器質(zhì)性精神障礙(非癡呆)

器質(zhì)性精神障礙（非癡呆）臨床路徑（2017年版）一、器質(zhì)性精神障礙（非癡呆）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為器質(zhì)性遺忘綜合癥，非酒精或其它精神活性物質(zhì)所致的（ICD-10F04（ICD-10：F05、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它精神障礙（ICD-10：F0（ICD-10：F07（ICD-10：F0。（二）診斷依據(jù)。10（版社。存在腦疾病、腦損害或軀體疾病證據(jù)。格障礙等。精神癥狀發(fā)生與腦疾病、腦損害或軀體疾病有關(guān)。（三）治療方案的選擇。軀體疾病治療。精神癥狀治療。非藥物干預(yù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤35天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合器質(zhì)性遺忘綜合癥，非酒精或其它精神活性物質(zhì)所致的（ICD-10F04（ICD-10：F05、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它精神障礙（ICD-10F06（ICD-10：F0的器質(zhì)性或癥狀性精神障礙（ICD-10：F09）疾病編碼。期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、凝血B12、同型半胱氨酸；CT精神科評(píng)估量表：攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、不良反應(yīng)量表（TESS、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE、相關(guān)精神癥狀評(píng)估（2量表等。病的檢查（因腦器質(zhì)性和軀體疾病不同而異。（七）選擇用藥。選擇原則：根據(jù)器質(zhì)性和軀體疾病診斷、患者臨床特征、患化原則，選擇最適合患者的原發(fā)病治療藥物。根據(jù)精神行為癥狀特點(diǎn)、患者的軀體狀況、患者病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑等。給予充分的非藥物干預(yù)。藥物種類：因原發(fā)疾病類型和精神癥狀特征不同而異。藥物劑量調(diào)節(jié)：兼顧藥物耐受情況，確定最佳有效劑量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)疾病的規(guī)范治療。險(xiǎn)性行為或行為威脅。3（九）變異及原因分析。院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。合并或出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病需要轉(zhuǎn)院治療。4二、器質(zhì)性精神障礙（非癡呆）臨床路徑表單第一診斷為（ICD-1F0譫妄，非酒和其它精神活性物質(zhì)所致ICD-1F0、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致ICD-1F0F0、未特定的器質(zhì)性或癥狀性精神障礙ICD-1：F0?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間 住院第1天□病史采集，體格檢查，精神檢查主 □開(kāi)立醫(yī)囑要 □化驗(yàn)檢查、物理檢查診 □臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估療 □腦損害及軀體功能評(píng)工 估作 □初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情、知情同意長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□飲食□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)表表精神狀態(tài)評(píng)估量表□腦損害及軀體疾病相重 關(guān)檢查點(diǎn) □TESS量表醫(yī) 臨時(shí)醫(yī)囑：囑 □血常規(guī)、尿常規(guī)、便規(guī)便潛血□生化全項(xiàng)、電解質(zhì)、甲功感染性疾病篩查腫瘤標(biāo)志物（必要時(shí)副腫瘤抗體（必要時(shí)免疫全套（必要時(shí)）頭顱核磁或CT檢驗(yàn)檢查

2□上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷□確定治療方案□藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□腦損害及軀體功能評(píng)估（必要時(shí)）□完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)表表□精神狀態(tài)評(píng)估量表腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查（必要時(shí)TESS臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)完善相關(guān)檢查□對(duì)癥處理藥物副作用

3□上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷□確定治療方案□藥物副反應(yīng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□腦損害及軀體功能評(píng)估（必要時(shí)）□完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)表表□精神狀態(tài)評(píng)估量表腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查（必要時(shí)TESS臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)完善相關(guān)檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)

住院第1周□臨床評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□確認(rèn)檢查結(jié)果完整并錄□腦損害及軀體功能評(píng)估□完成病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：□藥物治療□心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表(NOSIE)表表□精神狀態(tài)評(píng)估量表腦損害及軀體疾病相關(guān)檢查（必要時(shí)TESS臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)完善相關(guān)檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)5□采集護(hù)理病史□護(hù)理計(jì)劃制訂□入院宣傳教育護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況情況主要 □觀察治療效果和藥物護(hù)理 不良反應(yīng)工作 □修改護(hù)理計(jì)劃□特級(jí)護(hù)理□安全檢查□床邊查房、床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理 □初始訪談治療 □收集患者資料康復(fù)治療病情 □無(wú)□有，變異 原因：記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況療情況物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級(jí)護(hù)理□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□參加醫(yī)師查房□心理治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)□無(wú)□有，原因：

□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況療情況物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級(jí)護(hù)理□安全檢查□床邊查房□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□保證入量□清潔衛(wèi)生□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理□參加三級(jí)醫(yī)師查房□診斷評(píng)估心理治療工娛或特殊工娛行為矯正療□無(wú)□有，原因：

□護(hù)理量表□評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情況療情況物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理□安全檢查□床旁交接班□執(zhí)行治療方案□工娛治療□行為矯正□睡眠護(hù)理□心理護(hù)理健康教育□階段性評(píng)估□心理治療□軀體康復(fù)治療工娛或特殊工娛行為矯正療□無(wú)□有，原因：6時(shí)間 住院第2周□臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估主要 □藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)診療□完成病程記錄工作

住院第3周□臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄

住院第4周□臨床評(píng)估□腦損傷及軀體功能評(píng)估藥物副反應(yīng)評(píng)估□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□完成病程記錄

住院第5周□完善化驗(yàn)、心電檢查□臨床評(píng)估估□藥物副反應(yīng)評(píng)估□出院風(fēng)險(xiǎn)、生活功能評(píng)估藥物治療方案完成病程記錄出院告知書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理 □護(hù)理□飲食 □飲食□藥物治療 □藥物治療□心理、康復(fù)治療 □心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表 □護(hù)士觀察量表(NOSIE) (NOSIE)重 □自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 □自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)表 表點(diǎn) □攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 □攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)醫(yī) 表 表

長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理 □護(hù)理□飲食 □飲食□藥物治療 □藥物治療□心理、康復(fù)治療 □心理、康復(fù)治療□護(hù)士觀察量表 □護(hù)士觀察量表(NOSIE) (NOSIE)□自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 □自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表 □攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估□攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 □精神狀態(tài)評(píng)估量表表 □腦損害及軀體疾病囑 □精神狀態(tài)評(píng)估量表 □精神狀態(tài)評(píng)估量表 □精神狀態(tài)評(píng)估量表

關(guān)檢查（必要時(shí)）□腦損害及軀體疾病 □腦損害及軀體疾病 □腦損害及軀體疾病 □TESS量表相關(guān)檢查（必要時(shí)） 相關(guān)檢查（必要時(shí)□TESS量表 □TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn) □復(fù)查異?；?yàn)

相關(guān)檢查（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□TESS量表 □依據(jù)病情需要下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： □出院復(fù)查異常化驗(yàn)依據(jù)病情需要下達(dá) □依據(jù)病情需要下達(dá) □依據(jù)病情需要下達(dá)□護(hù)理量表 □護(hù)理量表□評(píng)估病情變化 □評(píng)估病情變

□護(hù)理量表 □護(hù)理量表□評(píng)估病情變化 □評(píng)估病情變化□觀察睡眠和進(jìn)食情 □觀察睡眠和進(jìn)食情 □觀察睡眠和進(jìn)食情 □觀察睡眠和進(jìn)食情況況 □觀察患者安全和治療況 況 □觀察患者安全和治 情況觀察患者安全和治 □觀察患者安全和治 療情況 □觀察治療效果和藥物療情況 療情況 □觀察治療效果和藥 不良反應(yīng)觀察治療效果和藥 □觀察治療效果和藥 物不良反應(yīng) □修改護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理工作

物不良反應(yīng) 物不良反應(yīng)□修改護(hù)理計(jì)劃 □修改護(hù)理計(jì)劃□一級(jí)護(hù)理 □一級(jí)護(hù)理□安全檢查 □安全檢查□床旁交接班 □床旁交接班□執(zhí)行治療方案 □執(zhí)行治療方案□工娛治療 □工娛治療□行為矯正 □行為矯正□睡眠護(hù)理 □睡眠護(hù)理□心理護(hù)理 □心理護(hù)理健康教育 □健康教育

修改護(hù)理計(jì)劃 □二級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理 □安全檢查□安全檢查 □床旁交接班□床旁交接班 □執(zhí)行治療方案□執(zhí)行治療方案 □工娛治療□工娛治療 □行為矯正□行為矯正 □睡眠護(hù)理□睡眠護(hù)理 □心理護(hù)理□心理護(hù)理 □健康教育□健康教育 □指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病藥物作用和不良反自我處置技能訓(xùn)練7心理治療康復(fù)治

□階段性評(píng)估□各種心理治療□軀體康復(fù)治療□工娛或特殊工娛□行為矯正

□階段性評(píng)估□各種心理治療□軀體康復(fù)治療□工娛或特殊