咳嗽、咳痰、咯血(總)課件

咳嗽、咳痰、咯血北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科第一節(jié)咳嗽咳嗽是一種保護(hù)性反射動作，通過咳嗽能達(dá)到：（1）阻止吸入異物，對氣道有保護(hù)作用；（2）有助于分泌物排出體外。刺激性因素：外來異物吸入，刺激性氣體，支氣管感染、氣管支氣管內(nèi)肉芽腫和新生物。*吸煙是重要的外界刺激因素。位于喉、氣管和支氣管的咳嗽神經(jīng)纖維受到刺激后發(fā)生咳嗽。咳嗽主要功能和機(jī)理：咳嗽的分類和原因咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超過3周為慢性咳嗽。急性咳嗽：為短暫的，最為常見的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常見病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和肺癌等。急性咳嗽：最常見原因為病毒或細(xì)菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有嚴(yán)重的威脅生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入異物?？人詫夏耆藖碚f，特別應(yīng)重視，如果患者有血栓栓塞性疾病的危險因素，在出現(xiàn)急性咳嗽時，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能性。常見原因(一)

常見原因(二)慢性咳嗽：持續(xù)咳嗽超過三周以上。病因：鼻后滴涕綜合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支擴(kuò)”。鼻后滴涕綜合征（PND）：病因：過敏、感染、環(huán)境刺激物、血管運(yùn)動性鼻炎及鼻竇炎。哮喘：氣道的慢性炎性過程。除咳嗽外，還有間斷發(fā)作的喘憋和氣短。肺功能：氣流阻塞為可逆性，支氣管激發(fā)試驗為陽性?？人猿Ｓ煞翘禺愋源碳の铮ㄈ缋淇諝?、塵土、氣味、煙等）所引起，夜間咳嗽較重。

常見原因(三)胃食道返流：第三個常見原因。GOR與咳嗽關(guān)系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入氣管所致。主訴燒心，返酸，返胃等；鋇餐造影顯示鋇返流到食道中段；食道pH監(jiān)測數(shù)值超過正常范圍。慢性支氣管炎：定義：慢性咳嗽，咳痰特征的一種疾病。咳嗽、咳痰至少每年3個月，連續(xù)2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。診斷慢性支氣管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支擴(kuò)”，肺結(jié)核及肺癌等。

常見原因(五)支氣管肺癌：首發(fā)癥狀咳嗽，或咳嗽性質(zhì)的改變，伴咯血或痰中帶血，有呼吸困難，喘憋及胸痛，或肺炎等癥狀。吸煙者常有慢性支氣管炎，如患者出現(xiàn)咳嗽性質(zhì)的改變或咯血，應(yīng)警惕。查體：體重下降，衰弱和病側(cè)肺呼吸音降低。胸部影象學(xué)：團(tuán)塊狀陰影?？v隔和肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張，胸腔積液。痰脫落細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實驗室檢查?？人栽\斷步驟咳嗽的性質(zhì)：

干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽：多見于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。問診要點(diǎn)(一)咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加?。郝宰笮墓δ懿蝗?，肺結(jié)核病。問診要點(diǎn)(二)

問診要點(diǎn)(三)咳嗽時音調(diào)：咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶?。汉硌住⒙晭а装Y腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲：百日咳。問診要點(diǎn)(四)咳嗽伴隨癥狀：發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征(PND)；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時咳嗽：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等；伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸；喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸：胃食道返流?？人缘某潭龋狠p咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長期劇烈持久的干咳：而體檢時無哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。問診要點(diǎn)(五)查體耳、鼻和喉，有無鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音??；胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對側(cè)比較），有無附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征，胸相：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸像鼻后滴涕綜合征：副鼻竇相及過敏源檢查肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗；胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或24小時的食道pH監(jiān)測。胸相異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查），必要時作纖支鏡檢查。實驗室檢查急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管胸主動脈瘤壓迫支氣管支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實變。支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。嚴(yán)重的急性肺水腫時出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來自肺梗死部位。第二節(jié)咳痰咯痰(expectoration):借咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。*正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤?？┨翟颍?1)咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性、物理化學(xué)性、過敏性)使粘膜或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、滲出物(含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。(2)呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體和阿米巴原蟲等。(3)肺淤血和肺水腫時，因毛細(xì)血管通透性增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會引起咯痰，肺水腫時咯痰常呈粉紅色泡沫狀?？忍党Ｒ姷牟∫颍貉省⒑?、氣管急慢性炎癥；支氣管炎，慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺膿腫；肺部炎癥及腫瘤，病原微生物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素或過敏等刺激氣道所致；心血管疾病?？忍党Ｒ娫?/p>

痰液性質(zhì)(一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或為混合痰。痰的色澤和氣味：(1)大量白色無粘液痰：“慢支”，支氣管哮喘；(2)咯出支氣管樹樣的粘液栓：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管－肺曲菌病(ABPA)；(3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。(4)膿－血性痰：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等；

痰液性質(zhì)(二)(5)粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水腫；(6)單純血性痰可見于氣管－支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；(7)鐵銹色痰多見于肺炎鏈球菌肺炎；(8)果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲病的特征；(9)痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；咳痰性質(zhì)(三)(10)咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(12)磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎(克雷伯桿菌肺炎)(13)具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌感染,惡臭痰見于肺部厭氧菌感染；(14)支氣管擴(kuò)張和肺膿腫：痰液分層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資。第三節(jié)咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感,血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。*與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血。咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰

臨床特點(diǎn)1．年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上有長期吸煙者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量：<100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)

大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時，可偶有血性痰。3．咯血的顏色和性狀:

*肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；*鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲病；*磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；*左心衰竭肺水腫時咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰*肺梗死時?？┱吵戆导t色血痰。既往史：誘因、心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸、生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。青壯年咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支”，支氣管肺癌。進(jìn)行性消瘦者：活動性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴(kuò)、肺囊腫與肺吸蟲病者雖反復(fù)咯血而全身可。咯血量較大而驟然停止，可見于支氣管擴(kuò)張?？┭獑栐\咯血伴隨癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。

常見疾病的咯血特征(一)

支氣管擴(kuò)張癥：既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。

常見疾病的咯血特征(二)肺結(jié)核咯血：癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性肺炎?？┭獣r發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸相、CT，痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。肺泡出血綜合征：特征：肺泡腔內(nèi)的出血，屬免疫失調(diào)疾病以及血管炎：①肺含鐵血黃素沉積癥②迅速進(jìn)展型腎小球腎炎③風(fēng)濕性?。夯旌辖Y(jié)締組織病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、抗磷脂綜合征④血管炎：過敏性肉芽腫血管炎、白塞氏?。虎莘螌嵸|(zhì)病變：白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等⑥藥物中毒性肺泡出血：D－青霉胺、華法令過量；⑦風(fēng)性病二尖瓣狹窄。常見咯血疾病的特征(三)Learntosee,learntohear,learntofeel,learntosmell,andknowthatbypracticealonecanyoubecomeexpert.Medicineislearnedbythebedsideandnotintheclassroom.Letnotyourconceptionsofthemanifestationsofdiseasecomefrom