兒童哮喘大課(北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué))課件

兒童哮喘概述兒童期最常見的慢性疾病北京市1990－2000年10年間患病率由0.78％上升至2.06％（1.6倍）診斷符合率2/350％病人發(fā)病3年后得到確診GINA2006版（GlobalInitiativeforAsthma）我國(guó)兒童哮喘治療方案(2003版）哮喘是多基因遺傳及多種外環(huán)境變應(yīng)原及外環(huán)境因素共同作用下的復(fù)雜性疾病，并由多種細(xì)胞及炎性介質(zhì)參與。哮喘是什么？病因誘發(fā)因素（trigger）：在患有哮喘的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性發(fā)作的因素（主要為環(huán)境因素）運(yùn)動(dòng)過(guò)度或換氣過(guò)度氣候的改變地理因素精神因素內(nèi)分泌因素社會(huì)和家庭因素某些因素同致病因素兼有雙重作用變應(yīng)原常見氣傳變應(yīng)原室內(nèi)塵螨氣傳真菌花粉蠶絲與動(dòng)物有關(guān)的變應(yīng)原室內(nèi)塵土蟑螂其他病因常見致喘食物變應(yīng)原牛奶雞蛋變應(yīng)原之間的交叉反應(yīng)性病因呼吸道感染：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒支原體細(xì)菌病因二、病理生理

(一)氣道阻塞是導(dǎo)致哮喘生理改變和癥狀的共同途徑。⑴支氣管平滑肌收縮⑵氣道粘膜水腫哮喘發(fā)病機(jī)制（三）氣道重塑：是哮喘氣道由于炎癥的損傷后機(jī)體進(jìn)行修復(fù)的一個(gè)過(guò)程。（四）急性加重

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哮喘患者在接觸誘發(fā)因素(triggers)運(yùn)動(dòng)、香煙等空氣污染物、冷空氣等可以產(chǎn)生短暫的哮喘癥狀惡化。接觸變應(yīng)原或上呼吸道的病毒感染可以導(dǎo)致氣道炎癥加重產(chǎn)生持續(xù)和更嚴(yán)重的哮喘癥狀。哮喘發(fā)病機(jī)制急性發(fā)作期（exacerbation）

發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)：嬰幼兒哮喘急性發(fā)作常以呼吸道感染為誘因，早期常有輕微咳嗽伴呼吸道卡它樣癥狀，隨后逐漸出現(xiàn)喘息典型表現(xiàn)，在臨床易被誤診為支氣管炎或肺炎。年長(zhǎng)兒如接觸過(guò)敏原、或受到冷空氣或其它誘因刺激時(shí)，可先有呼吸道過(guò)敏的癥狀，如打噴嚏、流清涕、鼻癢、眼癢、干咳等，數(shù)小時(shí)或較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)哮喘典型發(fā)作表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)急性發(fā)作典型表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的喘息為兒童哮喘主要的臨床特征，同時(shí)常伴有咳嗽、胸悶、呼吸困難、雙肺哮鳴音等主要臨床典型表現(xiàn)，上述表現(xiàn)常于夜間或清晨加重。臨床表現(xiàn)兒童哮喘特殊類型可僅以慢性或反復(fù)咳嗽或胸悶憋氣為唯一臨床表現(xiàn)，應(yīng)加重視。臨床表現(xiàn)現(xiàn)病史：應(yīng)詳細(xì)詢問哮喘急性發(fā)作的誘因，發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)，急性發(fā)作典型表現(xiàn)，進(jìn)展與演變過(guò)程，發(fā)作的程度，特別應(yīng)注意有無(wú)哮喘危重（持續(xù)）狀態(tài)表現(xiàn)，夜間發(fā)作情況，持續(xù)時(shí)間，伴隨情況，有無(wú)合并呼吸道感染，變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)，如鼻癢、眼癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等，對(duì)兒童哮喘的診斷具有重要價(jià)值。診斷既往史：了解患兒初次喘息發(fā)病的年齡，迄今喘息發(fā)作的次數(shù)、頻率、嚴(yán)重度，運(yùn)動(dòng)受限情況，每次發(fā)病持續(xù)的時(shí)間，發(fā)病有無(wú)季節(jié)特點(diǎn)，尋找可疑的誘因，居室環(huán)境，飲食因素等情況，既往診斷與治療經(jīng)過(guò)，尤其對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)等，以判斷整個(gè)疾病過(guò)程是否符合兒童哮喘的規(guī)律和特點(diǎn)。診斷家族哮喘及過(guò)敏史：應(yīng)注意詢問Ⅰ、Ⅱ級(jí)親屬有無(wú)哮喘病史，過(guò)敏性鼻炎史、變應(yīng)性皮炎史及其它過(guò)敏性疾病家族史，對(duì)了解兒童哮喘的遺傳背景有重要幫助。診斷哮喘的輔助檢查肺功能檢查：是測(cè)定氣道阻力與氣流速度的重要檢查。常用指標(biāo):FEV1(第一秒用力呼氣容積)，PEF（最大呼氣峰流速），F(xiàn)VC（肺活量）。臨床價(jià)值：能輔助疑診哮喘病人得到明確診斷；能幫助評(píng)估病情嚴(yán)重程度;監(jiān)測(cè)療效診斷血清IgE測(cè)：總IgE和特異性IgE(SIg)檢測(cè)，如有升高，也對(duì)判斷機(jī)體過(guò)敏或過(guò)敏變應(yīng)原種類有價(jià)值。胸部X線檢查：了解有無(wú)合并癥，還具有鑒別診斷價(jià)值。診斷肺部CT與纖支鏡檢查：對(duì)于鑒別診斷困難者，如與不典型支氣管異物、氣管支氣管軟化、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核等難鑒別時(shí)，可選擇此特殊檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

痰液和血液嗜酸性粒細(xì)胞檢查：如有增高，對(duì)判斷氣道變應(yīng)性炎癥有輔助價(jià)值。診斷(5)對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘：

①速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸人；②以0.1％腎上腺素0.01ml／kg皮下注射(<0.3ml／次)試驗(yàn)后15-30min內(nèi)，如喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性;>5歲患兒測(cè)PEF或FEV1，藥物試驗(yàn)后上升≥15％者為陽(yáng)性。如肺部未聞及哮鳴FEV1>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。診斷咳嗽變異型哮喘(coughvariantasthma)

(1)持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；

(2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；

(3)有個(gè)人或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原(變應(yīng)原)檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。診斷兒童哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評(píng)估根據(jù)哮喘臨床表現(xiàn)和肺功能，分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢性持續(xù)期(persistent)及臨床緩解期(remission)。診斷診斷哮喘急性發(fā)作期的分度診斷嬰幼兒診斷哮喘中應(yīng)注意以下情況:嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語(yǔ)言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑和情緒波動(dòng)。環(huán)境中過(guò)敏原的暴露、伴有過(guò)敏性鼻炎、胃食管反流也可以引起哮喘。由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染)，而不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無(wú)效，但此時(shí)給子抗哮喘藥物治療是有效的。其有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱診斷如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)lO天以上，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘診斷目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型:①有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹)，其喘息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人;②無(wú)特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。診斷

(4)在對(duì)嬰幼兒時(shí)期喘息的診治過(guò)程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣管畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。診斷小于5歲兒童的喘息1、早期一過(guò)性喘息：這部分病人大多在出生后3歲之內(nèi)消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。主要由于肺功能不成熟。GlobalINitiativeforAsthma2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起?。┎∪擞械湫偷呐c急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)過(guò)敏癥，也無(wú)家族過(guò)敏史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。喘息發(fā)作的原因大多于2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2—5歲時(shí)其它病毒（鼻病毒等）的感染有關(guān)。小于5歲兒童的喘息3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過(guò)敏癥背景（包括家族史），多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。小于5歲兒童的喘息嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/嚴(yán)重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二個(gè)次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細(xì)胞≥5%男性主要因素次要因素嬰幼兒喘息的其他高危因素母吸煙 無(wú)過(guò)敏史吸煙母親嬰兒哮喘 不吸煙母親嬰兒哮喘父母過(guò)敏+母吸煙，嬰兒哮喘↑4倍極低出生體重兒<1,501g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD＝12預(yù)測(cè)嬰幼兒哮喘的臨床指征Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘 1、醫(yī)生診斷患有過(guò)敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎 2、喘息而不是感冒

3、嗜酸粒細(xì)胞增多預(yù)測(cè)哮喘的不嚴(yán)格指標(biāo)： 早期喘息加至少主要指標(biāo)2項(xiàng)中1項(xiàng)或次要指標(biāo)3項(xiàng)中2項(xiàng)。預(yù)測(cè)哮喘的嚴(yán)格指標(biāo)： 早期反復(fù)喘息加至少2項(xiàng)主要指標(biāo)或3項(xiàng)次要指標(biāo)中2項(xiàng)。兒童哮喘的鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎：氣管、支氣管異物：喉軟骨軟化病：氣管支氣管軟化癥：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：胃食道返流：心源性哮喘：診斷治療哮喘急性發(fā)作期的治療：快速解除支氣管痙攣，糾正呼吸衰竭哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療治療治療級(jí)別123452006GINA按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿推薦治療方案治療治療2006GINA控制：維持并確定最低控制治療級(jí)別部分控制：考慮升級(jí)治療以達(dá)到哮喘控制未控制：升級(jí)治療直至達(dá)到哮喘控制基于哮喘臨床控制的哮喘治療模式治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平2006GINA當(dāng)治療達(dá)到哮喘控制狀態(tài)并維持3個(gè)月以上，藥物減量治療治療原則發(fā)作期快速緩解癥狀:抗炎、平喘緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重朔、避免觸發(fā)因素、做好自我管理治療原則基于不同表型制定不同的治療治療目標(biāo)有效控制急性發(fā)作癥狀.并維持最輕的癥狀.甚至無(wú)癥狀防止癥狀