雌激素缺乏，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女雌孕激素的序貫用藥方案復(fù)方制劑芬嗎通：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg，兩盒間不停藥克齡蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1mg，兩盒間停藥7天兩藥序貫雌激素連續(xù)使用21～28天后10～14天加用孕激素適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng)的婦女雌孕激素連續(xù)治療治療方案選擇原則連續(xù)聯(lián)合用藥方案連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：雌二醇+屈螺酮：每日一片替勃龍1.25-2.5mg/日雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用：雌激素戊酸雌二醇0.5-1.5mg/日經(jīng)皮吸收雌激素25-50μg/日孕激素：地屈孕酮5mg/日微粒化黃體酮100mg/日安宮黃體酮1-3mg/日健康指導(dǎo)HRT治療處理判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨診用藥1月用藥3月用藥半年用藥1年接診隨診處理病史采集年齡月經(jīng)情況孕產(chǎn)史K評(píng)分相關(guān)癥狀既往史乳腺癌子宮內(nèi)膜癌高血壓糖尿病血栓骨質(zhì)疏松家族史過敏史絕經(jīng)狀態(tài)的判斷年齡<40歲年齡≥40歲按照閉經(jīng)的診斷程序過渡期從月經(jīng)長(zhǎng)度連續(xù)兩次改變大于7天到末次月經(jīng)后一年絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時(shí)期處理前的基本檢查身高、體重、腰圍、臀圍、血壓；乳腺和婦科?？撇轶w盆腔B超乳房B超或鉬靶X線片血FSH、E2(可選）血常規(guī)(可選)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細(xì)胞學(xué)骨密度(可選)心電圖(可選)體格檢查輔助檢查隨診處理接診HRT治療健康指導(dǎo)已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后孕激素周期雌孕激素序貫不愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女雌孕激素序貫雌孕激素連續(xù)聯(lián)合規(guī)律運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動(dòng)處理隨診接診用藥1月用藥3月隨診內(nèi)容療效副作用陰道出血乳房脹痛消化道癥狀根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥1年及以后每年隨診