腰椎間盤病變的分型及影像學(xué)診斷

呼和浩特市第一醫(yī)院影像科第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。腰椎間盤病變第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。解剖椎體

呈短圓柱形，前面略凸，后面稍凹（軸位）；上、下面平坦，其周緣光滑，中央部較粗糙，有椎間盤附著。椎體是負(fù)重結(jié)構(gòu)，自上而下逐漸增大，至第一骶椎后又逐漸縮小。椎體主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，表面的骨密質(zhì)較薄。椎體的骨松質(zhì)主要由紅骨髓充填，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，故MR信號(hào)強(qiáng)度隨年齡有相應(yīng)的變化。第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。椎間盤(1)結(jié)構(gòu)：

是連接相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤，共23個(gè)（寰樞關(guān)節(jié)除外）。由髓核、纖維環(huán)、透明軟骨終板和sharpey纖維組成。

髓核為柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)，位于椎間盤中心的稍后方，主要由軟骨基質(zhì)和膠原纖維構(gòu)成。纖維環(huán)是一系列呈同心圓排列的纖維板層結(jié)構(gòu)，圍繞髓核形成并不十分完整的環(huán)；纖維環(huán)的前份厚，后份較薄，故髓核易向后或后外突出而壓迫椎管內(nèi)的脊髓或椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)根。透明軟骨終板是椎體的上、下軟骨面，形成髓核的上、下界，與相鄰椎體分隔。Sharpey纖維圍繞于椎間盤的最外層，主要由膠原纖維構(gòu)成。

第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。(2)特點(diǎn)：

腰椎間盤最厚，椎間盤與相鄰椎體高度約為1:2，在矢狀層面上腰椎間盤向上、下膨出，其前、后端較大，稍內(nèi)有一縮窄，整體上猶如橫置的花瓶。腰椎間盤厚度自上而下有漸增的趨勢(shì)（L5\S1除外），且其前緣均高于后緣；后緣正常時(shí)平直或輕度后凸，與硬膜囊之間有豐富的硬膜外脂肪。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。韌帶

包括前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和橫突間韌帶。

黃韌帶位于相鄰椎弓板之間，厚約：2-4mm，由黃色彈力纖維構(gòu)成，幾乎充滿整個(gè)椎弓間隙；呈階段性分布，猶如疊瓦相互掩蓋。黃韌帶向前外側(cè)延伸至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，可加固關(guān)節(jié)囊；其外側(cè)構(gòu)成椎間孔的后壁。在橫斷面上黃韌帶呈“V”型，位于椎弓板的內(nèi)側(cè)。隨年齡的增長(zhǎng)，黃韌帶可出現(xiàn)增生、肥厚，常導(dǎo)致腰段椎管狹窄，壓迫馬尾而引起腰腿痛。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。關(guān)節(jié)

椎骨間的關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)（頸椎）、腰骶關(guān)節(jié)、骶尾關(guān)節(jié)和尾骨間關(guān)節(jié)等。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：由相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面構(gòu)成，各關(guān)節(jié)囊松緊不一，頸部松弛易脫位，腰部緊而厚。關(guān)節(jié)被前方的黃韌帶和后方的棘間韌帶所加固，可參與構(gòu)成椎間孔的后壁；其前方與脊神經(jīng)根相鄰。上位腰椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位，而下位呈冠狀位，特別是第5腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的傾斜角度變化較大，兩側(cè)常不對(duì)稱。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上附有一層軟骨，隨年齡增長(zhǎng)逐漸變薄，關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)也出現(xiàn)不規(guī)則增厚、硬化。

第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。椎管

由椎骨的椎孔和骶骨的骶管連接而成。上接枕骨大孔與顱腔相通，向下達(dá)骶管裂孔，內(nèi)有脊髓及其被膜、脊神經(jīng)根、血管和少量結(jié)締組織等。(1)、椎管壁：椎管是一骨纖維通道，其前壁為椎體后緣、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩側(cè)壁是椎弓根和椎間孔。構(gòu)成追管壁的任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，如椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出和黃韌帶肥厚等因素，均可使椎管腔變形或狹窄，壓迫其內(nèi)容而產(chǎn)生一系列癥狀。(2)、椎管的形態(tài)：第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。

在橫斷面上，各段椎管的形態(tài)和大小不完全相同。腰段椎管形態(tài)各異，第1、2腰椎管的橫斷面多呈圓形或卵圓形，其橫徑大于或等于前后徑；第3、4腰椎管的橫斷面多呈三角形，其橫徑大于前后徑；第5腰椎管呈三葉形。CT測(cè)量前后徑正常值為：15-25mm。第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。(2)、側(cè)隱窩：位于椎管的外側(cè)部，是椎管最狹窄的部分，L5\S1處最明顯。側(cè)隱窩的前壁是椎體的后外側(cè)部，后壁為上關(guān)節(jié)突和黃韌帶，外側(cè)壁是椎弓根內(nèi)面，向下外延續(xù)于椎間孔，內(nèi)有腰神經(jīng)根通過(guò)，也是神經(jīng)根至相應(yīng)椎間孔的通道。

椎體后緣至上關(guān)節(jié)突前緣的距離為側(cè)隱窩的前后徑，正常值為3-5mm，小于2mm為狹窄。第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7正常椎間盤CT、MR表現(xiàn)

第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7正常L2/3椎間盤—后緣向前深凹第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7正常L3/4椎間盤—后緣向前淺凹第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7正常L4/5椎間盤—后緣平直第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7正常L5/S1椎間盤—后緣向后淺凸第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。脊柱病變1、脊椎退行性變2、椎間盤突出3、椎管狹窄第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。脊椎退行性變：包括椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶和椎體等的退行性變，以下位頸椎及下位腰椎最易受累。

1、椎間盤退行性變包括：

纖維環(huán)退變：多發(fā)生于20歲之后，出現(xiàn)網(wǎng)狀、玻璃樣變及裂隙改變，并向周圍膨出，退變處可有鈣鹽沉著；

髓核退變：晚于纖維環(huán)退變，主要表現(xiàn)為脫水、碎裂、有時(shí)可出現(xiàn)氣體（真空現(xiàn)象）和鈣化。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。2、椎間關(guān)節(jié)退行性變：多為椎間盤退行性變以后導(dǎo)致的椎間關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)和失穩(wěn)所致。早期表現(xiàn)為損傷性滑膜炎，隨之出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化、囊變，邊緣部骨贅形成，關(guān)節(jié)囊松弛、鈣化，關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)積氣。3、韌帶內(nèi)退行性變：脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增加，出現(xiàn)纖維增生、硬化、鈣化、骨化，多見(jiàn)于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。4、椎體骨骼改變：椎間盤變性可引起相鄰椎體發(fā)生骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)增生肥大等。5、繼發(fā)性改變：上述諸結(jié)構(gòu)的退行性變可引起椎管、椎間孔及側(cè)隱窩的繼發(fā)性狹窄，甚至脊椎滑脫等。第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7纖維環(huán)膨出示意圖第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7纖維環(huán)膨出第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7椎間盤見(jiàn)氣體密度影，形成真空征第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7椎間關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)增生、硬化、囊變，邊緣部骨贅形成，關(guān)節(jié)囊松弛、鈣化，關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)積氣。

第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7終板炎第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。椎間盤突出癥定義：

外科學(xué)定義：因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，約占90%。

第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤突出癥的病因一般認(rèn)為腰椎間盤突出是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為其發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較重的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日?；顒?dòng)使椎間盤的壓力增加時(shí)，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神經(jīng)功能損害的癥狀與體征。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。影像診斷學(xué)分型（醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)2014年第三版）：1、后正中型：位于硬膜囊的前方正中，使硬脊膜囊、脊髓或馬尾神經(jīng)腹側(cè)受壓變形、移位；2、后外側(cè)型：偏于一側(cè)，處壓迫影脊膜囊、脊髓或馬尾神經(jīng)外，還經(jīng)常使一側(cè)神經(jīng)根受壓、移位，側(cè)隱窩變窄；3、外側(cè)型：可突至側(cè)隱窩、椎間孔內(nèi)，也可在椎間孔外，主要壓迫神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)及外方的脊神經(jīng)。局部脂肪壓迫吸收，使得神經(jīng)根與突出的椎間盤之間缺乏對(duì)比多不能分辨，稱為神經(jīng)根淹沒(méi)，為神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)；第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。4、韌帶下型：突出的椎間盤通常局限于椎間盤水平，輪廓完整，常呈弧形；5、游離型：椎間盤突出可穿破后縱韌帶，髓核與椎間盤本體分離。CT變現(xiàn)為不規(guī)則形椎間盤突出物，大小不一，與椎間盤外緣可形成銳角，髓核可游離于硬膜外間隙內(nèi)，密度較相鄰神經(jīng)根鞘或硬膜囊為高，少可以發(fā)生鈣化。6、硬膜囊內(nèi)型：CTM顯示為硬膜囊內(nèi)腫物，邊緣呈不規(guī)則分葉，本型及少見(jiàn)。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。CT表現(xiàn)：1、直接征象：a：椎間盤向周圍呈局限性膨隆，致椎間盤外緣曲線的連續(xù)性中斷，膨隆處密度與相應(yīng)椎間盤密度一致，形態(tài)不一，邊緣規(guī)則或不規(guī)則；b：突出的間盤可有大小、形態(tài)不一的鈣化，多與椎間盤相連，上下層面無(wú)連續(xù)性；c：髓核游離碎片多位于硬膜外，密度高于硬膜囊。2、間接征象：a：硬膜囊外脂肪間隙變窄、移位或消失；b：硬膜囊前緣或側(cè)方及神經(jīng)根受壓移位。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7椎間盤突出/凸出示意圖第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤后正中型突出第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤后外側(cè)型突出第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤后外側(cè)型突出第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤中央旁型突出第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤外側(cè)型突出第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤后外側(cè)型突出第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤后外側(cè)型突出第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7腰椎間盤韌帶下型突出第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7韌帶下型或髓核游離第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。Schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)相鄰上下椎體軟骨終板的薄弱區(qū)突入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，形成壓跡，稱之為Schmorl結(jié)節(jié)。第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7許莫氏（Schmorl）結(jié)節(jié)第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7許莫氏（Schmorl）結(jié)節(jié)第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7許莫氏（Schmorl）結(jié)節(jié)第五十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7關(guān)于椎間盤突出的分類關(guān)于腰椎間盤突出癥的病理學(xué)分型歷來(lái)都存在較多爭(zhēng)議。比較常用的有MacNab分類、Spengler分類、美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofOrthopaedirSurgeons，AAOS)&國(guó)際腰椎研究會(huì)(IntemationalSocietyfortheStudyofLumbarSpine，ISSLS)分類等。MacNab分類分為突出(protrusion)和疝出(herniation)，前者包括局限和廣泛型，后者包括脫出、破裂脫垂和游離型。Spengler分類分為突出(pro-truded)、脫出(extruded)和游離(sequestered)。AAOS&ISSLS分類分為退變(degeneration)、膨出(bulge)、突出(pro-trusion)和脫出(extrusion)，后者又分為韌帶下型(subliga-rnentous)、經(jīng)韌帶型(transligamentous)和游離型(sequestru-tion)。這種分類將疝出作為統(tǒng)稱，與MacNab分類的疝出相矛盾，國(guó)內(nèi)周秉文等則將腰椎間盤突出癥分為突起型、破裂型和游離型（表1）。因此，目前臨床上對(duì)腰椎間盤突出癥的分型為混亂。第五十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7第五十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。2022/12/7

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥在大體病理、免疫學(xué)等方面存在較大差異，病變周圍組織也有不同的病理改變，存在不同的發(fā)病機(jī)制，其治療措施包括手術(shù)方法因不同的病理變化而有所差異?；谝陨险J(rèn)識(shí)，我們?cè)谝酝诸惙椒ǖ幕A(chǔ)上提出一種新的腰椎間盤突出癥病理學(xué)分型，分為損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎問(wèn)盤突出和椎間盤囊腫四型，并建議根據(jù)不同的病理類型進(jìn)行臨床評(píng)估，包括手術(shù)方法的選擇。《中華骨科雜志》2014年9月第34卷第9期作者：馬信龍第五十九頁(yè)，共六十一